第2章 我国丙型肝炎流行现状及防治目标 (2)
④性乱者：同HIV、HBV一样，HCV可以通过性行为途径传播。肖志明等对太原市676名女性性工作者HCV感染情况调查，结果这些女性性工作者抗HCV阳性率为4.14%。如果合并有性病，由于生殖器黏膜破损，更容易发生HCV感染。有调查显示，性病患者中合并丙型肝炎的发生率高达10%~30%，性伴侣越多，HCV感染率越高。
⑤接受血液透析者：输血史和输血次数是血透析患者感染HCV的主要影响因素。血透析时间越长，感染HCV的概率越大；输血次数越多，受血量越大，HCV感染率也越高，受血次数达25次者，HCV感染率为100%。
值得注意的是，近年兴起一种“洗血降脂”的减肥方法，使用该方法时如果仪器消毒不严格，则接受洗血者要承担极大的感染HCV和HIV的风险。
2.地区分布特点据1992—1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查结果，我国各地抗HCV阳性率有一定差异，以长江为界，北方（3.6%）高于南方（2.9%），西南、华东、华北、西北、中南和东北分别为2.5%、2.7%、3.2%、3.3%、3.8%和4.6%。HCV 1b和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主；某些地区有1a、2b和3b型报道；6型主要见于我国香港和澳门地区。
3.时间分布特点我国丙型肝炎感染高发时间在20世纪80年代末和90年代初，在1992年以前，我国对献血者并不进行丙肝病毒的检查，所以此前HCV感染途径主要是经血液传播，输血和血浆制品者以及有偿献血者感染率很高，职业献血员感染率达到33.83%，与其他发展中国家相似。自1992年我国强制对献血员筛查丙型肝炎抗体，加强了血液及血制品的筛查和管理，经该途径感染HCV状况有所改善，从而使新发感染数量有所下降。
自1998年我国开始实施无偿献血后，输血后丙肝的发病率大幅度下降，其原因主要是由于无偿义务献血者绝大多数是健康正常人，抗HCV阳性率很低。有调查显示有些地方义务献血员抗HCV阳性率仅为0.49%。
近年我国丙型肝炎发患者数呈上升态势，卫生部全国法定报告传染病疫情统计显示，我国丙型肝炎年发患者数由2003年的21145例上升到2008年的11800人。考虑原因为：①从丙型肝炎病程分析，HCV感染10年、20年时的肝硬化发生率分别为9.23%和17.81%。1992—1995年统计全国HCV感染者为4 000万人，大多数为20世纪80—90年代感染的患者，这些人目前因进入慢性肝炎进展期和肝纤维化发展至肝硬化时期而到医院就诊。②随着有更高敏感度的第四代检测抗HCV酶免疫试剂盒普遍使用，普通人群检出率也在提高。慢性进展期丙型肝炎患者数量不断增加，给我国社会经济发展和医疗服务带来巨大的压力。
4.人群知晓率低公众对丙型肝炎的知晓率很低，对丙型肝炎的传播途径以及相应的预防措施、可治愈性更是认识不足。即便是临床医护人员，对丙型肝炎的一些基本知识也了解不够。国内外调查数据表明，公众对丙型肝炎的认知程度之低让人担忧。由欧洲多所著名高等学府及研究机构联合完成的《欧洲丙肝项目》调查结果显示，某些欧洲国家对丙肝的认知非常缺乏，德国90%、波兰98%的丙型肝炎患者并不知道自己已经感染HCV。2007年由中国肝炎防治基金会发起的《丙型肝炎认知调查》结果显示，仅1%接受调查者对丙型肝炎的传播途径、预防措施等有正确的认识，5%接受过丙型肝炎抗体检测，高达80%被调查者选择“接种疫苗”能够预防丙型肝炎。在这样低的认知度的配合下，每天将有大量无辜者在无意中被感染HCV。
四、 丙型肝炎的防治目标
丙型肝炎从被认识到现在仅仅20年，在这20年里，全世界的医学工作者从未减慢对丙型肝炎研究的步伐，有关丙型肝炎基础、临床和流行病学研究的更新速度之快从全球性丙型肝炎共识的发布节奏可知一二：1997年美国NIH丙型肝炎共识发布；1999年英国丙型肝炎防治指南发布；2000年亚太丙型肝炎共识发布；2001年美国NIH丙型肝炎共识（新版）发布；2002年法国丙型肝炎防治指南发布；2004年中国中华医学会丙型肝炎防治指南发布；2004年美国肝病学会丙型肝炎的诊断和治疗发布；2006年美国胃肠病学会丙型肝炎意见发布。
但是，由于HCV病毒本身的特殊性、大部分感染者临床症状隐匿以及公众对该病的认识不足，使得对该病的预防和治疗仍然困难重重，效果不尽如人意。提高公众对丙型肝炎的认知度和警惕性，不断开发出更敏感的诊断HCV感染的方法，筛选出作为潜在传染源的隐性感染者；提高高危人群的防范意识，减少高危行为，减少新的HCV感染；在目前聚乙二醇干扰素加利巴韦林治疗联合治疗方案的基础上，研发更有效的抑制病毒复制的药物，最大限度地抑制或清除体内的丙肝病毒以获得持久性病毒学应答，从而稳定或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或肝癌，同时改善患者的生活质量。这些应当是当前情况下丙型肝炎防治的目标。
1.提高公众对丙型肝炎的认识，尽可能筛选出作为隐性传染源的隐性感染者由于人们对于丙型肝炎的知晓率普遍很低，使得人群中无症状的HCV感染者成为丙型肝炎的“无形杀手”。全球相关部门都在呼吁丙型肝炎筛查的重要性，2006年第三届世界肝炎认知日的主题即为“快去检测”，主要是针对丙型肝炎知晓率低而提出的。2006年中华医学会肝病学分会、感染病学分会和中国肝炎防治基金会成功开展了“中国丙型肝炎指南万里行”继续教育项目，提高了中国医务工作者对丙肝规范诊治的认知程度。另外，成熟抗HCV-ELI试剂盒已经进入第四代，敏感性在不断提高，检测成本也大大下降，我国抗HCV检测已经普及基层医院甚至卫生院，这使得部分门诊或住院感染者能得到筛查。抗HCV检测已成为参军、部分学校和团体体检的必查项目，这对筛查部分普通人群HCV感染具有积极作用，抗HCV筛查应尽快扩大到社会整个人群。
2.切断与高危行为相关的高危传播途径对于职业献血者、静脉药瘾者、HIV阳性者、性乱者等高危人群，应采取重点医学知识教育和培训，正确引导，行政干预直至法律制裁等措施，控制HCV在这些人群之间的传播和向公众传播。
我国1993年开始在血站开展抗HCV酶联免疫试验筛查献血员，并于1998年1月1日开始实施《中华人民共和国献血法》，规范无偿献血。无偿献血员要接受包括HCV在内的多种病原检测，从总体上减少了经输血和血液制品感染HCV事件的发生。然而，少数地区因职业献血、非法采血导致的HCV传播事件时有见于媒体报道，对这种血源传播HCV的巨大威胁不可掉以轻心。
“清洁针具交换”就是让静脉吸毒者在注射毒品以后，拿着用过的不洁针具到指定的地点免费换取没有用过的干净无菌针具以备下次吸毒时使用，确保静脉吸毒者使用一次性针具，以防止HIV在静脉吸毒者之间交叉感染。但这同时又助长放任了吸毒行为，是一种不得已而为之的方式，但从社会效果来看，“清洁针具交换”对降低艾滋病感染率确实起到了显著效果，是国际上公认的一种预防艾滋病通过静脉吸毒传播的有效干预措施。中国从1999年开始实施“清洁针具交换”项目，在实施措施的地区有效地降低了静脉吸毒人群HIV感染率，同时也减少了HCV的感染。相关部门和社会团体应该继续加大对这一项目的资金和人力资源支持，使这一措施持久地实施下去。
另一个不得已而为之的措施就是给性工作者和在相关场合发放安全套。从2001年初开始，在WHO的资助下，在我国部分地区的娱乐场所实行“100%安全套使用项目”。该措施在道德与法律的边缘和公众的争议中逐渐走向全国，预防HIV、HCV感染和性病的效果明显。现在逐渐被旅游、娱乐行业采用，也逐渐被社会认可，安全套走进了高校校园甚至中学生的书包。2008年北京奥运会期间，北京奥委会启动了以“安全行为、防治艾滋病”的知识宣传，在运动员村免费摆放了10万只安全套，此行动表明中国“安全套措施”已经与世界接轨。在目前的道德水准和社会背景下，在很长时期内仍然要靠安全套来阻挡HCV、HIV、HBV及其他各种病原体。
3.提高联合治疗持续应答率（SVR），减缓慢性患者肝病进程人群对HCV普遍易感。HCV是RNA病毒，像HIV一样，其关键基因容易发生突变，HCV体外培养仍未成功，动物及细胞模型有限，使得抗HCV疫苗的成功开发遥遥无期，丙型肝炎尚不能像乙型肝炎那样通过接种疫苗达到有效控制传播，目前只能寄希望于对传染源的有效管理和对传播途径的有效切断。
机体感染HCV 20年后，肝硬化的年发生率为10%~15%，一旦发展为肝硬化，每年肝癌的发生率为1%~7%。对于已经进入肝硬化期的患者而言，疾病的进展几乎无法阻止，目前的治疗措施只能是延缓疾病进展的速度。
从20年前发现丙型肝炎开始，人们即开始进行以抗病毒为核心的治疗措施，期间经历了以干扰素和利巴韦林为主的单药治疗时代和后来两者联合使用的联合治疗时代，目前仍然使用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林方案，该方案也是疗效最好的方案，被写进了欧洲、美国和中国的丙型肝炎治疗指南。目前治疗策略的变化集中在调整聚乙二醇干扰素的剂量和抗病毒疗程上，最佳的疗效评价指标是SVR即持续病毒学应答。抗病毒治疗追求的目标始终是使患者获得更高和时间更长的SVR率。目前联合治疗的SVR可以达到70%~80%。正在开发的抗病毒药包括借鉴了抗HIV作用机制新核苷类似物、蛋白酶抑制药以及新的免疫调节剂。其他针对慢性终末期肝病治疗旨在延缓终末期肝病的进程。
总之，HCV感染后的慢性化概率很高，目前抗病毒治疗效果并不能达到像HAART治疗艾滋病那样在数十年将HIV-RNA控制在阴性（定量检测小于最低检测限）水平，对于终末期肝病的治疗也仅限于减缓疾病的恶化速度。所以对于已经感染者来说，防治疗过程相当艰难。防治丙型肝炎的最重要的在于：防患于未然。
（张云辉）
