第11章辅助生殖技术
据统计，在育龄夫妇中有10%～15%为不孕症，其中3%～5%为一般方法难以治疗的患者。作为人类生命科学重要组成部分的人类生殖医学，以1978年人类第1例试管婴儿诞生为标志，近年来发展迅速，并以此为代表应运而生一系列通过人工方法协助受孕的技术，统称为辅助生殖技术（ART），简称助孕术。ART包括人工授精（AI），体外受精及胚胎移植（IVFET），俗称试管婴儿，配子输卵管内移植（GIFT），合子输卵管内移植（ZIFT），输卵管内胚胎移植（TET），显微授精，胚胎冷冻，****及代孕母亲等。
第一节 人工授精
人工授精（AI）即通过非****方式将****注入女性生殖道内。人工授精可以使用丈夫的精子（AIH），也可以使用供精者精子（AID or DI）。人工授精可以使用新鲜****，也可应用冷冻****，目前，对AID一般均主张应使用冷冻****更为安全。经过处理的精子可直接注入到女性的子宫腔内，称之为宫腔内授精（IUI）。
IUI为最常用的人工授精方法，既可应用丈夫****，也可采用供者****进行。IUI可在自然周期或诱发排卵周期进行，目前，多主张将药物控制超排卵（COH）与IUI联合应用，以最大限度提高妊娠率。
一、适应人群
1.患者年龄45岁，不孕时间2年，子宫输卵管造影或腹腔镜证实输卵管通畅，无排卵周期，经单纯诱发排卵治疗几个周期仍未孕者。
2.不能完成正常****因解剖异常：如严重尿道下裂，逆行****；严重****及宫颈狭窄等；精神因素：如阳痿、早泄、不****、****痉挛等。
3.男性精子质量过差因精子密度过低（20×106/ml），活力＜50%，正常形态精子＜50%，****液化不良或不液化等原因，可通过优化浓缩精子，增强精子活动力以提高妊娠率。
4.宫颈因素性不孕症因宫颈黏液缺乏或黏稠，宫颈黏液与精子不合，从而限制精子活动，不利于精子生存及穿透宫颈等。另外，若宫颈存在感染情况，如衣原体感染，虽然黏液量仍多，但其质地黏稠，细胞成分过多，也不适合精子存活及穿透。
5.不明原因不孕症患者夫妇双方经目前所有检查方法仍不能确立其病因者：如各种方法证实有排卵，****后试验阳性，2次****检查正常，内分泌激素测定无异常，腹腔镜检查无阳性发现等。
6.免疫性不孕症男性****和（或）女性宫颈黏液中存在着抗精子抗体，其与精子抗原结合，可限制精子活动，影响精子获能及顶体反应，抑制精子接近及穿透卵膜引起不孕。
二、并发症及不良反应
1.卵巢过度刺激综合征（OHSS）为控制超排卵常见的医源性并发症，其发病机制目前尚不清楚，可能与病人体质及内分泌状态、HMG及HCG的用量有关。其主要表现为双侧卵巢囊性增大，血液浓缩，胸腔积液、腹水以及凝血机制和肾功能的损害。轻度及中度卵巢过度刺激综合征多不需住院治疗，但应严密随访，重度卵巢过度刺激综合征的发病率为0.4％～5%，可引起较严重的后果，必须住院给予积极治疗。
2.感染单纯因IUI而引起的盆腔感染很少见，其发生率与子宫内膜活检或子宫输卵管造影术后相似，大约每500次IUI可能发生一次感染。IUI术后发生感染多与患者生殖道内潜在感染但术前未发现，因此，不必常规给予抗生素，对高危患者或既往有盆腔炎、****炎者可给予适量抗生素预防感染。
3.子宫痉挛少数患者术后出现下腹痛，呈阵发性，可能与引起子宫痉挛有关，尤其多见于将未经处理的****直接注入宫腔者，一般不需特殊处理。因此，目前多主张必须对****进行处理方能注入宫腔，以防止STD尤其是AIDS的传播及子宫痉挛。
4.多胎妊娠及流产文献报道，COH、IUI发生多胎妊娠者为3%～27%，与其他ART大致相等。其发生原因主要是由于较多卵泡同时成熟而排卵的结果，当然，也与患者年龄以及一些其他不太清楚的因素有关。多胎妊娠中以双胎最多见，占90%～95%，若确诊为三胎或更多，则应进行选择性减胎术。IUI术后妊娠者发生自然流产稍高，达11%～25%，可能与精子异常，黄体功能不全，染色体缺陷及多胎妊娠有关。
三、其他人工授精方法
人工授精除了IUI，还有如下几种方法。
1.****内人工授精（IVI）主要适应于不能正常****或****者。方法为：直接将未经处理的整份****标本注入****穹窿部，不必暴露宫颈，较简便。
2.宫颈管内人工授精（ICI）本法是将经过处理或未经处理的****0.3～0.5ml，缓慢注入到宫颈管内，其余****则放在****穹窿部。
3.直接腹腔内人工授精（DIPI）将处理过的****0.5～1.0ml，用长针经****后穹窿穿刺注入到子宫直肠窝内。
4.经腹腔精子及卵细胞移植（POST）将处理过的精子和采卵所获得的成熟卵细胞直接放入腹腔内。
5.直接卵泡内人工授精（DIFI）在****B超介导下，经后穹窿将处理过的****直接注入到成熟卵泡内。
6.输卵管内人工授精（IFI）通过腹腔镜或经宫腔将处理过的****注入到输卵管内。
四、人工授精的妊娠率
人工授精的妊娠率受很多因素的影响，由于各生殖中心所选择的病人情况不一样，如：年龄，不孕年限，诊断标准及不孕原因等；所采用的COH方案各异；监测手段及其准确性的不同；****处理方法及授精时机掌握的相左；手术者操作的熟练程度的高低以及统计方法的差异等，其报道的妊娠率相差很大。一般地，年龄较轻，不孕年限较短者，妊娠率较高，对****质量好，不能完成****过程者的AIH，其妊娠率可达70%～80%，而精子质量差者的AIH的较低，用处理过的****进行IUI较不处理****的ICI高，AID较AIH成功率高，新鲜****AI较冷冻****高。综合来分析，一般情况下，用新鲜****行COH、IUI的妊娠率为20%～30%，用冷冻****行COH、AID妊娠率可达50%～60%。60%～80%的患者在连续接受3～4个周期的AI后可以获得妊娠，若连续行6个周期AI仍未成功者，应考虑放弃本法，须行进一步检查或改用其他方法治疗。
