第10章 免疫因素所致不孕 (2)
双方查染色体正常，分别为：46XX/46XY。曾用克罗米芬后BBT双相好。PE：宫颈光，宫颈黏液少，子宫前位，正常大小，附件（－）。TVS： EM=3mm；ROVF=15mm×11mm；LOVF<10mm。 初步诊断：原发性不孕，高泌乳素血症，输卵管不畅，免疫性不孕。医嘱：得美素50，2张外贴，3d后PCT；溴隐亭2.5mg，1/d；BBT；查孕酮(BBT上升1周时)。3d后应约PCT 2h，CM黏，少，CM中只见1级精子（2～5）/HPF，未见2～3级精子。得美素2张外贴继续；第2天再PCT。带来1年前HSG片：子宫大小及形态好，双侧输卵管影到远端入腹，24h中等量碘油影，一侧少许积聚。第2天PCT 2h，CM拉丝4cm，CM中精子（5～10）/HPF，0～1级，未见2～3级精子。TVS：EM=11mm；ROVF已排卵。
医嘱：HCG2 000U，IM，3d 1次，共3次；本月不孕下月HMG、通液、用得美素2张外贴、PCT。该月未孕。上月用溴隐亭后，BBT双相。HMG 150U，已用3d。腹部超声（TAS）：EM=6mm，OVF<10mm，查白带（－）。通液1次23ml，无阻力，无漏液，无反流。得美素2张外贴、HMG 15U，IM，1/d；丈夫用金风丸及蛋白锌。HMG 150U，已用6次时TVS：EM=10mm；LOVF=15mm×14mm×12mm；ROVF=14mm×14mm×12mm。HMG 150U，IM，2d后PCT 2h，CM拉丝8cm，CM中精子>20/HPF。2～3级占1/4；0～1级占3/4。TVS：EM=11mm；LOVF=12mm×12mm×11mm。子宫直肠凹见液体暗区。IMP：刚排卵。该月未孕，但BBT双相，高温14d。通液畅。
PCT见2～3级精子。医嘱：HMG150U，IM，月经周期第5～7天、第9天、第11天。第12天TVS： EM=10mm；ROVF=22mm×21mm×19mm。HCG 10 000U+Gonal-F150U，IM，患者自疑有免疫性不孕可能，要求做IUI。月经周期第13天打排卵针后6h行1次IUI，宫颈评分=12分。丈夫取****2.5ml，0.8亿/ml，65%；3级=50%。液化8min。上泳后：0.1亿/ml，95%，3级：65%，HCG 2 000U，IM，3次增强黄体功能。打排卵针后1周查P=43.83ng/ml，但又未孕。第2个月自然周期。TVS：EM=9mm；ROVF=18mm×18mm×17mm时，打排卵针后12h及36h各行丈夫****人工授精（AIH、IUI）一次。
HCG10 000U+Gonal-F150U，IM。丈夫****：1.2亿/ml，75%；3级=70%。上泳后：0.1亿/ml，95%，3级85%。2个周期IUI，1次及2次各1周期均未孕，月经第3天复查内分泌：FSH=6.1U／L，LH=2.91U／L，E2=59pg/ml，PRL=5.97ng/ml。复查****后试验，PCT 12h，CM拉丝7cm，CM中未见精子。干后镜检见2级羊齿样结晶。月经周期第12天TVS：CM=10分。TVS：EM=12mm；ROVF=21mm×21mm×15mm。又一次打排卵针及行2次丈夫****人工授精。HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、IUI。12h及36h各1次。丈夫取****：计数0.9亿/ml，活动率70%，3级占50%。上泳后：0.1亿/ml，95%，3级70%。又一次妊娠失败。
整理分析病例后诊断：原发性不孕，综合因素所致：PRL高、PCT差、盆腔内粘连。意见：①溴隐亭治疗继续不中断；②建议作腹腔镜检查寻找不孕原因及疏通输卵管。月经净后行腹腔镜检查见盆腔内轻度粘连，双侧输卵管通畅。注入美蓝液300ml，从穹隆后部吸出约250ml。腹腔镜后行经2次在自然周期怀孕。自测尿HCG（＋）。在外地查HCG 25miu/ml降到16miu/ml。来上海查HCG从3万上升到4.5万。BBT>36.8℃。用HCG、多力妈、溴隐亭治疗。腹部超声14周时孕囊大小（GS）=73mm，头臀长（CRL）=68mm， BPD=24mm。18周时来诊。BBT=37.1℃。子宫底在脐下2指扪到，此后回原籍产前检查及分娩。于妊娠40周时在原籍行剖宫产一男婴，体重3 800g。母子平安出院。
2.讨论患者婚后3年不孕。曾在当地查泌乳素高；子宫输卵管造影见盆腔内粘连；查抗精抗体阳性。其不孕有多种原因的存在。来诊后复查泌乳素已在正常范围（溴隐亭用药后，泌乳素已控制），输卵管通液无阻力，无漏液，无反流，****后试验2次均只见0～1级精子，而未见2～3级精子。可能为免疫性不孕所致，但2次****后试验时，其宫颈黏液条件均欠佳，不能排除宫颈因素所致。在用HMG超促排卵及得美素2张外贴后，再次****后试验时见宫颈黏液拉丝达8cm，每高倍镜视野精子数超过20个时，宫颈黏液中2～3级精子数达1／4。说明抗精抗体阳性及2次****后试验结果欠佳的免疫性不孕的判断，不如改善宫颈黏液后的****后试验更有说服力，而患者在腹腔镜后2个月即在自然周期怀孕，也说明不存在免疫性不孕因素，而3个周期的丈夫****人工授精失败似乎也不支持免疫性不孕的判断。
患者有泌乳素升高及****挤出乳汁的病史，用溴隐亭后泌乳素控制在正常范围。这为HMG超促排卵的成功准备了条件。而使患者能在腹腔镜后自然周期中怀孕，腹腔镜中输卵管通液的影响是主要的。也即其输卵管因素可能是3年不孕的主要原因，尽管子宫输卵管造影及输卵管通液均对输卵管的通畅准备了条件，而腹腔镜检查中美蓝液通畅试验用较大量液体，疏通输卵管的效果，使其在腹腔镜后2个月即停经有孕。因而对不孕原因不明的患者，腹腔镜检查是很重要的检查及治疗的手段与方法。
病例83
原发性不孕，系输卵管因素；排卵障碍及免疫性因素（实为宫颈黏液因素）所致(2003-1)
1.临床诊疗经过翁某某，33岁。初诊诉婚后8～9年从未孕育。服中药2年余。月经史：175～640～90，末次月经15d前，上次月经47d前。有时BBT有双相。BBT高温11d。4年前HSG右阻左不畅。未做选择性输卵管造影（SSG）。某医院查AsAb(+)。PE：****及体毛多，密。宫颈光，子宫大小正常后位。附件（－）。丈夫****0.42亿/ml，活动率=70%，A+B=61%。初步诊断：原发性不孕，输卵管因素；排卵障碍及免疫性因素。PCT 3h，CM多。拉丝8cm，CM中只见死精子（1～5）/HPF。
TVS：EM=8mm；ROVF=13mm×9mm；LOVF=8mm×9mm。HMG 150U，IM，1/d，欧适可25，4张外贴。预约再次PCT、TVS。借来HSG读片：子宫大小形态好，双侧输卵管影右侧只到峡部，左侧到远端入腹。24h片涂抹欠均匀。初步诊断：右阻左通；盆内粘连。原PRL=18.5ng/ml，已用溴隐亭治疗。月经周期第35天TVS：EM＝9mm；ROVF=23mm×19mm；LOVF=17mm×18mm。见卵泡成熟即打排卵针及指导适时****。HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、TI。未孕。但发生轻度卵巢过度刺激综合征。住院诊疗中查PRL=54ng/ml。
月经来潮第3天查内分泌：FSH=5.36U／L，LH=3.13U／L，E2=40.40pg/ml，PRL=2.5ng/ml，T=37nmol/L。2个月后再次****后试验仍只见死精子。输卵管通液无阻力，无反流，无漏液。经用欧适可4张外贴后再次****后试验见3级精子，20/HPF。分析认为免疫性因素可能性小，又一次超促排卵及打排卵针与指导适时****仍未孕。查黄体中期孕酮测定P>40ng/ml。腹腔镜检查见双侧输卵管通畅，盆腔内未见明显异常。腹腔镜后行经2次。月经第5～7天及第9天；HMG 150U，IM，共4次。TVS：ROV＝57mm×53mm；ROVF=28mm×28mm。停HMG。指导测BBT，并嘱其在BBT低于36.8℃时隔日****到BBT上升到36.8℃以上，该周期停经有孕。
BBT上升18d来诊，BBT=37℃已5d。查尿HCG（+）。停经8周时查血HCG>20 000miu/ml。停经15周时BBT 37℃，腹部超声：GS=62mm×60mm；CRL=49(12周)，FH(+)；FM(+)。停经18周体格检查：子宫底在平脐扪到，查PRL=12.42ng/ml。溴隐亭减量，2.5mg，2/周。并在2周后停药，30周时体格检查：子宫底在脐上2指。32周时体格检查：子宫底在脐上3指。PRL、P、HCG均正常。37周时子宫底在剑突下3指，LOA，胎头入盆。42周时在住地医院剖宫产一女婴，3500g，母女平安出院。
2.讨论患者婚后8～9年从未孕育。月经周期40～90d一次，有时BBT有双相。BBT高温11d。4年前HSG右阻左不畅，某医院查抗精抗体阳性，丈夫****0.42亿/ml，活动率=70%，A+B=61%。初步诊断为原发性不孕，系输卵管因素；排卵障碍及免疫性因素所致不孕。2次****后试验也只见死精子似乎也支持免疫性不孕。但经用欧适可4张外贴后再次****后试验见3级精子，20/HPF。分析认为免疫性因素可能性小，宫颈黏液条件差是前2次****后试验差的原因，而用欧适可后宫颈黏液条件改善后见活力强的3级精子，可排除免疫性因素。打排卵针后黄体功能良好，腹腔镜疏通输卵管后2个月即在不完全超促排卵后有孕。
患者怀孕后分析其不孕原因，婚后8～9年不孕的原因并非单一因素所致。既有月经稀，受孕概率低，即排卵障碍因素；又有输卵管因素，经子宫输卵管造影；输卵管通液及腹腔镜疏通输卵管；还有疑为免疫性因素，而用雌激素外贴后****后试验见活动能力良好的精子，从而排除了免疫性因素，实为宫颈黏液因素，而患者在不完全超促排卵周期自然怀孕也说明免疫性因素可除外。
而从本病例诊疗过程也看出不孕原因单一者治疗比较简单，而多因素不孕则较为困难。多因素不孕者需将各项不孕因素均调整好才能有孕，而且各项因素调整要同步才能为患者创造最佳受孕条件及环境。
