第11章 多因素所致不孕 (3)
1.临床诊疗经过周某某，25岁，初诊诉3年前婚后当年孕2个月时流产，某医院清宫，见胎盘组织。此后不孕，服中药已半年余。月经史：151030～80。PE：宫颈光，子宫大小正常，前位，附件（－）。末次月经1个月前。TVS ：EM=12mm；安宫******催经，后克罗米芬试验及子宫输卵管造影。月经周期第3天 FSH=7.07U／L，LH=7.14U／L，E2=36.89pg/ml，PRL=4.43ng/ml。月经周期第10天FSH=7.61U/L，E2=50.10pg/ml。CC 100mg，月经周期第5～9天，月经后子宫输卵管造影见：子宫大小正常，呈鞍状，双侧输卵管影达远端，24h片见盆腔内均匀碘油影，中等量。IMP：双通。HSG后月经有推迟。TVS：EM=10mm。安宫******催经后 SO、PCT。HMG150U，IM，月经周期第5～7天，第9天，第11天。月经周期第11天****后试验见3级精子>50/HPF。HMG150U，用6次时，OVF仍较小，意见：停HMG、催经、HMG剂量加大。
下月HMG月经周期第3天起用150U、300U，交替IM，月经周期第10天。TVS：EM=6mm；ROV=37mm×33mm×32mm；LOV=31mm×28mm×18mm。HMG300U及150U共7d，打排卵针；HCG10 000U、TI。黄体中期孕酮测定>40ng/ml。第34天查尿HCG(+)、血HCG 2 752.5miu/ml。因卵巢过度刺激综合征住院治疗，经控制后出院。腹部超声见为双胞胎。28周时子宫底在脐上4指，双胞胎，胎心好。患者流产后月经周期从<40d到30～80d，体重从60kg到75kg；BMI从25.8到31。28周时测体重88kg，BP：110/70mmHg。双脚不肿。妊娠37周在某医院行剖宫产一对龙凤胎，男婴2 550g； 女婴2 450g，母婴平安出院。
2.讨论患者末次月经后第13天HMG共用7d，其中300U，3次；150U，4次，共用HMG 75U，20支。卵泡成熟TVS ：ROVF -1=17mm×19mm×19mm；OVF-2=14mm×12mm。打排卵针及指导适时****有孕。继发不孕患者多因输卵管因素造成不孕。患者经输卵管造影疏通了输卵管。但其月经不规律，克罗米芬试验FSH虽不上升，但E2也未上升，表明其卵巢反应性差。用HMG超促排卵后，卵泡发育慢而停药。
经停用HMG、催经、HMG剂量加大，用HMG300U、150U，交替使用后卵泡成熟，打排卵针及指导适时****而有孕。说明患者不孕的原因中，既有输卵管因素也有排卵障碍因素。综合治疗是解决其不孕困扰最好的办法。
病例90
黄体功能不全、右侧输卵管阻塞、弱精症的综合治疗（2007-10）
1.临床诊疗经过谷某，28岁，初诊诉婚后2年，3年前曾怀孕一次药物流产。月经史：12730。LMP：2007-11-07。PE：****畅，宫颈轻糜，子宫大小正常前位，附件（－）。月经周期第3天FSH=5.78U／L，LH=1.28U／L，E2=57pg/ml，PRL=273miu/ml，T=0.66nmol/L。TVS：EM＝4.8mm；ROVF＝11mm×12mm；LOVF＝7mm×6mm。每月BBT>36.8℃只有5d。子宫输卵管造影：子宫大小形态好，右侧输卵管未显影；左侧输卵管影到远端入腹；弥漫涂抹，左侧输卵管残留。初步诊断：右阻，左通欠畅。丈夫查****：A及B级均为19%，左卡尼汀治疗。
TVS：EM＝4.8mm；ROVF＝11mm×12mm；LOVF＝7mm×6mm，BBT>36.8℃只有5d。 初步诊断：继发性不孕；黄体功能不全；右侧输卵管阻塞；弱精症。计划诊疗方案：SO、PCT。月经周期第3天查内分泌、查孕酮。HMG 150U，IM，1/d，3d。松奇2张外贴，月经来后第3天起，HMG150U，IM，1/d，3d。PCT 3h ，CM 拉丝长3～4cm，CM中精子>20/HPF，1～2级为主。TVS：EM=6.5mm；ROVF=11mm×9mm，LOVF=10mm×9mm。HMG 150U。3d松奇2张外贴。月经周期第13天HMG150U，7d后PCT 3h，CM拉丝长8cm，CM中精子>20/HPF，2～3级。TVS：EM=11mm；LOVF=16mm×16mm×17mm；ROVF=8mm×8mm×9mm。HMG150U，IM，即预约TVS 第2天并准备HCG、TI。
第2天TVS：EM=11mm，LOVF=19mm×19mm×17mm，LOV=30mm×21mm×19mm。即打排卵针、指导适时****。打排卵针后BBT上升。打排卵针后16d查尿HCG弱阳性。医嘱查血3次，隔日1次共3次。绒毛膜促性腺素分别为135miu/ml、347miu/ml、993miu/ml；泌乳素均在80ng/ml以下；孕酮测定均在160ng/ml以上。BBT均超过36.8℃。停经50d腹部超声：子宫大小=61mm×58mm×55mm；孕囊大小=26mm×15mm×13mm；头臀长=5mm；FH(+)。随访腹部超声：子宫、GS、CRL、FH均好。以后去当地医院产前检查及分娩。
2.讨论患者3年前流产后不孕。子宫输卵管造影显示：子宫大小形态好，右侧输卵管未显影；左侧输卵管影到远端入腹；弥漫涂抹。左侧输卵管残留。初步诊断：右侧输卵管阻塞；左侧输卵管通而欠畅。精子活动率低；BBT>36.8℃每月只有5d。初步诊断：继发性不孕；黄体功能不全；右侧输卵管阻塞；弱精症。针对其不孕原因制定诊疗计划。强精及超促排卵并用松奇外贴。****后试验见宫颈黏液改善及精子活动力增加。
在卵泡监护到成熟时，打排卵针及指导适时****有孕。可见综合治疗对加快其受孕是起了重要作用的。
病例91
输卵管因素及弱精症所致不孕(2007-25)
1.临床诊疗经过全某，初诊诉婚后16年，15年前顺产一胎。再婚4年，在2年前孕50d自然流产后不孕。1年前继发性不孕，子宫输卵管造影示双侧输卵管影阻塞。 在某医院再行子宫输卵管造影谓阻塞而住院腹腔镜检查后称输卵管阻塞，需再行输卵管通液而要求转院来诊。月经史：13530，LMP 8d前。PE：子宫大小正常，前位，附件（－）。借来子宫输卵管造影片读片：子宫大小形态好，双侧输卵管通而不畅。第2次子宫输卵管造影片见：子宫大小形态好，右侧输卵管未见；左侧输卵管到远端入腹，涂抹少。
月经周期第3天内分泌：FSH=5.8U／L，LH=1.5U／L，E2=184pg/ml，PRL=191.6miu/ml，T=2.4pg/ml，P=7.9ng/ml。查丈夫****：0.4亿/ml，30%活动率，活力差。初步诊断：继发性不孕、输卵管因素及弱精症。左卡尼汀丈夫用以强精。月经干净后，通液一次，有阻力，回流20ml。在3d后再次输卵管通液仍有阻力，反流减少。该自然周期有孕。BBT上升后9d，查尿HCG（＋）。查血HCG顺利上升。停经7周时腹部超声见子宫大小=86mm×71mm×61mm；GS=43mm×33mm×22mm；CRL=15mm；FH(+)。以后去住地医院产前检查及分娩。足月自然分娩一男婴，重3 950g。母子平安出院。
2.讨论患者继发不孕2年，经子宫输卵管造影及腹腔镜检查，发现双侧输卵管阻塞。子宫输卵管造影片显示，2次均为通而欠畅。丈夫****活动率低，活力差，为弱精症。丈夫用左卡尼汀强精，同时经2次输卵管通液以进一步疏通输卵管。在输卵管通液仍有阻力周期即停经有孕。幸未发生宫外孕，足月顺产一男婴。
患者能在来诊不久即停经有孕，得益于：①用左卡尼汀增强精子活力；②2次输卵管通液，手术后抗感染，进一步疏通了输卵管，使精子与受精卵通过能力增加。
病例92
排卵障碍及黄体功能不全与输卵管欠通畅致不孕（2002-37）
1.临床诊疗经过患者赵某，26岁，初诊诉婚后2年，停避孕半年余未孕，丈夫海员常在外。月经不规律，常推迟。PE：体型矮胖，****浓密，宫颈轻糜，子宫后位，大小正常，附件（－）。查月经周期第3天内分泌：FSH=7U／L，LH=3.17U／L，E2=65pg/ml，PRL=15.5ng/ml，TVS：EM=8mm，LOVF=7mm×6mm。丈夫查****：计数=0.38亿/ml；活动率=30%。克罗米芬试验。月经周期第10天FSH=8.07U／L，E2=105pg/ml。月经后半期BBT均>36.8℃。月经周期第5天起超促排卵用HMG 150U，IM，4d后 PCT 2h，CM拉丝=8cm，CM中2～3级精子>20/HPF。TVS：EM=10mm；ROVF=16mm×12mm。该周期未孕，BBT>36.8℃。11d查MLP=6.65ng/ml。
