第20章 维脉辨证
一、维脉概述
（一）阳维、阴维脉循行路线
1．阳维脉
阳维脉，与足太阳膀胱经相合，取穴在腿肚下际，距离地面一尺许的部位——即阳交穴。
阳维脉起于与各阳经交会之处。
2．阴维脉
刺飞扬之脉，其部位是在内踝上五寸，足少阴之前，与阴维脉相会处——即筑宾穴。
阴维脉起于与各阴经交会之处。
（二）维脉病证
奇经八脉之病证，以维脉病最难理解。阳维的病证是什么？《难经·二十九难》说：“阳维为病苦寒热。”古人说得就这么简单。为了更好地理解维脉病证，在此加大讨论的篇幅，有必要从阳维生理功能谈病证。
1．阳维病证
（1）阳维脉病实证
《脉经·卷二》说：“阳维为卫，卫为寒热。”说明阳维主维护人体卫表的阳气，这从阳维脉的循行可以得到佐证。阳维脉起于足太阳之金门穴，而足太阳主一身之表，为诸经之藩篱，统摄营卫，阳维为足太阳之别脉，得太阳气血资助，蓄溢太阳脉气，有卫护卫气主表之功。李时珍说“阳维主一身之表”，关系卫气之乖逆。
所以，当外邪侵袭，邪犯阳维经脉，卫与邪争就出现了恶寒发热证候。这也就好理解阳维病恶寒发热，历代医家为什么有汗者使用桂枝汤、无汗者使用麻黄汤治疗了。
其实，阳维病卫气不能卫外的病证与《伤寒论》的太阳经证，在某种程度上几乎是一回事。从古人论述中我们可以找到相关根据，张洁古说：“卫为阳主表，阳维受邪为在表，故苦寒热。”仲景说：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”张洁古说：“此二穴，乃阳维之会也。谓桂枝后，尚自汗发热恶寒，其脉寸浮尺弱，而反烦，为病在阳维，故先针此二穴。”因此，从某种意义上说，阳维卫外功能失调的病证与《伤寒论》中麻黄汤、桂枝汤证在实质上是一回事。
（2）阳维脉病虚证
《难经·二十九难》说：“阳维维于阳。”《难经·二十八难》说：“阳维、阴维者，维络于身，溢蓄不能环流灌溉诸经者也。故阳维起于诸阳会也，阴维起于诸阴交也。”都说明阳维维系全身在表的诸经经气的流行，而有蓄溢调节作用。不仅如此，阴阳二维脉存在相互对立而统一的关系。阴维脉主营主里，阳维主卫主表，卫阳在外而为固，营阴在里而为守。若因久病内损阴血，阴维失养，阴不恋阳，则营气失其与卫气之维系，亦可变化而发为恶寒发热之证。故久病劳损，每有寒热内生，是病及阳维。李时珍认为，阳维为病“若夫营卫惵卑而病寒热者，黄芪建中及八物汤之类主之”（《奇经八脉考·二维为病篇》）。归纳古来医家见解，复根据临床所得，阳维病阳虚气弱，虚损而有寒热或自汗者，应效法黄芪建中汤意，以黄芪、桂枝、芍药、炙甘草、大枣、饴糖为要药；兼有血虚者，当归补血汤（黄芪、当归）可选用；兼督脉虚损可配鹿茸、鹿角霜，精枯血亏者配以阿胶、鲍鱼汁颇能应效。
2．阴维主病
《难经·二十九难》说：“阴维为病苦心痛”，这是因为阴维维于阴而上行于营分，营又属血，心主血，所以阴维病变出现苦心痛的证候。王叔和加以补充：“诊得阴维脉沉大而实者，苦胸中病、胁下支满、心痛”，“其脉如贯珠者，男子二胁实，腰中痛，女子阴中痛如有疮状”。阴维在手足三阴脉中，与足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经的联系较密切，这三条经络是循行于胸脘胁腹之间的，和阴维能够相互影响。阴维病变，就出现心胸胁腹间的一切疼痛征象。
据《针灸大全》所载八脉八穴，外关通于阳维，其主治症有肢节肿疼，膝部有冷感，四肢不遂，头风，背胯内外筋骨，疼痛，头项疼痛，眉棱骨痛，手足热，发麻，盗汗，破伤风，脚跟肿，眼目赤痛，伤寒自汗，表热不解。内关穴通于阴维，其主治症有中满、心胸痞胀、肠鸣泄泻、脱肛、食难下咽、腹中积块坚横、胸胁攻撑疼痛，妇女胁痛胸痛，结胸里急，伤寒，疟疾。
3．辨经用药
朱小南《朱小南妇科经验选》谓阴维主药：当归、川芎。
严西亭《得配本草》说：“黄芪主阳维为病苦寒热。”又说：“白芍主阳维寒热。”“桂枝走阳维。”从此推论，选药实从《脉经· 卷二》“阳维为卫，卫为寒热”入手。亦即“阳维主一身之表”（李时珍语），主阳维之药多有温阳固表、调和营卫功效。
王旭高治虚损心痛：“阴维维于阴，营阴虚则心痛而舌红也”。重用当归（《环溪草堂医案·虚损门》）。蒋宝素《问斋医案》治维脉失调不孕：“阴不维阳，阳不维阴，卫失外护，营失中守，寒热往来七载，经候不能应月盈亏。是以未能孕育”。治选川芎、当归入阴维。阴维血亏而疼痛，应以四物汤为主，固养血分兼有治心腹痛的功效。
二、维脉辨证病案评析
维脉的“维”字，含有维系、维络的意思。《难经·二十八难》：“阳维、阴维者，维络于身，溢蓄不能环流灌诸经者也。”说明阳维有维系、联络全身阳经的作用；阴维有维系、联络全身阴经的作用。阳维脉维络诸阳经，交会于督脉的风府、哑门；阴维脉维络诸阴经，交会于任脉的天突、廉泉。在正常的情况下，阴阳维脉互相维系，对气血盛衰起调节溢蓄的作用，而不参与环流，如果功能失常则出现有关的病症。
1．更年期综合征案
顾某，女，47岁，农民。初诊：2001年7月14日。诉月经量渐减少2年，血色紫暗有块，腰酸，近1个月来，自感神疲乏力，四肢懒动，常有胸闷心悸，心烦，夜寐不安，咽干，偶有头昏。食纳尚佳，二便畅，舌质紫黯，苔薄白，脉细右涩。辨证：年届更年，奇经为病，八脉失调，宗气不足，血脉瘀阻。治拟活血化瘀，通调八脉。
生黄芪30g，炒白芍15g，桂枝15g，全当归15g，川芎15g，丹参15g，益母草15g，生熟地黄各15g，杜仲15g，枳壳15g，生甘草3g。7剂。
7月21日二诊：心悸、胸闷减轻，舌紫暗，苔白腻，脉沉细。原方去生地黄，加升麻10g、炒白术15g，升提维系阳气。服药3周后，舌质转红，诸症悉减，后又加减治疗1个月而愈。
[承小敏，张剑秋. 以“奇经病”辨治杂病的经验. 中西医结合学报，2003，5（1）：65]
原按：更年期综合征常涉及多脏器、多经络之病症。张老用“奇经为病，八脉失调”八字加以概括，阐明了其病机特点。用阳维脉主药黄芪、白芍、桂枝和阴维脉主药当归、川芎配合治疗，收到较好疗效。
2．低热案
王某，女，43岁，1991年10月15日就诊。主诉低热20余日，经查血、尿、胸透等均无异常发现。已用解热、抗生素诸药及静脉滴注复方氨基酸等皆乏效。现面色萎黄，体质瘦弱，低热以入暮较高（37.8℃），并畏寒，口干不欲饮水，少纳乏味，舌淡、中后呈白黄腻苔，月经如常，脉缓小。此乃阳明气虚，阳维脉失调所致，方以补中益气汤加白薇，服5剂。
二诊：低热略减，而日暮仍恶寒，苔已化薄，乃予黄芪建中汤：
黄芪15g，桂枝10g，白芍15g，炙甘草10g，生姜10g，大枣5枚。煎成加白糖3～4g。
服1周后，寒热均不再复作。
[朱祥麟. 奇经病医案六则. 中医杂志，1996，37（9）：527-529]
原按：《难经·二十九难》说：“阳维为病苦寒热。”阳维主卫主表，阴维主营主里。今患者中州阳明气虚，无以充煦阳维，故二维失谐而病低热畏寒；日暮脾土主时，土气不足，其时病益里。首方用补中益气益脾升阳以充煦阳维，加白薇以化解蕴热；接方建立中气，充虚起衰，使阳维脉实，其病乃愈。
3．产后腰膂刺痛血淋兼有寒热案
《杏轩医案·辑录》：“鲍莳春部曹尊堂，血枯久伤奇经。产育多胎，冲任受亏，兼之自乳、阴血更耗，恙经年远，腰膂刺痛，转侧维艰，小便血淋，痛引少腹搐摩其故，非特血气之伤，而且奇经亦损，故归、地养阴，参、芪益气，均无灵效。冲脉起于气街，任脉起于中极之下，淋痛诸候，必有所关，即寒热一端，亦阳维为病耳。病由血海空虚，损及奇经八脉，寻常药饵，谅难奏功，宗《内经》血枯，治以四乌贼骨一芦茹丸”。
评析：患者产育多胎，兼之自乳，乳亦精血所化，以致营血亏损，复因血淋日久，阴血更耗，损及奇脉。营阴不能恋阳，以致“阴不维阳，阳不维阴，卫失外护，营失中守，寒热往来。”方用乌贼骨益肾入奇脉，以生精化血，茜草色赤入奇经，和血生血，俾营阴足自能恋阳，阳维维于卫，则寒热自除矣。
4．胃痛案
瞿某，女，45岁。患者素有胃病史7年，曾有2次上消化道出血，经中西药治疗而愈。上消化道钡透和胃镜均诊断为“十二指肠球部溃疡”。半年来胃疼痛有定时，疼在空腹。得食则缓，喜得热饮、热敷、热按，泛清水、酸水，伴有午后低热，畏寒，纳差，苔薄舌淡，脉细。证属失血之后，气血双亏，累及奇经，二维受损，脾胃阳虚为患。拟法补益二维，健中和胃。方用当归补血汤合黄芪建中汤复方图治。处方：
阿胶（烊化）10g，当归10g，黄芪30g，川桂枝5g，炒白芍10g，炙甘草5g，大枣5枚，饴糖20g，延胡索10g，陈皮5g。
服药10剂，疼痛减轻，余症尚存。又继服20剂，脘部疼痛基本消失，畏寒亦轻。后服建中合剂3个月，诸症全除，半年后随访未发作胃脘疼痛。从事正常工作。
[邵性丽. 奇经虚证治验5则. 南京中医药大学学报，1996，12（1）：25-26]
原按：《难经》曰：“阴维为病苦心痛，阳维为病苦寒热”。本患者有胃病史七载，曾2次上消化道出血，致使血海空虚，奇经受损。脘腹疼在空腹之时，喜得热敷、热饮，且喜按，有时泛吐清水、酸水，示脾胃阳虚损及阴维。又午后低热、畏寒示阳维气弱，虚损不足。《得配本草》附录奇经药考中认为阳维主药有三：一曰黄芪“主阳维为病苦寒热”；二曰白芍“主阳维寒热”；三曰桂枝“走阳维”。阴维主药：当归养血活血兼止痛。本方综前人之教以当归、黄芪、桂枝、炒白芍为主药补益气血，温补脾阳，缓急止痛，调复阴维，阴维得复，诸症全除。
5．寒热案
沈，背寒鼓栗而后发热，二便颇利，并不饮渴，入暮倚枕，气自下冲，呛咳不已，脉空大，按之不鼓，肌销神铄，是烦劳伤阳。寒热起于戌起丑衰，解时无汗，非外感表证显然。温养营分，立方渗于奇脉，宗阳维为病苦寒热之例。
川桂枝 鹿角霜 当归 炙草 生姜 南枣
又，进通和营分兼走奇脉二剂，寒热已止；且操持烦心，皆属伤营耗气，未免滋扰反复。经谓心营肺卫已虚，都是上损，立方不越益气养营矣。
人参 茯苓 广皮 炙草 炒白芍 当归 枣仁 生姜
（《种福堂公选良方·续医案》）
评析：这是叶案中用桂枝汤加减治疗虚劳发热的一个完整病例，每晚先寒后热，解时无汗，咳喘不已，肌消神萎，脉空大，为烦恼伤阳，阳维失护之证。叶案取桂枝汤去白芍，加鹿角霜通阳、当归和营，2剂后寒热即止。为防复发，续于补养气血以善后。由此可见，叶案中常用桂枝汤或小建中汤治疗虚劳发热，确有良效。
6．月经前期案
脉涩，经事先期，脘痛引及腰髀，不时寒热，此二维为病也，良由营血不足耳。
鹿角 当归 茯苓 杞子 紫石英 茴香
（《未刻本叶氏医案》）
评析：本案系由下元阴伤及奇经，维脉失护，以致不时寒热，食减，脘痛引及腰髀，脉涩。方中人参、鹿茸、紫石英温补阳气，当归、补骨脂补养阴血，茯苓引药下行。全方有大补肾中阴阳及奇脉之功。叶氏说：“先伤真阴，忌用桂、附之刚，温煦阴中之阳，能入奇经者宜之”。
7．痹证案
唐妪 右后胁痛连腰胯，发必恶寒逆冷，暖护良久乃温，此脉络中气血不行，遂至凝塞为痛，乃脉络之痹症，从阳维阴维论病。
鹿角霜 小茴香 当归 川桂枝 沙苑 茯苓
（《临证指南医案·痹证》）
评析：叶氏说：“肝肾下病，必留连奇经八脉，不知此者，宜乎无功”，可见腰腿足膝痹证久治不愈，叶氏往往虑其累及奇经八脉，治则提出：“先通营络，参之奇经为治，考古圣痹独取阳明，惟通则留邪可拔耳”。“脉络中气血不行，遂至凝塞为痛，乃脉络之痹证，从阳维阴维论病”。其治奇经之法离不开阳明药，用归、芎、桂、苓以调和营卫，但擅用血肉有情之品如鹿筋胶、羯羊胶、牛骨髓、猪骨髓等温补奇经，用鹿角霜、鹿角、鹿茸温通奇经，用川椒、小茴香等气味辛香引药入奇经。
