第六章 危重综合征（2） (2)
3.毒血症由于大量毒素进入血液循环所致，可引起剧烈的全身反应。毒素可来自病菌、严重损伤或感染后组织破坏分解的产物，致病菌留居在局部感染灶处，并不侵入血液循环。
简明诊断流程
治疗措施
1．西医治疗
（1）一般治疗：一般支持疗法包括适时补充肠内营养，避免医源性感染、应激性溃疡、皮肤破溃及深静脉血栓等，在提高预后方面起到了超乎意料的作用。
（2）药物治疗
①抗感染治疗：抗感染治疗包括抗生素应用和（或）局部感染灶的处理，病原菌的分离是感染治疗的重要环节，在抗生素治疗前应行血培养，局部感染灶标本如渗出液、痰液、尿液等的培养，为抗生素的正确选用提供可靠的依据。在未明确致病菌前，只能从临床经验判断不同脏器感染的常见致病菌，选用一种或多种抗生素联合应用，其应该对所有可能的病原体[细菌和（或）真菌]有效，而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。使用抗生素的时间不宜超过3～7d，一旦获得药敏试验的结果，应该尽快降级治疗，改用最有效的单药治疗。对于临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）的患者可延长疗程。
②液体疗法：对于怀疑有低血容量的患者可进行快速补液试验，在30min内给予500～1 000ml晶体液（林格液、平衡液等）或者300～500ml胶体液（低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白、羟乙基淀粉等）。同时根据患者的反应性（血压升高、尿量增加）和耐受性（血管内容量过多）决定是否再次给予快速补液。对于脓毒症介导的组织低灌注患者，可能需要更快的补液速度及更大的补液量。只有补足血容量才能保证氧和血液对组织器官的有效灌注，改善微循环及心排血量。
③升压药：推荐将平均动脉压（MAP）维持在65mmHg以上。如果充分液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征应用升压药。存在有威胁生命的低血压，即使低血容量尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药维持生命和器官的灌注。选择去甲肾上腺素或者多巴胺作为首选的升压药物，对于去甲肾上腺素或者多巴胺反应不佳时，推荐首选肾上腺素作为替代。
④正性肌力药物：当患者存在心功能不全时，控制静脉输液量和输液速度，可给予强心药物，推荐静脉输注多巴酚丁胺。
⑤机械通气：呼吸衰竭往往进展迅速，如呼吸频率持续超过30／min，通常预示着通气功能即将崩溃，即便动脉氧分压正常也不例外，这时需要及时的气管插管和机械通气以降低呼吸肌耗氧量以及防止呼吸停止所带来的一系列危险。
⑥其他治疗：糖皮质激素、重组人活化蛋白C、血制品的输注、肾脏替代治疗及血糖的控制、深静脉血栓及应激性溃疡的预防等。
2.中医治疗本病的治疗主要从增加人体抵抗力，处理原发感染灶和应用抗感染药物三方面同时着手。
（1）火毒炽盛：凉血清热解毒。方药：犀角地黄汤、黄连解毒汤加减。犀角（水牛角代替）、生地黄、芍药、牡丹皮、黄连、金银花、蚤休、黄连、黄芩、黄柏、栀子等。
（2）邪盛热急：凉血清热解毒，养阴清心开窍。方药：清营汤合黄连解毒汤加减，犀角、生地黄、玄参、苦竹叶、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘、黄连、黄芩、黄柏、栀子等。
（3）正虚邪盛：补益气血，托毒透邪。方药：托里消毒散加减，人参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪等。
（4）脾肾阳衰：温补脾肾。方药：附子理中汤加减，人参、白术、干姜、甘草、附子、肉豆蔻等。
常见误诊原因分析与对策
败血症是病原菌侵入血液循环，并在其内迅速生长繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状。脓毒血症是一种由微生物或其他病原体侵入人体而诱发的全身炎症反应综合征。在临床上，败血症、脓毒血症和毒血症常同时出现而不易区分。注意其原发病及临床体征结合实验室检查，明确病原菌。早期诊断尽早去除感染灶，进行积极有效的抗感染治疗至关重要。
第十节 颅内压增高
颅内高压症是指各种原因引起的颅内脑脊液压力超过正常。大多数是颅内占位性病变或脑组织肿胀引起颅内容积与颅内容物体积之间平衡失调的结果。
诊断策略
1．问诊要点重点询问病史、既往史、伴随症状，重点神经系统查体。
2．查体要点典型的颅内高压三联征，即头痛、呕吐、视盘水肿。小儿可见头围进行性增大，前囟隆起扩大，头皮静脉增粗。急性发生者，可有血压升高、脉搏缓慢、呼吸深而慢，称为Cushing综合征。合并有不同程度的神经系统体征，如意识障碍（嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷）、脑神经损害（以外展、动眼神经瘫痪为常见）、锥体束征或轻偏瘫。
3．辅助检查要点急查头颅CT、MRI、脑脊液检查、脑室内、硬膜外颅内压监测等。
4.中医辨证要点
（1）首先辨头痛、神志、恶心呕吐的病位与病性：为头痛者可参考头痛辨证；为意识障碍者，可参考厥证、昏迷等章节辨证论治。
（2）辨虚实、辨病因：辨肝火、肝阳上亢、痰浊、湿热、阳闭、阴闭、气阴亏耗、出血、血瘀等。属肝火者，头痛呈跳痛，舌红，苔黄，脉滑数；属肝阳上亢者，头痛而胀，舌质绛，苔黄，脉滑数；属痰浊者，头重坠或胀，舌暗红，苔白腻或黄腻，脉滑数；属瘀血者，头痛剧烈而部位固定；属虚证者，头隐痛绵绵，或空痛；外感头痛，一般发病较急，痛势较剧，多表现掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止，每因外邪致病，多属实证；内伤头痛，一般起病缓慢，痛势较缓，多表现为隐痛、空痛、昏痛；痛势悠悠，遇劳则剧，时作时止，多属虚证。
鉴别诊断
1.颅内占位性病变颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿、肉芽肿等，既可占据颅腔内一定的容积，又可阻塞脑脊液的循环通路，影响其循环及吸收。此外，上述病变均可造成继发性脑水肿，导致颅内压增高可出现头痛，恶心呕吐等症，头颅CT可确诊。
2.颅内感染性疾病各种脑膜炎、脑炎、脑寄生虫病，既可以刺激脉络丛分泌过多的脑脊液，又可以造成脑脊液循环受阻（梗阻性及交通性脑积水）及吸收不良；各种细菌、真菌、病毒寄生虫的毒素可以损伤脑细胞及脑血管，造成细胞毒性及血管源性脑水肿；炎症、寄生虫性肉芽肿还可起到占位作用，占据颅腔内的一定空间，可有发热、头痛等症，脑脊液检查可明确诊断。
3.颅脑损伤可造成颅内血肿及水肿。可有头痛、恶心症状，头颅CT可确诊。
4.脑缺氧各种原因造成的脑缺氧如窒息、麻醉意外、CO中毒，以及某些全身性疾病如肺性脑病、癫持续状态、重度贫血等，均可造成脑缺氧，进一步引起血管源性及细胞毒性脑水肿。可有头痛、恶心、呕吐等症，头颅CT或MRI可确诊。
5.中毒铅、锡、砷等中毒。某些药物中毒如四环素、维生素A过量等。自身中毒如尿毒症、肝性脑病等，均可引起脑水肿，促进脉络丛分泌脑脊液，并可损伤脑血管的自动调节作用，而形成高颅压。可有头痛、恶心、呕吐等症，实验室检查可辅助诊断。
6.内分泌功能紊乱年轻女性、肥胖者，尤其是月经紊乱及妊娠时，易于发生良性颅内压增高，可能与雌激素过多、肾上腺皮质激素分泌过少而产生脑水肿有关。肥胖者可能与部分类固醇溶于脂肪组织中不能发挥作用而造成相对性肾上腺皮质激素过少有关，性激素水平测定可辅助诊断。
简明诊断流程
治疗措施
1．应急处理脱水治疗，控制液体输入量，对症治疗，对严重头痛、兴奋躁动者，用止痛镇静药，呼吸障碍者，需及时气管切开解除呼吸道阻塞、供氧、辅助呼吸、用呼吸兴奋药。
2．西医治疗
（1）一般治疗：保持安静，卧床休息，头高位（15～30cm），以利颅内静脉回流，减轻充血，保持大小便通畅，避免屏气用力排便，控制液体输入量，成人为前1d尿量加500ml，小儿应限在每千克体重50～100ml。对症治疗，对严重头痛、兴奋躁动者，用止痛镇静药，呼吸障碍者，需及时气管切开解除呼吸道阻塞、供氧、辅助呼吸、用呼吸兴奋剂等。
（2）药物治疗
①脱水疗法，高渗脱水药：如甘露醇、尿素、甘油、高渗葡萄糖、高渗盐水、血清白蛋白和浓缩血浆；利尿性脱水药，如呋塞米、利尿酸钠、****唑胺；其他利尿药，如氢氯噻嗪、环戊噻嗪、氨苯蝶啶等。
②其他抗脑水肿治疗：肾上腺皮质激素，如糖皮质激素、醛固酮、促肾上腺皮质激素，脑保护物质、低温疗法、过度换气、高压氧。
③手术治疗：腰穿引流术、脑室穿刺引流术、脑脊液分流术、减压术。
④监护病情变化：严密观察患者的主诉、意识状态、瞳孔大小及生命体征的变化，有条件者可进行持续颅内压监护。
⑤病因治疗：就是针对引起颅内压增高的病因进行合理的治疗。对于颅内占位或颅内血肿等应采取手术治疗；有脑积水者可行脑脊液分流术；针对颅内感染或寄生虫给予抗感染或抗寄生虫治疗等。同时注意保持呼吸道通畅，改善脑缺氧及脑代谢障碍，给氧及纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，以打断引起脑水肿的恶性循环。
3．中医治疗
（1）肝阳偏亢：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减，天麻、钩藤、石决明、黄芩、栀子、牛膝、杜仲、桑寄生、首乌藤、茯苓等。
（2）肾阴亏虚：补肾养阴。方药：大补元煎，熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、人参、当归、杜仲等。
（3）痰浊为主：健脾化痰降逆。方药：半夏白术天麻汤或温胆汤、涤痰汤等，半夏、白术、茯苓、陈皮、生姜、天麻等。
（4）瘀血为主：通窍活络化瘀。方药：通窍活血汤，麝香、生姜、葱白、桃仁、红花、川芎、赤芍等。
（5）阳闭者可用安宫牛黄丸。
（6）阴闭者可用涤痰汤或苏合香丸。
（7）静脉针剂可予天麻素、醒脑静、三七皂苷钠针剂静点。
4．针灸治疗
（1）体针
痛在前额：攒竹透鱼腰、合谷、内庭。
痛在两侧：太阳、头维、外关、挟溪。
痛在头顶：百会、间使。
痛在后脑：风池、京骨、外关。
昏迷者，取百会、人中、十宣、足三里。进针后，每隔3～5min行针1次，2～3次不显效者，再加内关、涌泉、若阳虚欲脱者，宜灸气海、神阙以温中回阳。
（2）耳针：皮质下、神门、相应部位（枕、额、太阳、顶）。
常见误诊原因分析与对策
