第七章 重症监测及急救操作（1） (2)
1．严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人。
2．需接受大量快速、输血、补液的病人，通过中心静脉压监测可随时调节输入速度和量。
3．长期输液、给药或全胃肠营养治疗者。
4．循环功能不稳定和施行心血管及其他大而复杂手术的病人。
（二）测压途径
1.颈内静脉插管成人颈内静脉较粗，直径可达2cm。右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎呈一直线，加之胸导管位于左侧，右侧胸膜顶低于左侧，因此临床上多选右颈内静脉插管。
2.锁骨下静脉插管侧卧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间有前斜角肌分开，此肌肉厚度0.5～1.0cm，从而减少了穿刺时损伤锁骨下动脉的机会。
其他还有颈外静脉、股静脉。后者因较难判断导管端是否进入中心静脉，导管在血管内行程过长，易引起血栓性静脉炎，故临床少用。
（三）监护要点
1.CVP一般每2h监测1次并记录，病情不稳定时，需每隔30～60min监测1次，直至平稳。
2.每次测压前均应调整零点，零点应对准腋中线与腋前线之间与第4肋间的交叉点。
3.测压时，若测压管内有气泡应及时排掉，以防气体进入静脉，造成气栓，影响CVP值。
4.测压路径应尽量避免点滴升压药或其他急救药，以免测压时药物中断引起病情的变化。
5．应用测压路径输血时，在测压前可用三通连接一个10ml注射器，用盐水将血液冲净后进行测压，测压后应将管壁附着血液冲掉，保持通畅，必要时用稀释肝素液冲洗。
6.CVP监测应在患者平静状态下进行，机械通气治疗时吸气压＞25cmH2O时，胸内压增高，可影响CVP值。病情许可时应暂停测量。患者咳嗽、烦躁、呕吐、抽搐、吸痰时，可影响CVP的水平，应在安静10～15min后再行测压。
7.保持测压管道通畅，其标志是回血好，液面随呼吸有明显波动，若液面内无波动或液面过低，可能为静脉内导管堵塞，受压或尖端顶于血管壁，应及时予以处理。
8.严格无菌操作：每日消毒静脉穿刺部位1次，保留3d以上者应更换测压管，以防感染或血栓形成。
（四）并发症与护理
1．感染中心静脉穿刺后感染率为2%～100％。无菌技术差、多次穿刺、局部组织损伤、血肿、经中心静脉导管进行静脉营养等可增加感染的机会。导管留置时间过长可引起血栓性静脉炎。故当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑为导管所导致的感染，应尽快拔管，并做血及导管的细菌培养。
2.心律失常导管插入过深时，其顶端会进入右心房或右心室，对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常，应注意监测心电图的变化。
3．出血与血肿多由误穿动脉而引起。
4．血栓形成血栓的发生与导管留置的时间有关。
5．空气栓塞让病人取左侧卧位，将气泡慢慢吸出。另外，穿刺时病人取头低位，多可避免此意外。
6．气胸穿刺时损伤了肺尖，发生局限性气胸。
7．血胸、水胸穿刺过程损伤静脉、锁骨下动脉及胸膜顶，血液或输注的液体经刺破口流入胸腔形成血胸或水胸。
8．心脏压塞留置中心静脉导管的病人若突然出现发绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后疼痛、呼吸困难，继而低氧血症、脉压变窄、奇脉、心动过速，都提示有心脏压塞的可能。紧急处理措施：①立即中断静脉输液；②经导管吸出输入的液体，必要时行心包穿刺减压；③动态观察病人的临床表现，以防再次出现心包积液。心脏压塞病情进展迅速，临床上较难作出正确判断，导致抢救难以及时，病死率高。预防措施：①导管硬度选择适当；②插管不可太深；③妥善固定导管，防止向深处移动；④经常检查中心静脉导管有无回血情况，测压水柱液面是否随呼吸波动，必要时考虑胸部X线片以判断导管尖端的位置。
三、血流动力学观察与监测
（一）肺动脉压监测
通过它可以测量肺动脉压和肺小动脉楔压，从而实现了对循环系统定量、动态、连续的测量和分析，促进了危重病医学的发展。肺动脉漂浮导管（SwanGanz导管）是血流动力学监测的有效手段，通过漂浮导管获取的参数资料，来判断危重病人心血管功能状况，以便更好地指导临床治疗。2006年在中华医学会重症医学分会提出的成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南中提到早期合理地选择监测指标并正确的解读有助于指导严重感染与感染性休克病人的治疗，推荐意见为E级。指南中明确指出血氧饱和度的变化趋势可以反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的意义，推荐意见为C级。
上下腔静脉血和冠状窦静脉血充分混合处，肺动脉是测量混合静脉血氧饱和度（SvO2）的地方。即SvO2是肺动脉漂浮导管监测的一个直接指标。利用光纤反射系数分光光度测定法，我们可以做到持续的SvO2监测，它代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果。SvO2＝氧供－氧耗，即SvO2反映的是机体氧供应与氧需求的平衡关系。
1.适应证
(1)急性心肌梗死合并泵衰竭或疑有心泵衰竭者。
(2)低血容量性休克患者的扩容监测。
(3)心脏外科术后监测。
(4）区别心源性和非心源性肺水肿。
(5)观察血管活性药物对心功能不全的治疗效果。
(6)通过肺动脉导管进行心脏起搏等。
2.禁忌证
(1)急性感染性疾病。
(2)细菌性心内膜炎或动脉内膜炎。
(3)心脏束支传导阻滞。
(4)近期频发心律失常，尤其是室性心律失常。
(5)严重肺动脉高压。
(6)严重的出血倾向。
(7)各种原因所致的严重缺氧。
(8)疑有室壁瘤且不具备手术条件者。
另外，导管经过的通路上有严重解剖畸形，导管无法通过或导管本身可使原发疾病加重者，应视为绝对禁忌证。
3.穿刺部位选择右侧颈内静脉，从穿刺点到右心房的距离最短，导管可直达右心房和右心室，并发症较少；股静脉由于远离重要脏器，是便于穿刺的部位，也是常选穿刺部位；左锁骨下静脉因弧度比较大，利于导管进入右心房，因此临床上也较常用。
4．监测数据的测定与分析
(1)数据测定：①校对零点。病人取平卧位，使压力换能器与病人右心房在同一水平，将换能器与导管相连的通路关闭，并打开换能器另一开口，使之与大气相通，按压监护仪上的“Zero”键，待监护仪压力数据显示为“0”时，表示完成测压参考零点的校对，然后关闭换能器与大气相通的开口，打开与导管相通的开口，使换能器与导管相连的通路开放。每次测压前均要校对零点。②测压前用肝素盐水冲洗各管腔，以保证测定数据的准确性。③测定心排血量：用10 ml注射器反复抽吸无菌冰水l0ml，在4s内将10ml冰水迅速注入右心房管腔内。在注射冰水的同时，将参考对照水温计探头放入与注射水同温的冰水中，导管尖端的热敏电阻即可感知注射冰水前后的血温之差。此血温之差与心排血量之间存在着一定的关系，通过心排血量测定仪的计算机便可以直接显示co的值。④同步记录PAP、PAWP、RAP、BP、HR。将换能器与导管的某一管腔相通即可测压。换能器与肺动脉相通测得PAP，将导管气囊充气，导管漂入肺动脉入口处即可测得PAWP，换能器与右心房管腔相通测得RAP。⑤用肝素盐水冲洗导管各管腔，不测压时将换能器与肺动脉管腔相通，持续监测PAP。
(2)数据分析：①右房压（RAP)。表示右心房及上下腔静脉的压力，反映右心室的充盈情况。正常值为2～6mmHg。RAP增高多见于右心衰、循环负荷过重、心脏压塞等，RAP降低表示血容量不足，提示加快补充血容量。②右心室压（RVP)，正常值为收缩压15～18mmHg，舒张压为5～8mmHg。③肺动脉压（PAP)，正常值为10～22mmHg，平均肺动脉压为16mmHg。PAP的升高多见于动脉导管未闭、左心衰、二尖瓣病变、慢性肺部疾病等。④肺毛细血管楔压（PCWP) ，PCWP反映肺静脉压，也能间接反映左心房压，也可作为反映左室舒张末压（LVEDP)的指标，两者相差±2mmHg，是了解左心功能的可靠指标。正常值为8～12mmHg。PCWP增高见于左心功能不全、二尖瓣病变、心源性休克、血容量过多，PCWP降低见于血容量不足。
5．监护要点
(1)插管过程中监护：①按插管步骤与医师密切配合，监测病人的生命体征变化，做好护理记录；②随时询问病人有无不适感，及时安抚病人；③密切观察心电图的变化，若出现心律失常，应提醒医师，待心电图正常后再将导管置入。
(2)插管后监护：①导管外冲洗装置应连接紧密，否则易导致管腔内回血，致导管阻塞。②导管各个腔应保持通畅，持续肝素盐水冲洗（生理盐水250ml＋肝素1250U)3～5ml/h，采用脉冲式冲洗。用于冲洗导管的注射器、三通、三通板每日更换。③导管冲洗指征：各心腔压力异常时，监测压力波形变为平坦时，压力监测数据与先前有明显差异，每次测量全套血流动力学指标前后。④保证数据准确，换能器头与心脏置同一水平。床位和体位改变时，及时校正零点。⑤测量PCWP时，应将气囊缓慢充气（气量＜1.5ml)，待出现嵌顿压图形后，记录数字并放掉气囊内的气体。⑥导管各管腔一般不做输液、推药及抽血用，若须抽取混合静脉血标本，抽血后应用肝素盐水将管腔冲洗干净。⑦严格无菌操作，穿刺点皮肤每日用碘NT或碘仿液消毒，更换无菌敷料，同时观察穿刺点有无红、肿、渗血、分泌物等异常反应。⑧一般导管留置时间为3～5d，若患者出现高热、寒战等表现，应立即拔管，并做导管血培养及外周血培养。
6．并发症及防治
(1）心律失常：是漂浮导管置入过程中最常见的并发症。为防止或减少心律失常的发生，当导管进入右心房时，宜将气囊充气，覆盖导管尖端，插入中遇到阻力时，不可用力，置入过程中应持续监测ECG，若心律失常频繁发作可将导管退出心室并经导管或静脉注射利多卡因，待症状缓解后再行置管。严重的心律失常有室性心动过速、房颤、室颤等，一旦发生应紧急处理。
(2)气囊破裂：导管多次使用、留置时间过长或频繁过量充气，就会引起气囊破裂。当发现向气囊内注气阻力消失，放松注射器内栓不能自动弹回，常提示气囊破裂。故置管前检查气囊，测量PCWP时不要过度充气，气囊最大充气量应＜1.5ml。
（3)肺动脉破裂或出血：插管时应注意导管插入的深度，向气囊充气时速度宜慢、压力要低。测定PCWP时，应缓慢向气囊内注入限量气体，当肺动脉压力波形变成楔压波形时即可终止充气。尽量缩短PCWP的测定时间。
(4)导管阻塞或肺动脉血栓形成：注意心内压力波形改变，保持导管通畅，正确进行抗凝治疗。
(5)导管在心腔内扭曲：发生于插入导管过长时，可做床旁X线胸片检查，确定导管位置。
(6)感染：可发生在局部穿刺处，严重者可能引起细菌性心内膜炎。护理中应注意置管局部要保持清洁、干燥，皮肤穿刺处用碘仿消毒，每日两次。
（二）心排血量的测定
心排血量（cardial output， CO）是指一侧心室每分钟所射出的总血量，是反映心泵功能的重要指标。CO的监测方法常用温度稀释法，是通过血流动力学测量心排血量的传统方法。通过漂浮导管将指示剂（冷生理盐水）均匀快速注入开口在右心房的管腔中，溶液随之被血液稀释，同时温度随即变低而后升高到与血温一致。借助漂浮导管，能方便、迅速地得到CO数值。
第三节 呼吸功能监测
呼吸功能监测是成功抢救呼吸衰竭和防治多脏器功能衰竭的重要环节。通过呼吸功能监测可以对危重病人的呼吸功能进行评价，可了解缺氧和二氧化碳潴留的发生机制和严重程度，及时发现患者的病情恶化，采取迅速有效的抢救措施。经动态监测，调整氧疗浓度和机械通气的各种参数，客观地评价疗效和预后。
一、常规监测项目
1.临床观察：呼吸频率、呼吸方式、肺部听诊。
2.脉搏血氧饱和度连续监测。
