第35章 肾 系 疾 病 (2)

第四节肾 系 疾 病 (2)

初诊：患肾病综合征已1年，反复发作多次，曾使用激素治疗，但用药不规则，每次发病均在使用激素撤减或感冒之后。患儿体质很差，经常感冒，也曾服用中药治疗，病情一直不稳定，时好时坏。本次发病，因1周前感受风寒，继而出现全身浮肿，显著浮肿3日而入院。查体见颜面及四肢呈凹陷性水肿，皮色光亮，****水肿，伴咳嗽声浊，小便短少，纳呆便溏，腹胀欲呕，精神疲惫，舌苔白，脉浮紧。血压88／62mmHg（117／826kPa），咽稍红，两肺呼吸音粗，腹水征（－）。实验室检查：尿蛋白（），尿蛋白定量35mg/d，血浆总蛋白39g/L，白蛋白16g/L，球蛋白23g/L，白/球为069∶1。血胆固醇78mmol/L。诊断为肾病综合征复发。辨证为素体脾胃虚弱，近感风寒外束，肺脾失职，引发水肿，属风水证。治疗应先治其标，宣肺散寒，利水消肿。用越婢汤合五苓散加减。

处方：麻黄10克，杏仁10克，桂枝6克，茯苓10克，泽泻10克，猪苓10克，白术10克，法半夏6克，陈皮6克，大腹皮10克，甘草6克。

3剂后，水肿渐消，小便增多，咳嗽亦减。继予实脾饮加减。5剂后，尿量大增，水肿全消。患儿入院前一直在服用泼尼松，入院后按饱和量继续服用，每日35mg，连用4周，以后按中长程疗法方案规则服用。

二诊：患儿自服实脾饮加减5剂后，仍面色苍白，精神萎靡，四肢欠温，舌淡暗苔白，脉沉细。小便检查，尿蛋白仍维持（）。辨证属脾肾阳虚。予右归丸渐进。

处方：熟地黄10克，怀山药10克，枸杞子6克，山茱萸10克，菟丝子10克，附子6克，肉桂6克，杜仲10克，当归6克，川芎6克，肉苁蓉10克，益母草10克，黄芪16克。

三诊：上方出入共服10剂后，尿蛋白转阴，精神转佳，面色开始红润，脉象已无沉象。考虑到脾肾阳虚的趋势，因此用药除去附子、肉桂，加生地黄10克，知母10克，当归改用丹参10克。

四诊：10剂后，阴虚之象显现，舌红口干，手足心热，脉象细数。上方生地黄、知母增至15克，加黄柏6克，龟甲12克，去杜仲、益母草、川芎。服药近1个月，阴虚之象消失，患儿精神睡眠均佳，纳食正常，舌脉亦基本正常。化验尿蛋白一直维持阴性，血浆蛋白、血胆固醇也逐渐正常，激素已经减至维持量。为巩固疗效，重点以滋补肾阴肾阳入手，并配合健脾益气，活血化瘀。

处方：生地黄10克，熟地黄10克，菟丝子10克，肉苁蓉10克，怀山药10克，山茱萸10克，茯苓10克，泽泻10克，丹参10克，益母草10克，黄芪15克，赤芍6克。

此方出入，坚持服用至激素完全撤掉之后，再隔日服用3个月。

患儿在后阶段双补肾阴肾阳，兼以健脾益气、活血化瘀的过程中，其体质逐渐增强，从未患过感冒，实验室检查小便及血液完全恢复正常而无反复。此患儿停药后随访2年，从未复发，而且身体壮实，邻居小孩感冒发热，对其也无影响，身高、体重都达到正常健康儿童标准，已上小学一年级。

按语：肾病复发的直接原因大多与外感风寒、外感风热、湿热蕴滞等有关。上述病例就是感受风寒，导致风寒外束，肺失宣降，水道失调而形成风水证。治宜疏风散寒，宣肺利水。尽快控制和消除复发的发作期症状是治疗的首要环节，也就是解除标证，而且要除邪务尽，否则就会影响本证的治疗，留下反复发作的隐患。肾病综合征的发病，根本原因是脏腑虚损，而肾之阴阳虚损又是其本质所在，也是其复发的根本原因。肾为水火之脏，阴阳互根，在治疗中应遵循张景岳“善补阳者，必阴中求阳；善补阴者，必阳中求阴”，常用方剂如左归、右归之类。必须指出，在运用调补阴阳治疗肾病综合征的过程中，尤其应重视温补肾阳的作用。而健脾益气、活血化瘀的药物，可应用始终。若兼见湿热瘀毒的证候，应及时清除，配合解毒利湿化瘀之品。（《儿科名医证治精华·小儿肾病综合征复发问题的中医防治之我见》）

病案七

张子和治郾之营兵狄家小儿病风水。医用银粉、粉霜之药，小溲反涩，饮食不进，头肿如腹，四肢皆满，状若水晶。家人以为死矣。勉强求治。张曰：此症不与壮年同。壮年病水者，或因留饮及房室。此儿方七岁乃风水证也，宜出汗。乃置燠室，以屏障遍遮之，不令见火。若内火见外火，必昏愦也。使大服胃气汤而浴也。浴干，以布单重覆之，凡三五重，其汗如水，肿减七分。乃二汗而全减。尚未能食，以槟榔丸调之，儿以喜笑如常日矣。（燠室：相当于暖房、温室。昏愦：昏乱，糊涂）。

按语：张子和为金元四大家之一，注重于汗、吐、下诸法的应用，每有奇验。本案所谓风水即是因脾肾气虚，汗出遇风，风与湿气相搏所致的全身水肿。其肿状如裹水，按之凹陷不起，骨节疼痛，恶风等。此案患儿已经误治，病情有增无减，已出现危象。张子和分析成人风水与小儿风水之区别，采用汗法，并辅以热浴法，使水液从体表而出，这正是《素问·汤液醪醴论》关于“去宛陈莝”“开鬼门，洁静腑”治疗思想的具体应用。《金匮要略·水气病》亦主张以发汗治水肿方法。按现代医学的观点，一些急性肾小球肾炎常可归于风水的范畴，如是者则更应彻底治愈，不可中病而止。当标本兼治，最后更当扶正固本，不能仅仅停止在善后对症治疗上。（《续名医类案·张从正治水肿案》）

病案八

古某，女，10岁，学生。

1993年5月12日以浮肿1周为主诉就诊。2周前因受凉感冒而发热（39℃）、流涕、轻咳，经门诊治疗，3天后热退咳减。1周后再次发热，第2天晨起见眼睑肿胀，3天后下肢渐肿，即在外院给予青霉素、地塞米松、氢氯噻嗪等治疗3天，效差。浮肿渐甚，尿少色如浓茶，伴咳嗽、流涕、纳差。遂以“浮肿原因待查”收入住院。

查体：体温37℃，呼吸24次∕分，脉搏86次∕分，血压142∕102mmHg（189／136kPa）。颜面及眼睑浮肿，面色苍白，咽红。扁桃体Ⅱ度肿大，心（－），双肺呼吸音粗，腹稍膨隆，上腹剑下按之水肿，腹水征（－）。四肢膝肘以下水肿明显，按之凹陷不著，皮肤光亮，舌边尖红，苔白腻，脉浮细。血常规：血红蛋白87g∕L，红细胞296×1012／L，白细胞93×109∕L，中性粒细胞054，淋巴细胞044，酸性粒细胞002。尿常规：蛋白（+），红细胞（），尿素氮104mmol∕L，胆固醇336mmol∕L，总蛋白594g∕L，白蛋白333g∕L，球蛋白260g∕L，血沉40mm∕1h。

入院诊断：中医诊断为水肿（阳水）；西医诊断为急性肾小球肾炎。依据临床症状、脉、舌，辨证为风水相搏型。以疏风清热，宣肺利水为大法。方选麻黄连翘赤小豆汤合三草汤化裁。

处方：麻黄4克，连翘15克，蒲公英15克，杏仁8克，桔梗8克，白术8克，前胡10克，车前草10克，猪苓10克，赤小豆20克，益母草30克，白花蛇舌草30克，甘草4克，生姜3片。每日1剂，水煎服。

配合青霉素肌内注射1周。住院3天后，尿量开始增加，浮肿减轻；5天后四肢肿胀渐消，颜面浮肿好转，尿检蛋白转阴，红细胞（+），血压渐降正常。继服上方治疗，10天后浮肿全部消退，复查尿素氮607mmol∕L，血沉9mm∕1h。尿检连续5次正常。继以六味地黄汤合三草汤治疗巩固。共住院29天，痊愈出院。随访至今未复发。

按语：急性肾炎属中医水肿范畴，多见于风水。究其原因，多因风邪、湿热、邪毒侵袭机体，导致肺通调失职，脾虚不运，膀胱气化不利，水湿潴留，横溢肌肤而成本病。本案符合风水之证，辨证为风水相搏。治宜疏风清热，宣肺利水。方中麻黄、杏仁开宣肺气，通调水道；连翘、蒲公英疏风清热；前胡、桔梗利咽止咳；猪苓、赤小豆利尿消肿；车前草、益母草、白花蛇舌草利湿解毒。对急性肾炎证属风水者较为适宜。（《陕西省中医药研究院学报·朱生全治急性肾炎风水案》）

病案九

黄某，男，6岁。

1986年8月12日就诊。其母代诉：半个月来头面皮肤出现多发性疖肿，经治疗后疖肿好转。近3天头面部浮肿，眼睑较甚，尿少色赤。体温377℃。尿检：蛋白（），红细胞（）。舌红，苔黄腻，脉滑数。辨证：水肿（疮毒内蕴型）。治拟：清热解毒，利水消肿。

处方：浮萍12克，马鞭草12克，益母草18克，地肤子9克（另包），重楼6克，龙胆18克，白茅根18克，甘草3克。

6剂药后，体温正常，浮肿消退，疖肿已除。尿检：蛋白（＋），红细胞少许。药既中机，继守前方，去地肤子、重楼。服6剂，诸恙悉平，尿检正常。半年后随访，未见复发。

按语：急性肾炎是儿科常见病之一，多由于风、热、湿毒侵袭机体，使水液代谢失常而为本病。因湿毒侵袭，则患儿头面皮肤出现多发性疖肿；水湿内停，泛溢肌表，则面部浮肿；膀胱失约，水道不利，则尿少。故以清热解毒，利水消肿为治则。方中浮萍轻浮升散，善开毛窍，功擅发汗开鬼门，下水洁净腑；辅以龙胆、马鞭草、益母草，既能清热利水，又擅长祛瘀消肿；重楼清热解毒；地肤子祛风除湿。现代药理学研究，浮萍含有红草素、醋酸钾、******、碘等，有微弱的清热作用及强心利尿作用。本方组方简洁，药专力宏，用治肾炎，甚为适宜。（《陕西中医·赵伟强治急性肾炎案》）

病案十

刘某，男，15岁。

1990年4月25日初诊：双眼睑浮肿5天，下肢浮肿1天，诊断为急性肾炎，收住院治疗。患者1个月前头部患疮疖，溃烂化脓。5天前清晨，眼睑浮肿如卧蚕状，下午逐渐消失。昨日起颜面浮肿加重，目不能开，膝关节以下轻度凹陷水肿，皮色光亮。发热微恶寒，尿少，双肾区叩痛。苔白腻，脉弦。尿分析：尿蛋白（），隐血（）。尿镜检：白细胞（），红细胞（+），管型（+）。血检查：白细胞112×109∕L，中性粒细胞078，淋巴细胞022，血红蛋白98g∕L，尿素氮98mmol∕L。体温38℃，血压142／75mmHg（189∕10kPa）。确诊：急性肾炎。辨证为水肿，属风邪热毒，郁阻肌表，水停气阻。治宜清热解毒，理气行瘀。

处方：五味消毒化瘀汤加白茅根12克，车前子12克，玉米须10克，紫苏叶10克。4剂。1天1剂。卧床休息，低盐饮食。

4月29日二诊：水肿消退，苔薄白，脉弦缓。原方加红花5克。5剂。

5月4日三诊：临床症状消失，原方减车前子。5剂。

5月9日四诊：尿分析，尿蛋白（－），隐血（－）。血检查正常，尿素氮62mmol／L，血压120／675mmHg（16∕9kPa）。原方减红花、紫苏叶。5剂。15天后出院，以六味地黄汤加减服药10天。追踪3个月，疗效巩固。