第8章 肺 系 疾 病 (1)

第一节肺 系 疾 病 (1)

一、感冒

感冒是小儿时期常见的肺系疾病，主要由于感受外邪所致，临床以发热、头痛、咳嗽、流涕、打喷嚏为特征。感冒分为两种，一种是普通感冒，一种是时行感冒。前者病邪轻浅，不造成流行；后者为感受时邪病毒而致，病情较重，具有传染流行的特点。西医学称普通感冒为急性上呼吸道感染，称时行感冒为流行性感冒。本病发病率占儿科疾病首位，婴幼儿发病率更高。本病一年四季均可发病，以冬春多见，在季节变换、气候骤变的情况下更容易发病。很多急性传染病如麻疹、风痧、水痘、流行性乙型脑炎等疾病的早期有类似感冒的表现，需作鉴别诊断。

小儿感冒的病因有外感因素和正虚因素。由于小儿脏腑娇嫩，肌肤藩篱不密，卫外功能不固，加之寒暖不知自调，易感受风邪等外邪，常因四时气候骤变，冷暖失常，外邪乘虚而入，形成感冒。由于小儿呼吸道的生理特点，呼吸道局部免疫功能低下，若加上营养不良，空气污染，阳光不足等，均可使机体抵抗力降低，易为外邪侵入发为感冒。其病原绝大多数为病毒感染。

感冒病变脏腑主要在肺，可累及肝、脾等脏。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，外合皮毛，职司卫外，外邪从口、鼻、皮毛侵入，卫阳被遏，则见恶寒、发热、头痛、身痛；鼻为肺之窍，咽喉为肺之门户，外邪循经上犯，则鼻塞流涕，咽喉红肿；外邪犯肺，则肺失宣肃而咳嗽。感冒后肺失清肃，气机不利，津液不能正常敷布，凝聚为痰，以致痰阻气道而形成感冒夹痰；小儿脾常不足，饮食不知自节，感冒之后，往往影响脾胃腐熟水谷运化功能，以致乳食停滞不化，阻滞中焦，形成感冒夹滞；小儿神气怯弱，筋脉未壮，加之肝常有余，若风邪入里化热，火热熏灼，则每易出现热扰心肝，生惊动风，引发惊悸、抽搐，此为感冒夹惊。

病案一

贺某，男，8岁。

1965年10月23日初诊：感冒发热1周，每日11：30出现发热，体温38℃左右，汗出，至第2日0：00后热自退，饮食精神均好，大便隔一二日一行，他无不适，舌苔白润，脉虚数。证属太阳表阳证，为营卫失和之桂枝汤方证。与桂枝汤。

处方：桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱。

二诊：上药服2剂，上午已无发热，下午1点后尚有低热，体温372~375℃，舌苔薄黄，脉尚稍数。与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏3剂，诸症解。

按语：本例为小儿，因自我感觉及表述能力差，故症状表现不多，但抓住为太阳表证，与桂枝汤调和营卫则解。（《中国百年百名中医临床家丛书之胡希恕·风寒感冒》）

病案二

张某，女，12岁。

初诊：发热2周，开始用安乃近、四环素、复方氨基比林等西药未见热退。后查白细胞3×109/L，中性粒细胞076。胸透诊断：右下肺炎（非典型）。临床拟诊：病毒性肺炎。发热不退，体温388℃，汗出热不解，微恶风，咳嗽，痰少白色，胸闷，纳谷不馨，脉浮细数，舌边尖红，苔薄白腻。治以疏风清热，兼祛湿邪。

处方：桑叶9克，菊花6克，薄荷24克（后下），前胡9克，牛蒡子9克，桔梗3克，生甘草3克，杏仁9克，大青叶12克，滑石12克（包），芦根30克，虎杖30克，鱼腥草15克。

二诊：服药2剂，热势稍降。体温378℃，胸闷渐畅，小便较多且清。仍见纳少，咳嗽，舌苔薄而腻，脉浮细带数。热未清彻，湿尚逗留，既已疏解，尚需芳化。

处方：藿香45克，紫苏梗45克，薄荷15克（后下），杏仁9克，前胡9克，桔梗3克，生甘草3克，滑石12克（包），豆蔻3克（后下），芦根30克，焦谷芽12克，焦麦芽12克。

上方服3剂后，热势渐至正常。后以调理脾胃之药续服，经胸透已正常。

按语：轻清之剂运用恰当，同样可以治疗重病。不过轻剂与重病是相对而言，非为病情越重，用药越轻。但见上述证候，投以苦寒重剂，则药过病所，于病不宜，反致变证蜂起。过去，不少医家斥责叶天士，对于“上焦温证，治必轻清”极力反对。但叶天士认为，轻清之品对于不少温病重症同样能够取效，主要是在于是否按照卫、气、营、血的规律去辨证。邪在卫分，即以清热之苦寒药物，或投清营凉血之品，不能防止病情的发展。（《古今名医临证金鉴·外感风热卷上·张震夏·治疗温病经验举隅》）

病案三

丁某，男，1岁半。

1964年8月14日初诊：断乳不久，形削，胃纳一般。近日气候酷热，壮热（肛温403℃）无汗，用西医发汗药但仍无汗泄。曾做一系列检查，亦均无阳性体征。患儿烦躁不宁，口渴喜饮，饮后小便频而清出，苔薄，脉细数，下肢清冷。此乃典型暑热证。上盛下虚，治以潜阳温下。

处方：陈香薷45克，黄连24克，莲子心9克，天花粉9克，熟附子9克（先煎），龙齿30克（先煎），益智9克，补骨脂9克，桑螵蛸9克，菟丝子9克，甘草3克。3剂。

另方：蚕茧10枚，大枣10枚。3剂。煎汤代茶。

8月17日二诊：服药后，渴饮尿频稍减。原方中加炒栀子9克。3剂。

8月20日三诊：昨、今气候酷热稍减，患儿发热、烦躁、渴饮尿频均明显减轻，苔薄，脉细数。再予原方出入。

处方：黄连15克，莲子心9克，天花粉9克，龙齿30克（先煎），桑螵蛸9克，覆盆子9克，熟附子9克（先煎），菟丝子9克，甘草3克。

另方：蚕茧10枚，大枣10枚。5剂。煎汤代茶。

按语：暑热证，每因小儿体质虚弱，又感受暑气，耗伤津液，出现发热缠绵、汗少或无汗、口渴多尿等症，反复不已，形成上盛下虚之候。每投以清上温下治法而取效。初诊、二诊以黄连、莲子心、栀子清心火；天花粉生津；附子、龙齿、益智、补骨脂、桑螵蛸、菟丝子温肾潜阳；香薷祛暑解表；并以蚕茧、大枣煎汤代茶，助中气，治渴溺。三诊因气候酷热减，故症情亦明显好转。本病症情的轻重与气候关系密切，有些病情顽固缠绵的患者，往往到秋凉之后也能向愈。（《中国现代名中医医案精华二·徐仲才医案》）

病案四

郑某，男，1岁。

主诉：暑月外感，发热不解已一来复。其父谙西医，身为主治大夫，自用各种消炎药治疗，发热持久不退。时予在中医院辅导西医临床实习，故询予以中医解热法。予问其孩受病系何缘由。曰：因暑热盛，置小床于窗下，临风热睡，翌晨起发病，高热无汗，小便色黄，体温高达39℃，指纹色紫。予曰：此外有表寒，因当风而卧也，内蕴暑热，受盛夏炎热之气也。治之甚易，得汗出病即解。治以表里两解，外散表邪，内清里热为治。拟香薷饮加味微辛轻解之。

处方：花香薷3克，白扁豆6克，川厚朴3克，川黄连15克，飞滑石3克，甘草15克，金银花3克，连翘3克，焦栀子15克。1剂，水煎，分3次微温服。

药后汗出热解，不烦余药。

按语：本案为伤暑发热证，表有寒，里有热，西药消炎未能两顾，故服之无效。香薷饮为治暑专剂，但亦当辨证而用。本方加焦栀子、黄连以清暑热，是为表里双解法，较西药徒消更胜一筹，故服之病愈。（《中国现代名中医医案精华三·熊寥笙医案》）

病案五

刘某，男，3岁。

初诊：正值流感流行，昨天突然发热，今晨体温仍392℃，咳嗽声浊，舌质红，脉浮数。血象：白细胞计数65×109／L，中性粒细胞046，淋巴细胞052，嗜酸性粒细胞002。诊为流行性感冒。证属风温感表，郁于腠理。治以宣散解表清热之剂。

处方：荆芥穗6克，薄荷24克，金银花10克，紫苏叶5克，蔓荆子6克，连翘10克，炒杏仁5克，瓜蒌10克，芦根12克，浮萍24克，紫雪丹12克。每日服3次。

二诊：服药2剂，体温正常，余邪未净，偶有咳嗽，脉缓，咽红。继予清肺利咽化余热之剂调理之。

处方：菊花10克，荆芥穗5克，瓜蒌10克，炒杏仁5克，黄芩6克，连翘10克，蔓荆子6克，炒栀子5克，鲜生地黄2克，麦冬10克，生甘草3克。2剂即愈。

按语：突发高热，咳嗽声浊，脉象浮数，舌质红。考虑高热突发，为表邪引起，但有咳嗽声浊，显示肺络郁阻。中医认为，皮毛者，肺之合也。风温上受，首先犯肺，因之咳嗽声浊，治以宣散解表，自属正法。但舌质红，脉现浮数，为热邪内潜，所以治解非加用清热之剂不能速效。赵心波选用紫雪丹，他认为，紫雪丹泻火解毒，芳香逐秽，既可清解五脏六腑邪，又可逐经络之秽浊，防热毒内陷，配合解表宣散法能够迅速退高热。这是赵心波治疗流感和其他发热性疾病的宝贵经验。（《赵心波儿科临床经验选编·时邪感冒》）

病案六

刘某，男，5个月。

初诊：咳嗽已6天，昨天发热391℃，伴轻喘，有痰，无汗，饮食不佳，大便尚可，小便少，睡不安，脉滑数，舌质正常，薄白苔。此肺胃有热，兼感寒邪，感冒夹痰。治宜疏风解热，宣肺化痰。拟麻杏石甘汤合银翘散加减。

处方：麻黄3克，炒杏仁6克，生石膏12克，金银花10克，连翘6克，牛蒡子5克，淡豆豉6克，荆芥穗5克，薄荷3克，甘草3克。

乙壬金散。半日3次。

二诊：上药服1剂热退，仍咳促，但喘减轻，睡不安，尚有痰，饮食不佳，大便稍稀，小便尚可，脉稍数，指纹紫，苔薄黄。证系表解痰尚未清。再拟上方加减2剂症愈。

按语：感冒夹痰者，治宜麻杏石甘汤合银翘散辛凉解表，以麻杏石甘汤辛凉宣泄，清肺平喘，化痰止咳。（《临床验集·王占玺》）

病案七

李某，女，3岁。

主诉：昨夜突发高热，今晨体温高达392℃，其他无自觉不适，舌苔根部垢厚，脉象沉数。证恐宿滞内蓄，兼染表邪之候。治以表里两解。

处方：大青叶10克，麦冬10克，黄芩6克，神曲6克，牛蒡子3克，薄荷24克，淡豆豉3克，菊花10克，炒枳壳6克，焦大黄5克，生石膏12克。

上药服用2剂，热退，食纳好，精神好，病痊愈。

按语：表里两解是赵心波治疗小儿感冒常用方法之一。小儿脾常不足，在有宿滞的情况下，容易外染表邪。患儿除有表证之外，还常伴有食欲减，大便不通，舌苔黄或垢腻，此时采用表里双解，收效速。如本例在清宣解表基础上，加用生石膏、焦大黄、炒枳壳、神曲清里消导，药仅2剂，而病痊愈。（《赵心波·儿科临床经验选编》）

病案八

王某，女，1岁半。

初诊：春末感风温之邪，微恶风寒，发热无汗，咳嗽气粗，唇干口渴。前医进疏风解表药未效，且日益加重。刻见壮热面赤，神昏躁扰，舌绛苔黄欠津，指纹紫滞达于命关，逆传之势已成。叶香岩指出：“邪入心包络中，惟恐液涸神昏，当滋清去邪，兼进牛黄丸驱热利窍。”

处方：潞党参45克，生地黄3克，带心连翘3克，连心麦冬3克，人中黄3克，金银花3克，紫丹参3克，九节石菖蒲24克，川郁金24克，鲜卷心竹叶4片，犀角屑03克。

牛黄清心丸半丸。1日2次。

二诊：热势稍挫，躁扰较安，惟神识尚未清爽，逆势已示转轨。仍效清热利窍，总以转出气分为吉。原方去竹叶，加鲜竹沥1匙。1剂。

三诊：神识清爽，躁扰安静，舌干绛转润，热未尽退，咳有痰声。病机由里出表，佳兆也，应因势利导，清肺豁痰可矣。

处方：南沙参3克，桑白皮3克，地骨皮3克，金银花3克，瓜蒌子3克，大贝母3克，薄荷24克（后入），桔梗24克，甘草24克，鲜枇杷叶（刷去毛，布包）1片。3剂。

药后，诸症悉愈。

按语：此例为风温逆传心包，属热证、闭证，方用清营汤去黄连、玄参，加人中黄、潞党参。一为去甚寒之性，加强解毒之功；一为扶持正气，以防由闭转脱。是治小儿实证者不可不慎也。（《自古名医临证金鉴之儿科卷上·孙谨臣》）

病案九

患儿，男，8个月。

因天气骤变，外感风邪，鼻塞流涕，喷嚏不已，咳嗽无痰，舌苔浮白，指纹浮红现于风关，证属外感伤风，伤于肺卫。治宜疏风宣肺透邪。以生神曲5克为主药，辅以荆芥1克，连翘3克，前胡3克，桔梗2克，钩藤2克，蝉蜕1只（去翅、足）。每日1剂，水煎浓缩，每次10毫升，1日3次。连服3剂，病症告痊。

按语：本证属风热感肺。荆芥、连翘、蝉蜕清热疏风宣肺；前胡、桔梗开宣肺气；小儿脾常不足，故以神曲温运中焦，且能辛散外邪。（《焦树德·用药心得十讲》）

病案十

邱某，8岁。