第1章 肝胆的生理病理
第一节 肝胆的生理
一、肝的生理
（一）肝的位置与结构
肝是人体内最大的腺体，重1200～1500g，左右径约25cm，前后径约15cm，上下径约6cm。
1.肝的位置肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分在左季肋区，呈不规则楔形。大部分为肋弓所覆盖，仅在腹上区左右肋弓间露出，并直接接触腹前壁。
右侧钝厚而左侧扁窄，膈面大部分与膈肌紧贴；肝面与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝区毗邻，也与右侧肾和肾上腺毗邻。
左肝下缘可在剑突下扪到，但在腹中线处一般不超过剑突与脐连线的中点。
成年人肝上界于右锁骨中线平第5肋，肝下界不超过右侧肋弓，但在正中线上则位于剑突下3cm；儿童7岁以下，因腹腔容量小，肝体积相对较大，肝下缘低于右肋弓下缘，但一般不超过2cm。
2.肝的大体结构肝的脏面有两个纵沟和一个横沟，构成H形肝裂，横沟又称为肝门，肝动脉、门静脉、肝胆管均在内走行及分支。一般胆管在前右方，肝动脉在左，门静脉在后，其关系类似倒写的“品”字。其主干分支点以肝管最高，门静脉稍低，肝动脉分支点最低。
肝大体分为两半，即左半肝、右半肝。但在解剖学上通常依门静脉系统将肝划分为5个叶，四个段，即左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶。其中左外叶和右后叶又分为上下两个段。
肝的基本结构是肝小叶，小叶中央是中央静脉，围绕中央静脉的单层肝细胞索呈放射状排列；肝窦的壁上附有星状的库普弗（Kupffer）细胞，具有吞噬能力，属网状内皮系统。在几个小叶间是结缔组织组成的汇管区，其中有肝动脉和门静脉的小分支和小胆管。胆管又分为胆小管和毛细胆管，毛细胆管位于肝细胞之间。电镜下肝细胞呈平直的多角形，在肝窦一面的肝细胞膜上具有很多微绒毛，伸向肝细胞与肝窦壁之间的狄氏（Disse）间隙内，与肝窦内血液之间进行物质交换。在相邻的两个肝细胞接触面间的管状间隙为毛细胆管，其壁由肝细胞膜构成，肝细胞将胆汁直接排泄到毛细胆管内。
（二）肝的生理功能
肝有很多重要而又复杂的生理功能，其中已明确被认同且有临床意义的大致有如下几个方面。
1.分泌胆汁肝细胞每日可生成胆汁酸0.5g，以补充在粪便中的损失。肝细胞合成胆汁酸的量取决于肝肠循环中返回肝的量，返回的多则合成少，反之则合成增加。肝每日分泌胆汁600～1200ml，经胆管流入十二指肠，以帮助脂肪消化以及脂溶性维生素A、维生素B、维生素E、维生素K的吸收，帮助脂肪消化吸收。
胆汁成分复杂，不但有水和钠、钾、钙等无机物，还有胆盐、胆色素等有机物，不含消化酶，其特有成分是胆红素和胆盐。因此胆汁本身并没有消化脂肪的作用，但是胆盐排入肠道聚集成微胶粒，也可作为乳化剂，降低脂肪表面张力，对脂类的分解、消化和吸收起重要作用；同时可促进脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K，以及铁和钙等物质的吸收；此外，胆汁被排入十二指肠后，其刺激作用尚可促进肠蠕动，加速消化，还通过抑制肠道细菌生长发挥防腐作用。
胆汁当中另一重要成分为胆红素。肝细胞可将非结合性胆红素转化为结合性胆红素，因此，胆汁中的胆红素大多是结合胆红素，非结合胆红素在胆汁中含量极少。结合胆红素排入肠道后氧化为粪胆素，呈橘黄色，使粪便黄染，这就是粪便通常为黄色的缘故；若反流入血则使皮肤黏膜黄染，也就是黄疸的直接原因之一。
胆汁中胆盐是胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸结合形成的钠盐或钾盐，占胆汁固体成分的50%以上，与卵磷脂共同组成界面活性物质使胆汁中胆固醇呈溶胶状态。如果这一机制发生问题，则导致胆固醇沉淀形成结石。
2.参与物质代谢功能肝在物质代谢中占重要地位。肝将食物中的营养物质转化并合成，从而变成人体所需要成分。
（1）糖代谢作用：血糖进入肝后，可以氧化供能；可以合成肝糖原贮存在肝；也可以将糖转化为脂肪或葡萄糖醛酸。肝在糖代谢众多作用中最重要的是维持血糖浓度的稳定，以保证全身（特别是脑组织）糖的供应。肝通过肝糖原的合成与分解、糖异生作用，来调节血糖的浓度。总的来讲，能量供大于需的时候，将糖转化为其他形式的能量物质贮存起来，比如肝糖原、脂肪等；能量需求加大，血糖不足的时候，则将贮存的能量物质分解释放，为机体供能。
（2）蛋白质代谢作用：进入肝的氨基酸，约1/5未经处理进入体循环，约4/5在肝内合成蛋白质，也进行脱氨、转氨等作用。肝合成蛋白质，除自身蛋白外，还合成血浆蛋白质如白蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等。因此，肝合成蛋白对维持机体蛋白质的代谢，以及血液凝固功能都有重要意义。另外，肝是体内唯一合成尿素的器官，蛋白质或氨基酸分解及肠道腐败作用而产生的氨，在肝内转变为尿素，随尿液排出，解除氨毒。
（3）脂肪代谢作用：吸收入血的部分脂肪进入肝被转化为体脂而贮存。脂肪动员时，贮存的体脂先被输送至肝后，再分解利用。在肝内中性脂肪可水解为甘油或脂肪酸。肝是体内合成鳞脂和胆固醇的主要场所。胆固醇是合成类固醇激素的中间物质，同时又可转变为胆酸盐排入肠道，或直接分泌入胆汁而排出体外。
3.凝血功能肝是合成和生产许多凝血物质的场所，如凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ，还有纤维蛋白原、凝血酶原等。另外，储存在肝内的维生素K对凝血酶原和凝血因子Ⅻ、凝血因子Ⅸ、凝血因子Ⅹ的合成也是必不可少的。
4.解毒功能肝吸收人体内和体内代谢过程中所产生的有毒物质，并将其加以分解或直接由胆汁排出，以保护机体，维持正常功能。
肝是体内的主要解毒器官，无论是外来的或体内产生的毒物，在肝内经化学作用（氧化、还原、结合及脱氨）、分泌作用、畜储作用、吞噬作用而被处理，使毒物转变为无毒的或毒性较小的或溶解性大的物质，随胆汁或尿液排出体外。如葡萄糖醛酸、甘氨酸等与毒物结合后，使之失去毒性或排出体外；氨基酸脱氨及肠道腐败产生的氨在肝内合成尿素，从而排出体外；吗啡和士的宁可储积于肝，然后小量释放，可减轻中毒程度。
5.吞噬防御或免疫功能肝内的星状细胞有吞噬防御功能。肝脏通过网状内皮系统的库普弗细胞的吞噬作用，将细胞、色素和其他碎屑从血液中清除。库普弗细胞也是产生与防御有关的γ-球蛋白的重要场所。
6.血液调节与造血功能肝内储存大量血液，急性大失血时，能输出大量血液以维持有效循环血流量；当心力衰竭输出量减少时，又能大量储存血液，以减轻心脏负担。在胚胎时期，肝还有造血功能。
二、胆的生理
（一）胆的位置与结构
胆囊略呈鸭梨形，位于肝右纵沟前部内，上面借结缔组织与肝结合，下面由腹膜覆盖，有储存和浓缩胆汁的作用。
1.胆的位置胆囊附着于肝囊窝内，附贴于肝的脏面前缘。胆囊可储存约50ml胆汁，形似梨形，长7～9cm，宽2.5～3.5cm。胆囊分为底部、体部和颈部。
底部一般伸过肝缘呈游离状，正好在右肋缘的后方，体表投影在右腹直肌外缘与右肋弓交界处，胆囊炎时此处出现疼痛及触痛；体部紧贴于肝脏面的胆囊床，其附着处是肝正中裂的标志；颈部突出呈漏斗状（哈德门袋），由颈延续为胆囊管，胆囊结石往往藏于哈德门袋内。
2.胆系的组织结构胆道系统包括左肝管、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管6部分。肝内小胆管汇合成左、右肝管，在肝门处汇合成肝总管，再下行与胆囊管汇合，形成胆总管。胆总管长6～8cm，内径0.5～0.8cm。分为十二指肠上段、后段和胰十二指肠内段3部分。胆总管在进入十二指肠前多与胰管汇合，构成共同的通路与开口，称之为胆胰管（乏特）壶腹部。胆总管口括约肌（Oddi括约肌）位于胆总管与胰管连接处以上，胆总管口位于十二指肠降部的后内侧壁，距幽门约8cm，胆总管壁内有丰富的弹性纤维，当胆管内压增高时能代偿性扩张。
胆囊内面衬有黏膜，黏膜呈蜂窝状，胆囊颈和胆囊管部的黏膜形成螺旋襞，以控制胆汁的出入。胆与肝结合，下面由腹膜覆被，有储存和浓缩胆汁的作用。
（二）胆的生理功能
胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而起浓缩、储存、排出胆汁的作用，具体如下所述。
1.储存功能肝不断分泌胆汁，平均每天分泌800ml，少部分直接进入肠道，绝大部分则浓缩后储存在胆囊内。进食后食物经过十二指肠，刺激十二指肠黏膜，使之释放出胆囊收缩素。胆囊收缩素促使胆囊收缩，将储存的浓缩胆汁排入十二指肠内，以帮助消化。
2.浓缩功能胆囊黏膜有较强的吸收水和电解质的功能，淡黄色的胆汁在胆囊内被浓缩至原来体积的1/10～1/6后呈棕黄色。胆汁浓缩后可防止胆囊内压力过度增高，并随时向消化管内提供浓缩的胆汁，同时也可推迟胆管梗阻时黄疸的出现。
3.分泌功能胆囊每日分泌约20ml黏稠的液体，以保护胆囊黏膜，使之不受胆汁的侵蚀，并使稠厚的胆汁更易通过胆囊管。当胆管完全梗阻后，分泌的黏液积于囊内，而已进入囊中的胆色素被吸收或氧化，囊内容物呈无色黏液，即所谓“白胆汁”。
4.收缩功能胆囊收缩持续5～30分钟，囊内压力可达300mmH2O；但胆汁的排出又受胆总管口括约肌的控制。进食后括约肌松弛，囊内压大于胆总管压力，胆汁排出（胆总管内压力可下降至100mmH2O）；空腹时则括约肌关闭。另外，当胆总管压力上升超过300mmH2O时，有抑制胆汁分泌的作用。
胆囊收缩功能受多种因素影响，如食物、激素、妊娠、神经、药物、针刺、疾病及外科手术等。食物中的脂肪是最有力的刺激，通过刺激十二指肠黏膜释放胆囊收缩素，使胆囊收缩。胆囊的排空还受神经作用的影响，刺激交感神经，可抑制胆囊的运动，而使胆总管括约肌收缩；而刺激迷走神经，可使胆囊收缩、括约肌松弛，排出胆汁。
胆炎症引起胆囊及胆总管口括约肌功能失调时，胆汁流通发生障碍，可促使胆汁中固体物沉淀，成为胆结石形成的因素。胆囊切除后，则胆总管呈代偿性扩张以代替胆囊的功能，病人可无特殊不适。但胆总管代偿功能尚未建立或调节功能失灵时，则病人可表现出类似胆绞痛等不适症状。
第二节 肝胆病理各论
一、肝炎
人们通常所谓“肝炎”，包括很多类型的肝病，其中在临床上比较常见的是病毒性肝炎、药物性肝病、酒精性肝病，而病毒性肝炎最常见，也最具代表性。
1.病毒性肝炎病毒性肝炎是一种以细胞变质为主要改变的炎症，它包括细胞变性和坏死，一般病变轻者以变性为主，病变重者以坏死为主。
人们比较熟悉的“甲肝”“乙肝”“丙肝”等类型，是以感染肝炎病毒的不同进行的类型区分。目前已确定的有5种病毒性肝炎：甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎。其中甲型与戊型肝炎多表现为急性感染（急性肝炎）；乙型、丙型、丁型肝炎大多呈慢性感染（慢性肝炎），部分慢性肝炎可发展为肝硬化或肝癌。目前对病毒性肝炎尚缺乏特效治疗方法，甲型和乙型肝炎可通过疫苗预防。
但从病理改变来看，各型病毒性肝炎病变基本相同，都是以肝细胞的变性、坏死为主，同时有不同程度的炎性细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生。
（1）变性：肉眼见肝体积增大，包膜紧张，切面失去原有光泽。在光学显微镜下可见几种变化。
①细胞水肿：肝细胞肿大，胞质较正常疏松淡染，胞质内出现红染均匀的颗粒状物质称为细胞水肿变性，又称浊肿变性。病变进一步发展加重，肝细胞胞质内出现水泡，并可相互融合成大水泡，导致肝细胞体积明显增大，可为正常肝细胞的3～4倍。整个细胞肿胀如气球状，核小居中，称为气球样变。
②嗜酸性变：多累及单个或几个肝细胞，散在分布于肝小叶内，此时肝细胞体积较正常小，胞质发生凝固，胞质水分脱失、浓缩，嗜酸性染色增强，胞质颗粒性消失，胞核常固缩，称为嗜酸性变。进一步发展胞质高度浓缩，胞核浓缩乃至消失，最后变为均质透明的嗜酸性圆形小体，称为嗜酸性小体。
③脂肪变性：肝细胞胞质内出现大小不等的圆形透明空泡（因脂肪在制片过程中为乙醇及二甲苯所溶解，故仅见到透明的空泡），细胞核可被挤压偏于细胞边缘称为脂肪变性。脂肪变性多见于慢性肝炎，急性肝炎时一般很轻或不见。
（2）坏死：常见的坏死有单个细胞坏死、点状灶坏死、碎屑状坏死、桥形坏死及大块性坏死、亚大块性坏死和多小叶坏死。
①单个细胞坏死：肝细胞嗜酸性变，最后可形成嗜酸性小体，这种改变又称为嗜酸性坏死。病变仅累及单个或几个肝细胞散在分布于肝小叶内。
②点灶性坏死：肝小叶内数个或小群细胞范围内发生溶解性坏死，坏死的肝细胞很快消失。若坏死的肝细胞范围较小、仅累及数个肝细胞时称为点状坏死，累及范围稍大时则称为灶状坏死。
③碎屑状坏死：小叶周边的界板肝细胞呈灶状坏死，同时伴有淋巴细胞和浆细胞浸润。
④桥形坏死：指范围较广的溶解性坏死。在两个小叶中央静脉之间或中央静脉与汇管区或两个汇管区之间出现条索状肝细胞坏死带。
⑤大块性坏死：肝细胞呈弥漫性的大片状坏死，坏死范围超过肝小叶2/3。
⑥亚大块性坏死：弥漫性的肝细胞坏死范围累及整个小叶的1/4～1/2。
⑦多小叶坏死：多个小叶范围的融合性坏死。
（3）浸润：浸润的炎细胞以单核细胞和淋巴细胞为主，混有少量浆细胞、嗜酸性粒细胞及中性粒细胞。浸润的炎性细胞主要见于肝小叶内及汇管区，小叶内的炎细胞浸润主要见于肝细胞坏死处。炎细胞浸润的程度一般直接与肝细胞变性坏死程度密切相关。
（4）增生：包括肝细胞增生、库普弗（Kupffer）细胞增生及成纤维细胞增生等。肝细胞及库普弗（Kupffer）细胞增生以肝细胞坏死灶周围最突出，增生的肝细胞排列状况与肝小叶原网状支架保存状态密切相关，保存完好者排列可与原肝小叶相同，网架破坏塌陷者增生的肝细胞排列紊乱成结节状。
纤维组织增生主要见于汇管区，并可向肝小叶内伸入。在反复发生严重坏死的病例，由于大量纤维组织增生而发展成纤维化及肝硬化。汇管区还可见小胆管增生。有研究发现，急性肝炎时各型胶原在肝细胞坏死、炎症处沉积增加，但可随病变的恢复而完全消失；慢性肝炎时随炎症程度的加重，各型胶原逐渐增多，以Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型增幅为大。Ⅳ型胶原的大量出现，可能与慢性肝病后期胶原的稳定沉积并形成纤维化有关。
（5）淤胆：由于肝细胞的变性肿胀引起毛细胆管阻塞，肝组织内常可出现毛细胆管内胆汁淤积及胆栓形成，肝细胞质内有胆色素颗粒或团块堆积。当淤积的胆汁外溢至肝细胞坏死区时，形成“胆汁湖”。
2.药物性肝病（以下简称药肝）
（1）药肝概述：药物性肝病（druginducedliverdisease，DILD）简称药肝，是指由于药物或药物代谢产物引起的肝损害。可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重疾病的患者，在使用某种药物后发生程度不同的肝损害，均称药肝。药物性肝病占黄疸住院患者的2%～5%，占重症肝炎入院者的10%，亚临床的药源性肝病的发病率远比有症状者高，其中抗结核治疗者发生可逆性中度转氨酶升高者的比率为15%～30%，80%以上发生于用药后1～7周，常用的免疫抑制药—环孢素肝毒性的发生率为20%～40%。
药肝病变表现与其他肝病相同，可表现为肝细胞坏死、胆汁淤积、细胞内脂滴沉积或慢性肝炎、肝硬化等，甚至引起肝的良、恶性肿瘤，严重的药物性肝损害可引起暴发性肝衰竭。本病发病率逐渐增高，据国外资料报道，20%的暴发性肝衰竭是药物所致，慢性肝炎中的1/4～2/3属药物性肝病，各种年龄均可发病，其中老年人多见。
目前可造成肝不同程度损害的药物多达2000余种，几乎遍及各类药物，其中许多抗生素、抗结核药物、抗真菌药、降血脂药对肝的毒性较大。中药一向被认为毒性反应小，使用安全，但随着中草药与中成药的广泛使用，能引起肝损害的中药不断被发现，如土三七、昆明山海棠等，已引起临床医师高度重视。
（2）药肝的机制：药物在肝内进行代谢，形成水溶性的最终产物，排出体外。分子量大于200的代谢产物经胆系从肠道排出，小于200的则经肾排出。药物引起肝损伤的病理改变主要为肝细胞变性、坏死，肝内淤胆等，其机制可能为以下原因。
①药物及其中间代谢产物对肝的直接毒性作用；
②机体对药物的过敏反应或对药物特异质反应生成的中间代谢产物的过敏反应。
药物性肝病的范畴及其影响药物主要是以下几种。
①代谢性药肝：干扰肝对胆红素摄取和排泄，多见于氯丙嗪、口服避孕药等；
②急性实质性药肝：主要表现为肝细胞坏死，多见于对乙酰氨基酚、异烟肼等；
③药物引起的脂肪肝：主要表现为胆汁淤积性损害和肝肉芽肿浸润，多见于异烟肼、青霉素衍生物等；
④慢性实质性药肝：主要表现为慢性活动性肝炎及胆汁淤积，多见于甲基多巴、氯丙嗪等；
⑤药物引起的胆管病变：表现为硬化性胆管炎，多见于氟尿嘧啶等；
⑥药物引起的肝血管病变：可表现为静脉栓塞和肝窦状隙损害，多见于口服避孕药、硫唑嘌呤等；
⑦肝脏肿瘤：有良性腺瘤、肝细胞癌，多见于口服避孕药、雄激素等。
3.酒精性肝病
（1）酒精性肝病概述：酒精（乙醇）是酒精性肝病（alcoholicliverdisease，ALD）的直接病原。根据病变的发展可分为三种类型：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化，这三种类型可单独或混合存在。病情轻重不等，严重者可引起肝功能衰竭。年龄多发生在20～60岁，男性为主。在西方国家ALD是肝病的主要原因，近年在我国也呈上升趋势。
本病病因为饮酒，病变的程度与饮酒时间的长短、量的多少和酒的种类有关。每日摄入乙醇量以80g为界限，40g以下为相对安全量，大于80g则肝细胞损伤的发生率显著增高。肝损伤的程度与年龄、性别、个体差异及身体状况有关，高龄、女性、伴有其他肝病者危险性增加。
乙醇量的换算公式为：乙醇量（g）＝饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8（乙醇比重）
（2）酒精性肝病机制：长期过度饮酒损伤肝，其病理改变以肝小叶中心区为主，通常先发生脂肪肝，进而导致乙醇性肝炎，再发展至肝硬化；但也有可能直接表现为慢性肝炎、肝纤维化或肝硬化，这三种病变可单独或同时存在。
酒精80%～90%在肝内代谢，其代谢过程中的某些改变成为代谢紊乱和致病的基础。
①酒精代谢产物—乙醛对肝细胞有直接毒性作用，能干扰细胞多方面的功能，如影响线粒体产生ATP、蛋白质的合成及排泌、损害微管蛋白、脂肪排泌障碍，而在肝细胞内蓄积，引起肝细胞渗透、臌胀以至崩溃。
②酒精在肝内的氧化过程导致肝细胞代谢紊乱，它可促使脂肪合成增多，脂肪酸氧化减少，从而引起酒精性脂肪肝。
③酒精在代谢过程中引起高乳酸血症，通过刺激脯氨酸羧化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化，使脯氨酸增加，而使肝内胶原合成增加，加速肝硬化的过程。
④近年来研究认为酒精性肝炎时，肿大的肝细胞不能排除微丝（filamets）且在肝细胞内聚集形成酒精性透明小体，并引起透明小体抗体的产生。自身的肝抗原和分离的酒精透明小体可刺激患者淋巴细胞，并产生各种淋巴因子，包括移动抑制因子、转移因子、成纤维因子和细胞毒因子等。其中细胞毒因子和成纤维因子在导致肝细胞损害和纤维增生以及使其病变持续发展的过程中，可能起着一定的作用。
二、黄疸
（一）肝性黄疸
1.产生机制黄疸是因肝炎患者血液中的胆红素超过正常值而出现的。人的红细胞寿命为120天，当它衰老时就被肝、脾、骨髓等组织破坏，释放出其中的血红蛋白就被分解成胆红素，这种未经肝处理的胆红素，称为间接胆红素。它是一种脂溶性的橙黄色物质，经过肝处理后就成为直接胆红素，也称一分钟胆红素。直接胆红素是一种水溶性的橙黄色物质，两者合称为总胆红素。正常情况下胆红素分别经胆道系统、肠道和肾排出体外，血液中的胆红素保持在1.7～17(mol/L，所以不出现黄疸。当肝细胞受损后，间接胆红素转化为直接胆红素的功能减退，使间接胆红素滞留在血液中，而一部分正常肝细胞产生的直接胆红素又可经淋巴系统和肝静脉进入血循环，当血中的总胆红素超过17(mol/L时，巩膜、黏膜及皮肤便会发黄，即黄疸。因为它是肝细胞受损后形成的，所以，又称为肝细胞性黄疸或肝性黄疸。
2.肝损害程度与黄疸表现肝炎患者肝细胞损害越严重，间接胆红素滞留在血中就越多，直接胆红素反流入血也越多，患者的黄疸就越深。所以，一般情况下是黄疸越深，病情越重，如果超过170(mol/L就可能是重型肝炎。在治疗过程中如果黄疸逐渐下降，说明病情好转；如果黄疸逐渐上升或急剧上升说明病情恶化。
但在某些情况下，这种对应关系也不确切。比如淤胆型肝炎，患者的血清胆红素可高达170(mol/L以上。但是，消化道症状和全身情况相对较轻或不明显，这种现象称“黄疸与症状分离”，淤胆型肝炎虽然黄疸深，病程长，但经过治疗大多预后良好。
（二）其他黄疸
血中胆红素水平异常增高，导致巩膜、黏膜及皮肤发黄，即为黄疸。这是发生黄疸的直接原因。因此，凡能够引起血中胆红素水平异常增高的情况，都可发生黄疸。前面介绍的肝性黄疸，病机是肝细胞受损导致胆红素代谢障碍，临床可见黄疸；其他情况如胆道梗阻，致使胆汁不能沿正常途径进入肠道代谢，而反流入血，也可造成黄疸；还有一些与胆汁分泌障碍无关的高胆红素血症，如溶血，临床亦可见黄疸。本书主要内容为肝胆疾病，并且肝性黄疸与胆管系统原因导致的黄疸在临床也最常见，因此我们主要介绍此类黄疸。前文已经介绍了肝性黄疸，这里就胆汁淤积症所致黄疸做一简要说明。
胆汁淤积是指肝细胞排泄胆汁功能障碍、胆汁分泌的抑制或胆汁流障碍（如胆管通道梗阻），致使胆汁到达十二指肠的量减少而言。胆汁成分反流入血中，使血液中仅胆汁酸增高而胆红素正常，称为胆汁淤积或淤胆，若血中胆汁酸和胆红素均增高则称为胆汁淤积性黄疸。淤胆在临床上以黄疸与瘙痒、黄瘤、消化道症状为其特征。
根据胆汁淤积发生部位不同，通常以肝门为界限分为肝内和肝外胆汁淤积两大类。肝外胆汁淤积均属梗阻型，肝内胆汁淤积大多为非梗阻型，少数为梗阻性。
1.肝外胆汁淤积
（1）异物性：胆石、寄生虫（蛔虫等）阻塞胆道。
（2）炎症性：急性胆囊炎、化脓性胆管炎、硬化性胆管炎、慢性胰腺炎、十二指肠憩室炎等。
（3）肿瘤性：原发性胆管癌、胆囊癌、胰腺头部癌、乏特壶腹癌、十二指肠乳头腺瘤或癌、原发性肝癌（如肝门部肝癌压迫）、肝门部转移瘤压迫、肝转移癌破入胆管引起阻塞。Hodgkin病或其他恶性淋巴瘤。
（4）先天性：先天性胆道闭锁或狭窄、特发性总胆管扩张症（胆总管囊肿等）、迷走血管压迫胆管。
（5）狭窄性：包括手术性狭窄、外伤性狭窄、乏特壶腹及乳头炎性狭窄等。
2.肝内胆汁淤积黄疸为胆汁淤积最重要的临床表现。根据不同疾病呈慢性或急性出现，且黄疸的严重度因疾病和病因不同、病情轻重、病程长短而有差异。可在瘙痒前或后发生。黄疸的发生是因肝内的毛细胆管或小胆管因不同原因发生阻塞，或发生胆汁淤积，由于其上方胆管内压力不断增高、胆管扩张，终致胆小管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血中，从而出现黄疸。
胆汁淤积症时因肝细胞多不发生坏死，主要为结合胆红素增高，因此与肝性黄疸不同，皮肤多呈暗绿或绿褐色，并可有黑色素沉着，因粪中无胆汁致大便呈灰白色，尿胆原阴性。于黄疸早期往往缺乏明显的自觉症状。慢性胆汁淤积进展很慢，开始常见乏力、食欲缺乏等肝胆疾病症状。
三、肝硬化
肝硬化是指由不同病因引起的肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的一种慢性肝病。因肝逐渐变形、变硬而成为肝硬化。临床以肝功能损害和门脉高压为主要表现。早期可无症状，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症而引起死亡。本病是一种常见病，发病年龄以21～50岁为多，男性多见，男女比例为3.6～8∶1。
1.病因与发病机制引起肝硬化的原因很多，我国以病毒性肝炎为主，国外以酒精性肝病多见。
①病毒性肝炎：主要为乙型和丙型病毒感染引起的慢性肝炎，逐渐演变为肝硬化。急性和亚急性肝炎因肝细胞大量坏死和纤维化可直接发展为肝硬化，甲型和戊型肝炎一般不会引起肝硬化。从病毒性肝炎发展到肝硬化，病程短则数月，长则20～30年。
②慢性酒精中毒：长期大量饮酒可导致酒精性肝炎，继而发展为肝硬化，其发病机制为酒精的代谢产物乙醛对肝的损害作用。每日饮酒，含乙醇80g达10年以上可引起酒精性肝硬化。
③胆汁淤积：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞，可引起原发或继发性胆汁性肝硬化。
④代谢和遗传性疾病：由于遗传或先天性酶缺陷，导致代谢产物堆积形成肝硬化。如肝豆状核变性（铜沉积）、血色病（铁沉积）、α1抗胰蛋白酶缺乏症和半乳糖血症等。
⑤免疫紊乱：自身免疫性肝病可发展成为肝硬化，如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化及原发性硬化性胆管炎。血中存在多种自身抗体，如抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）、类风湿因子等，使机体免疫系统不断攻击自身肝组织，造成肝细胞炎症坏死或肝内胆汁淤积，最终发展为肝纤维化及肝硬化。
⑥肝淤血：因肝内长期淤血、缺氧，导致肝细胞变性坏死、结缔组织增生，最终发展成为肝硬化，又称淤血性肝硬化。如慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞综合征（布卡综合征）。
⑦营养不良：长期营养吸收障碍，如慢性肠炎可以引起营养不良，肝细胞变性坏死，逐渐发展成为肝硬化。
⑧化学毒物或药物：长期接触某些有毒物质或药物，如磷、砷、四氯化碳及四环素、甲基多巴等可致中毒性肝炎，最后演变为肝硬化。
⑨寄生虫感染：主要见于血吸虫和华支睾吸虫，长期或反复感染，虫卵沉积于汇管区，引起大量结缔组织增生而致肝硬化。
⑩原因不明：有些肝硬化一时难以明确病因，又称为隐源性肝硬化。
以上诸因素均可导致肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷，同时伴有肝细胞再生和大量纤维组织增生，假小叶形成，以及肝内血循环障碍，使肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。
2.肝硬化病理本病早期肝多肿大，晚期明显缩小、质硬，表面呈弥漫性大小不等的结节，外观为棕蓝色或灰褐色，切面可见肝正常结构消失，被类圆形结节代替，结节周围可见灰白色的结缔组织包绕。
组织学上，正常肝小叶结构消失或破坏，被假小叶所取代，假小叶内肝细胞由不同程度的浊肿变性，脂肪浸润，以至坏死和再生。有的假小叶则由再生的肝细胞结节构成，肝细胞的排列和血窦分布极不规则，有的含几个中央静脉，有的没有中央静脉。肝内血管的结构异常是导致门脉高压的病理基础。根据结节的大小，肝硬化又分为三种病理类型。
①大结节性肝硬化：由大片肝坏死引起，结节粗大，大小不均，直径1～3cm，最大可达5cm。
②小结节性肝硬化：最多见，结节直径一般在3～5mm，最大不超过1cm，纤维间隔变细。
③混合性肝硬化：以上两者同时存在。
肝硬化时又可引起其他相应器官的病理改变，如肝内血液循环障碍导致门脉高压，可引起食管、胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张及脾大，由脾大导致脾功能亢进，白细胞、血小板减少；胃黏膜淤血、水肿、糜烂呈马赛克改变，即门脉高压性胃病；由于门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，通气/血流比例失调引起低氧血症，称为肝肺综合征；肾血管收缩，血流灌注量不足，可引起少尿或无尿，水钠潴留及肝肾综合征；肝硬化时代谢紊乱，可引起糖类、蛋白质、脂肪、维生素及激素等物质代谢障碍，引起一系列病变，如低血糖、高血糖、低蛋白血症、脂肪变或胆固醇减少、多种维生素缺乏、凝血因子缺乏、电解质紊乱等；激素灭活能力下降可导致男性乳房发育、性功能减退，水钠潴留等；肝硬化引起免疫功能低下可引起继发感染、内毒素血症等；由于解毒功能减退及侧支循环建立，易发生肝性脑病。
四、胆囊炎
（一）胆囊炎分类
在胆囊炎的病例中，90%以上属结石性的，余者为非结石性胆囊炎，两者在临床过程等方面有许多相同之处，由于诊断技术的发展，特别是B型超声波检查用于临床，二者诊断较过去容易。
目前有关胆囊炎缺乏统一分类，但依据病因及临床表现，一般可分为以下4种。
1.急性胆囊炎（结石性与非结石性）多好发于有结石的胆囊，其他如胆管结石、全身或胆道感染、胆道寄生虫病、创伤、休克等均可引起胆囊的急性化脓性感染。
2.慢性胆囊炎（结石性与非结石性）90%以上为结石引起，可能为梗阻因素、理化因素、感染因素、血管因素等引起，也可由急性胆囊炎演变而来，或起病即是慢性过程。
3.结石性胆囊炎全部病例皆为结石机械刺激与梗阻所引起的胆囊急、慢性炎症。有时结石并未引起临床症状，即所谓静止性结石，也包括在此类中。
4.非结石性胆囊炎系指由于非结石的某些病因所引起的胆囊急、慢性感染，此类病例相对较少，治疗效果欠满意。
（二）病因与发病机制
1.梗阻因素由于胆囊管或胆囊颈的机械性阻塞，胆囊臌胀，充满浓缩的胆汁。其中高浓度的胆盐有强烈的致炎作用，形成早期化学性炎症，以后继发细菌感染，造成胆囊化脓性感染。以结石造成者居多。如果是较大结石，因其不易完全梗阻，所以主要为机械刺激，呈现慢性炎症。
有时胆囊管过长、扭曲、粘连压迫和纤维化等亦是不可忽视的梗阻因素。少数情况可能有蛔虫窜入胆管胆囊，除造成机械刺激外，随之带入致病菌，引起感染。此外，胆囊、Oddi括约肌功能障碍、运动功能失调等，均可引起胆道排空障碍、胆汁滞留，使胆囊受化学刺激和细菌感染成为可能。
2.感染因素全身感染或局部病灶的病菌经血行、淋巴、胆道、肠道，或邻近器官炎症扩散等途径侵入，寄生虫的侵入及其带入的细菌等均是造成胆囊炎的重要原因。常见的致病菌主要为大肠埃希菌，其他有链球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等，有时可有产气荚膜杆菌，形成气性胆囊炎。
3.化学性因素胆汁潴留于胆囊，其中高浓度的胆盐；或胰液反流进入胆囊，其中具有活性的胰酶，均可刺激胆囊壁发生明显炎症变化。一些严重脱水者，胆汁中胆盐浓度升高，亦可引起急性胆囊炎。
4.其他因素除以上3种因素外，还有其他一些因素在胆囊炎发生中起到作用，如血管因素，由于严重创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量不足、血管痉挛，血流缓慢，使胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死，甚至穿孔；有时食物过敏、糖尿病、结节性动脉周围炎、恶性贫血等，也与胆囊炎发病有关。
（三）病理
1.胆囊根据胆囊感染、梗阻程度和病程的不同阶段，可分为两种。
（1）急性胆囊炎：急性胆囊炎的病理变化根据炎症程度分为如下几种。
①单纯性胆囊炎：可见胆囊壁充血，黏膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。
②化脓性胆囊炎：胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，黏膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液，并可随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。
③坏疽性胆囊炎：胆囊过度肿大，导致胆囊血供障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。
④胆囊穿孔：在坏疽性胆囊炎的基础上，胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后3天发生，其发病率为6%～12%。穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术。
（2）慢性胆囊炎：慢性胆囊炎常由急性胆囊炎发展而来，也有起病即是慢性过程的，但比率较小。
经多次发作或长期慢性炎症，黏膜遭到破坏，呈息肉样改变，胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能丧失，严重者胆囊萎缩变小，胆囊腔缩小或充满结石，形成所谓萎缩性胆囊炎。常与周围组织器官致密粘连，病程长者90%的病例含有结石。若胆囊颈（管）为结石或炎性粘连压迫引起梗阻，胆汁持久潴留，胆汁原有的胆色素被吸收，代之以胆囊所分泌的黏液，为无色透明的液体，称为“白胆汁”，胆囊胀大称为胆囊积液。
2.胆管
（1）急性胆管炎：结石一旦阻塞胆（肝）总管，胆汁便淤滞，胆道感染随之发生。胆道内压增高、胆管扩张，高压胆汁自毛细胆管中溢出并反流入血，引起梗阻性黄疸。急性胆管炎时，胆管黏膜充血水肿，胆汁呈脓性，严重者管腔积脓，管壁上有多数溃疡形成，甚至引起胆道出血。胆囊除少数病例萎缩外，多显著增大，且有急性胆囊炎的改变。由于胆汁反流，感染向血流扩散，大量细菌及内毒素经肝血窦进入血循环，引起全身中毒反应、败血症和多器官损害等。
（2）慢性胆管炎：急性期过后，胆管壁溃疡为瘢痕修复，纤维组织增生，造成胆管瘢痕性环状狭窄。狭窄近端胆管更加扩张，管壁增厚，腔内充满色素性结石。严重者扩张的胆管宛如小肠。由于胆管壁缺乏平滑肌纤维，扩张后难以恢复到正常管径。肝内胆管的改变也呈类似变化。长期梗阻性黄疸，肠道内缺乏胆盐，影响脂溶性维生素K等吸收，同时常有肝功能受损，凝血酶原合成减少，因此常有凝血功能障碍，有出血倾向。
3.肝急性胆管炎时，胆管内脓性胆汁常处于相当高的压力下，易逆流于肝内毛细胆管。大量细菌及内毒素滞留于肝内，部分进入血流，造成肝感染。通常弥漫性增大、充血水肿，伴有不同程度的肝坏死，此种坏死可从小叶中心变性到多发性肉眼可见的肝脓肿（即所谓胆源性肝脓肿）。肝严重受损者，可出现肝功能衰竭。慢性病例由于胆管结石引起的反复感染，以致胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成、肝淤胆、灶性坏死、纤维组织增生，最终出现胆汁性肝硬化，乃至门脉高压症，甚至发生消化道出血、肝性脑病等。如病变累及一侧肝，则病侧萎缩，对侧代偿增生，肝呈不对称性肿大。
五、胆结石
（一）胆石症分类
胆石症是腹部外科常见病。在急腹症中仅次于急性阑尾炎、肠梗阻而居第三位。如处理得当，治愈率可达85%以上，但仍有部分效果不满意。从发病率上看，儿童少见，一般中年以上者多见，在20岁以上的人胆囊结石的发病率逐渐增高，女性45岁左右达到高峰，男性在更年期以后也明显升高。女性略多于男性，男女发病率之比为1∶1.9～3，经产妇或肥胖者也多见。原发性胆管结石者以20～40岁为发病高峰，青壮年多见，无性别差异。
从地域来看，在我国、日本原发性结石，特别是肝内结石发病率高，我国南方农村更为常见，而欧美等西方国家较少见。在胆囊结石方面，我国北方及西北则较南方为多见。另外，有的胆石没有症状，即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故本病的实际发病率较临床统计为高。
目前有关胆石症尚缺乏统一分类，但依据结石所在部位不同而命名有别。
1.胆囊结石多为胆囊的局部病理改变，指结石位于胆囊内而言。
2.胆管结石指结石位于胆管系统内。可为胆囊结石下降至胆管称为继发性胆管结石，实质是胆囊结石的并发症；原发于胆管系统的色素性结石，胆囊内多不含结石，称为原发性胆管结石，结石在肝内、外胆管中；亦可只存在于肝内胆管，即是肝内胆管结石，为原发性胆管结石的特殊类型。
由于结石的存在，常合并不同程度的胆管炎，但临床中这一点有时被忽略。就其程度而言，又有急性胆管炎和慢性胆管炎之分。
（二）病因与发病机制
胆石形成原因迄今仍未完全明确，可能为综合因素。
1.胆囊结石成因
（1）代谢因素：正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1∶20～1∶30，如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，当其比例低于1∶13时，胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。如妊娠后期、年老者，血内胆固醇含量明显增高，故多次妊娠者与老年人易患此病。又如肝功受损者，胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人，因长期大量红细胞破坏，可产生胆色素性结石。
（2）胆系感染：大量文献记载，从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽胞杆菌、放线菌等，足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，可成为结石的支架。
（3）其他：如胆汁的淤滞、胆汁pH过低、维生素A缺乏等，也都是结石形成的原因。
2.胆管结石成因
（1）继发于胆囊结石：系某些原因胆囊中结石下移至胆总管，称为继发性胆管结石。多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中。其发生率约为14%。
（2）原发性胆管结石：可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染、蛔虫感染等有关。当胆道感染时，大肠埃希菌产生(-葡萄糖醛酸苷酶，活性很高，可将胆汁中结合胆红素（直接胆红素）水解成游离胆红素（间接胆红素），后者再与胆汁中钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素钙结石。
胆道蛔虫病所引起的继发胆道感染，更易发生此种结石。这是由于蛔虫残体、角皮、虫卵及其带入的细菌、炎性产物可成为结石的核心。胆管狭窄势必影响胆流通畅，造成胆汁滞留，胆色素及胆固醇更易沉淀形成结石。当合并慢性炎症时，则结石形成过程更为迅速。
总之，胆道的感染、梗阻在结石的形成中，互为因果，相互促进。
（三）病理
胆石按其所含成分可分为三类。
1.胆固醇结石含胆固醇为主，多呈椭圆形（单发者）或多面形（多发者），表面平滑或稍呈结节状，淡灰色，质硬，剖面呈放射状线纹，X线平片上不显影。此种结石多在胆囊内。
2.胆色素性结石以胆红素为主要成分，多为泥沙样，质软而脆，有的如泥团状，有的如沙粒，为棕黑或棕红色。大小不等，因含钙少，X线平片上多不显影。多在肝内、外胆管中。
3.混合性结石由胆固醇、胆色素和钙盐等间隔而成。外形不一，为多面形颗粒，表面光滑，边缘钝圆，呈深绿或棕色，切面呈环层状。因含钙质较多，在X线平片上有时显影（称阳性结石）。多在胆囊内，亦可见于胆管中。
