第三节 肝硬化 (2)
（2）养阴利水：慢性肝炎，邪毒深伏，或湿久化热，或因血瘀血热，或因久病肝郁未予疏泄或疏泄太过，或因久服苦寒辛燥之品，均可热耗阴血，肝肾阴虚，津液不能输布，水湿停聚于中下焦，血瘀不行，而致腹大胀满，青筋暴露，心烦口燥，衄血，小便短少，舌质红绛少津、无苔，脉弦细数。此为阴虚水湿内停之证，此时若过用利水之剂易使阴更伤，若过用滋阴，则湿恋水蓄。这类肝硬化腹水，应十分重视滋阴养血与利水并用的法则，以养阴为主，利水为辅。但养阴之药不宜过于滋腻，以龟甲、鳖甲、石斛、山药、白芍之类为佳，使养阴而不呆滞。自拟了补阴利水汤：龟甲15g，鳖甲20g，白芍15g，山药18g，石斛15g，白茅根30g，泽泻15g，生地黄15g，麦冬9g，车前子15g，丹参15g，泽兰15g，三七10g，鲜白参15g，甘草5g。
3.掌握时机，适当逐水肝硬化出现腹水，属本虚而标实，本虚只能缓图，标实则必需急治，所以攻邪逐水，也是治水之大法，但应正确处理攻与补的辨证关系，祛邪是为扶正，扶正才能更好地祛邪。单纯扶正则邪不去，单纯攻逐则邪去人亡。所以在腹水初起正虚尚能支的情况下，在扶正的基础上也绝不能放过攻逐之机。每用十枣汤与黄芪30g，西洋参20g，煎汤交替服用，即第1天服十枣汤，次日服黄芪洋参汤，消除腹水取得一定疗效。但十枣汤对食道有刺激，可出现呕恶、腹痛等反应，把原3味药各等份研细末混匀，每次2～3g装入胶囊，以大枣汤吞送，并在早饭半小时前服，可以避免不良反应的出现。
4.腹水消退后，重在养肝脾经治疗腹水顺利消退后，并不等于病已痊愈，应进行半年以上的巩固治疗，重点在于养血柔肝，益气健脾。肝阴得复，脾得健运，腹水不复再起。此时虽然患者肝脾大，肝掌蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等瘀血征象明显，也不可过用活血化瘀、软坚散结之品，以免使患者体质更虚，引起水湿又泛，或引起吐血、便血等症，在脾气旺盛、精神食欲好转时，在体力恢复的基础上，可适当加用一些活血软坚之品。扶正与散瘀兼施，使肝体柔润，肝气疏泄，脾气健运，水谷之精气得以运化，这样，既有利于恢复体质，又杜绝了水湿之来源。自拟了善后方：太子参15g，炒白术10g，茯苓15g，山药15g，莲子肉10g，白芍15g，木瓜6g，枸杞子15g，生地黄15g，酸枣仁15g，炙甘草5g。
刘仕昌临证心得
1.虚实挟杂、攻补兼施肝硬化的病机演变与正气盛衰有着密切关系，初病实多虚少，久病则正虚邪实，虚实挟杂贯穿本病整个过程。故肝硬化治疗，无论是初、中、末期，均要注意培本扶正，攻不伤正，补不留邪，切不可一味蛮攻，且攻伐不宜过度，当“衰其大半而止。”运用自拟方（天花粉、威灵仙、生牡蛎、太子参、丹参、柴胡、鳖甲、白芍、枳实、山药、黄精、甘草）就是攻补兼施的集中表现。方中威灵仙祛湿通络、除久积癥瘕，天花粉清热生津、消肿排毒，配合太子参、黄精、山药共奏攻实补虚之功。
2.培土解郁、肝脾同治肝硬化病变主要表现为肝郁气滞和脾胃失调。脾主运化，完成水谷的消化、吸收与输布，为气血生化之源，后天之本。若脾失健运，化源衰少，脏腑经络、四肢百骸不失于滋养；脾失转输，水津敷布失常，水湿停聚。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。若肝气郁结，气滞血瘀，则可致癥瘕积聚。肝硬化虽有不同程度的多脏器同病或肝脾肾三脏俱病，但根本在于肝脾功能的彼此失调。肝木疏土，助脾之运化，脾土营木，成肝之疏泄。若肝气郁遏日久，势必木郁克土，正所谓“见肝之病，知肝传脾。”因此，疏肝解郁和健胃是治疗肝硬化的关键，两者相辅相存，不可偏废。刘老自拟方中的柴胡、枳壳疏肝解郁，行气消痞；太子参、山药、黄精补脾胃，益脾气。强调治肝以疏肝解郁为主，勿过用破气、苦寒之品，避免败伤脾土；健脾以运脾理气为主，勿过用滋腻、厚实之品，避免肝失疏泄。
3.祛湿养阴、软坚散结肝硬化之肝脾功能失调，还表现为肝阴亏虚和痰湿阻滞。肝郁气滞，气郁化火，火劫伤阴，则致肝阴亏虚。脾虚失运，湿浊凝聚成痰，痰阻气机，痰浊与气血搏结，则致积聚癥瘕。一方面肝火炼津成痰，肝火耗阴；另一方面痰阻气机，脾失升清降浊，聚湿成痰。气滞、痰湿及肝火伤阴三者相互影响，互为因果，形成恶性循环，为肝硬化治疗带来诸多不便。疏肝与健脾作为肝硬化关键贯彻于始终，而祛湿、养阴则是其两法的分支。肝气久郁易伤阴，脾虚日久易生痰，故祛湿、养阴较多运用于中、末期肝硬化患者。痰湿与阴伤往往兼而有之，治疗上养阴不当则留湿，祛湿不当又伤阴。因此，要注意“润养阴津而不留湿成痰，祛痰化湿而不助火伤阴。”自拟方中主药天花粉清热生津，又消肿排毒，既无苦寒劫阴之虑，又有泻热存阴之意，其功效正如《本经》所谓“补虚安中，续绝伤”。方中黄精滋补阴血又兼补脾胃。此外，肝郁易致血瘀，血瘀又加重气滞，采用丹参活血化瘀，有助于气血运行。肝气郁结，气郁化火，易致阴虚阳亢，选用鳖甲、生牡蛎、白芍既平肝育阴又软坚散结。此种选药配方，可谓是补中有通，静中有动。
罗本清临证心得
1.补益肝肾肝病早期，一般正盛邪实，患者多有肝气郁结、气滞血瘀或湿热蕴结等证候。随着病情的进展，肝郁化火，暗耗阴津，肾阴亏损，肝失所养。故肝硬化腹水发病主要是正气亏虚，脏腑失调，常有肝肾阴虚之兆。罗老将阴虚的程度作为判断患者预后的指征。如患者虽形体瘦削，腹大如鼓，但口中和，舌润有苔，脉弦细或细弱而无数象，此为脉证相符，预示病情稳定，尚可扶正育阴，以图后治。反之，若患者虽形体壮实，但苔黄舌红，口干喜饮，脉弦滑数，乃邪热亢盛之象；若进而出现颜面晦暗，口干咽燥，舌质暗红或红绛，无苔或见光苔，脉细数无力，为病情进展、预后险恶之先兆；特别是舌光无苔，如镜发亮，无津或少津，舌质绛紫或紫暗时，为肝阴枯竭，危殆将至。因此，罗老常用枸杞子、女贞子、生地黄、熟地黄、山萸肉、石斛、黄精、沙参、麦冬、西洋参、白芍、五味子等养肝益脾、滋肾之品，并摄入适当的营养，以药食互助。
2.疏肝健脾脾为后天之本，气血生化之源。在本类疾病的治疗中，关键在于健脾，即如张景岳说：“人之气血，犹源泉也”“盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”肝硬化腹水患者常表现出消瘦乏力、腹胀纳差等脾虚证候。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”“实脾则肝自愈”，故既需治肝，又需实脾，疏肝解郁、益气健脾以治其本。罗老常以四君子汤合逍遥散为基本方以太子参、白术、茯苓、陈皮、半夏、黄芪、郁金、鸡内金、生麦芽、柴胡、当归、香附、白芍、木香、甘草等随症加减，以收疏肝解郁、健脾和胃之效。临床实践证实，此法确能显著改善肝硬化腹水患者的症状。
3.软坚散结临床所见，本类疾病每因阴阳气血失调、气滞血瘀而发，痰瘀阻络为本病的重要病机。痰既有凝聚某处、固定不移的特性，又有随气升降、无处不至的特点。痰凝则易形成积块。对积块硬者，罗师常重用软坚散结之品，选用制鳖甲、炮甲珠、夏枯草、生牡蛎、浙贝母等；气滞血瘀者则予丹参、川芎、三棱、莪术、三七、郁金、水蛭、土鳖虫、露蜂房等。如此，软坚散结配合活血化瘀法对消除积有较好的作用，而相关研究亦表明，该法有助于纤维组织的降解，且能改善肝功能，阻止肝纤维化发展。
4.清热利湿本病之初，每因毒邪为害，而毒邪有外感和内生两种。外毒多由感受外界毒邪即《内经》所谓“五疫之毒”以及生物、理化因素，或一些特殊的毒物如毒气、药毒、虫兽毒等；内毒则由脏腑功能失调，气血运行紊乱而致机体病理代谢产物蓄积体内，使之脏腑功能失衡，形成恶性循环。清热解毒药具有抗感染、解热及改善症状的作用，能解内、外源之毒。罗师常用虎杖、贯众、败酱草、蚤休、泽泻、猪苓、车前草、金钱草等攻邪之品使邪毒有出路，同时利水而不伤正气。
王鸿士临证心得
1.辨证论治肝硬化腹水属于中医学“臌胀”“单腹胀”等范畴，《医门法律》记载：“凡有癥瘕积块，即是胀病之根，日积月累，腹水如瓮，是名单腹胀”。本病或因湿热外侵，或因情志不遂，或因桑寄生虫感染，损伤肝脾所至，其主要的病理机制在于气滞、血瘀、水湿内停。随病情发展可见气虚、肝肾阴虚等证候。
（1）湿热中阻型：主症病程较短，形体如常，有或无黄疸，腹部及两胁胀满，纳食不消，午后更甚，肝脾大，舌苔白滑或黄，脉象弦滑。辨证：湿热内蕴（水气不化）。治法：清热利湿，行气除满。方药：茵陈30g，茯苓30g，猪苓12g，木通6g，防己12g，厚朴10g，香附10g，郁金10g，青、陈皮各6g，大腹皮、子各12g，车前子（包）15g，加减：见有黄疸者加大黄、栀子；脾大者可加穿山甲、牡蛎、马鞭草、王不留行、鳖甲等。还可根据病情需要选择木香槟榔丸、舟车丸、十枣汤等。
（2）气滞血瘀型：主症四肢消瘦，腹满而胀，脘胁胀满，小溲短赤，腹壁青筋暴露，肝脾大，脉象弦滑，舌质紫暗，苔薄白。辨证：气滞血瘀，水湿不化。治法：活血化瘀，行气散解，健脾利水。方药：生黄芪25g，茯苓30g，猪苓12g，厚朴10g，泽泻12g，桂枝5g，防己12g，青、陈皮各10g，红花10g，三棱15g。加减：血瘀明显者可加穿山甲、莪术等。
