第6章 辨证分型治疗验案
第一节 肝炎 (1)
一、肝郁气滞
验案1
刘某，男，34岁。1992年10月30日初诊。
患者素喜饮酒，经常在外就餐。1991年初自觉乏力、厌油，大便不成形，肝区疼痛。在医院诊为乙型迁延性肝炎。诊见口干口苦，乏力纳差，大便溏薄，肝区疼痛，下肢发沉，舌红暗，苔白，脉弦滑。
肝郁气滞，湿热困脾。治宜疏肝解郁、燥湿健脾、理气止痛。方用逍遥散加减。
柴胡10g，薄荷（后下）10g，当归10g，土茯苓15g，白术10g，炙甘草6g，茵陈15g，紫苏梗10g，藿香梗10g，白芷10g，五味子10g，川楝子10g，泽兰10g。每日1剂，水煎服。并嘱勿饮酒。
经服药28剂，体力增加，大便成形，肝痛明显减轻。仍口干、下肢酸沉，守方去紫苏梗、藿香梗、白芷，加苍术10g，炒神曲10g，板蓝根15g，重楼10g，续断15g，桑寄生20g，连服3月余。
1993年3月29日随诊，查肝功能正常，诸症均愈。嘱守方再服28剂，以资巩固。
按：本案因感染乙肝病毒，复加嗜酒伤肝，湿热毒邪导致肝郁气滞，脾虚湿阻。治疗常以逍遥散加减疏肝解郁、健脾养血为主。凡转氨酶增高加连翘、板蓝根、五味子等清肝降酶；乙肝病毒感染者加土茯苓、重楼（草河车）、贯众等清热解毒；口苦尿黄加茵陈、金钱草清利湿热；肝区疼痛加川楝子、泽兰活络止痛；大便溏薄加紫苏梗、藿香梗、白芷、生薏苡仁燥湿止泻；下肢无力加续断、桑寄生、枸杞子补肾壮腰，对消除症状，保肝降酶之效，屡试不爽。
医案出处：《祝谌予临证验案精选》
验案2
王某，女，42岁。
患慢性肝炎3年，胸胁痛，经常卧床休息，吃高营养食物，半年来身体渐胖，头晕胸闷，胸胁疼痛加剧，食欲好，大便秘结，身倦不愿活动。检查：体质肥胖，肝大肋下四横指，质软，化验肝功能正常。腹腔镜肝活检：肝细胞脂肪浸润，诊为脂肪肝。脉弦滑，舌质淡红，苔黄腻。
辨证属肝郁气滞，痰湿阻络。治法以疏肝理气，祛痰通络。
丹参15g，青皮12g，栀子、枳实、郁金、乳香、没药、五灵脂、三棱、沉香各9g，甘草6g。
二诊：连服5剂，胸胁疼痛减轻，脉象如前。仍依前方治疗，加礞石、大黄、皂角刺、牡丹皮，减栀子、没药、沉香、丹参。
又服5剂，每日溏便3～4次，便中有油腥物，胁痛大减、胸闷消失，脉沉缓。舌质淡，苔薄黄。是瘀浊下行，气血畅通之象。
钩藤、丹参各15g，礞石、皂角刺、三棱、莪术、郁金、乳香、五灵脂、天南星各9g，甘草6g。
连服5剂，症状消失；肝肋缘下二横指，质软；仍以前方配成丸药，又服1个月，肝肋缘下一横指，体重较前减10kg，肝功能化验正常。
按：本案为肝炎后肝脂肪性变（脂肪肝）。肝郁气滞则胁痛，脾受肝制，运化失职，过食厚味则湿聚生痰，痰血凝聚，以致胁下痞块。故用疏肝理气、祛痰通络之法。因其体肥脉滑，故用涤荡湿痰，活血破瘀峻剂，如礞石、胆天南星、大黄、皂角刺、三棱、莪术等。体弱者不宜用。
医案出处：《邢锡波医案集》
二、肝郁血瘀
验案1
贾某，男，35岁。1971年6月8日初诊。
右胁下胀痛1年余，近1周来病情加重，胁痛如刺。1年前患肝火，经治疗后好转。但常有胁肋不舒，继而胀痛，昼轻夜重，然尚可坚持工作。只是近1周来，疼痛如刺，胀及两胁，烦躁易怒，夜不安卧，纳差，恶心，大便干燥，小便黄赤。诊见皮肤及巩膜无黄染，腹部无移动性浊音，肝大肋下3cm，剑突下5cm，触痛明显。肝功能检查：谷丙转氨酶250U。面色晦暗，精神倦怠。舌质紫暗，苔微黄，脉象沉涩。
辨证为肝郁日久，气滞血瘀，内阻络脉，胁肋胀痛。治以疏肝解郁，活血化瘀。方用血府逐瘀汤加减。
当归9g，赤芍9g，川芎6g，桃仁6g，红花6g，柴胡6g，枳壳9g，丹参15g，广木香3g，郁金9g，甘草6g。3剂。水煎，分3次服。
6月11日二诊：胁肋刺痛减轻，但仍觉胁胀不舒，烦躁易怒，睡眠不实，恶心，便干色黄，原方加栀子9g，连翘9g，板蓝根15g，苦寒清热解毒；青皮理气消胀。3剂。用法同前。
6月14日三诊：右肋及手掌偶而作痛，胁已不胀，烦躁易怒缓解，睡眠转佳，纳食增加，继守上方，调整如下：
丹参30g，当归12g，赤芍9g，红花6g，桃仁9g，柴胡9g，白术9g，郁金12g，神曲12g，焦山楂12g，板蓝根30g，甘草9g。7剂。水煎，分3次服。
6月21日四诊；服药后右肋及手掌痛基本解除，食欲较正常，舌质淡红，脉细弦。复查肝功能：谷丙转氨酶正常。触诊：肝大回缩，质软，脾未触及。获临床基本治愈。为巩固疗效，改投逍遥散加减，疏肝解郁，调理善后。
当归12g，赤芍9g，柴胡9g，茯苓9g，白术9g，大枣9枚、郁金9g，薄荷4.5g，丹参30g，炙甘草6g。水煎，分3次服。
连进10余剂后，自觉无不适体征。
按：本例胁痛，属慢性肝炎，因气郁日久，不仅血瘀，而且化热。临床上即现胁痛，又现烦躁不得卧。如《素问·刺热篇》就有：“肝热病者，先小便黄……胁满痛，手足躁，不得安卧。”的说法。凡气郁则胁肋胀痛，血瘀则刺痛不移。胁痛辨证，关键在于从其痛的性质来分辨。《景岳全书·胁痛》篇曰：“但察其有形无形，可知之矣。盖血积有形而不移，或畅通无阻硬拒按，气痛流行而无迹，或倏聚而倏散。”此论对胁痛属气还是血的辨治，泾渭分明。本案脉证合参，显系气滞血瘀，治当理气行血，活血化瘀，选用血府逐瘀汤加减，以归、芍、桃、红、丹化瘀通络，柴胡、枳壳、郁金、广木香理气行滞。临床症状改善后，投以逍遥散加减，重用丹参，以促使肝大消减而获临床痊愈。
医案出处：《刘选清临证经验选》
验案2
冯某，男，26岁。1995年9月20日初诊。
肝区疼痛半年之久，查乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBC（+），肝功（-），近半个月来病情加重。胸膈满闷，脘腹胀满，少食乏力，睡眠不佳，小便短赤，大便溏薄。舌苔白厚腻，脉弦而滑。观其脉证，反映了肝之湿邪为盛。暂停他法，当先利气祛湿，芳香化浊。用藿香正气散加减。服药15剂。胸闷，腹胀减轻许多，大便已正常，饮食有增，白厚腻苔变薄。然两胁疼痛依然如旧，入夜则疼痛为重。舌边暗红，脉弦而涩。
辨证为肝血瘀阻，络脉不通。
柴胡15g，黄芩8g，茵陈15g，土茯苓15g，绵马贯众15g，重楼15g，茜草10g，当归15g，白芍15g，土鳖虫10g，泽兰10g，红花10g，海螵蛸15g，苍术10g。
服上方2月有余，肝区疼痛消失，饮食、二便、舌脉如常，体力恢复。11月31日检查：肝功（-），HBsAg（-），HBeAg（-），抗-HBC（-）。嘱勿食肥甘而助邪气。续服“肝炎舒胶囊”巩固疗效。后又复诊，未反复。
按：病毒性肝炎的基本原因是“湿热挟毒”凝滞肝脏气血所致。一旦发病，则使肝脏的疏泄功能失常。其始也，气机郁勃不舒，继而血脉瘀阻，络脉涩滞。“新病在经，久病入络”也。三焦水道运行受阻，气化为之不利，小便极端困难，则可形成臌胀。临床上，对肝炎辨证应先辨阴阳气血。本案胁痛入夜为重，舌边暗红，脉弦而涩，为肝炎病及血分，对此，可用“柴胡活络汤”。本方具有疏肝活血通络，祛除湿热毒邪之功，能有效地阻断病毒性肝炎的发展进程，防止肝硬化腹水及肝占位性病变的发生。若兼见转氨酶持续不降者，可于本方中加入金钱草、垂盆草、白花蛇舌草，以增强清热解毒之力，名为“三草活络汤”。
本案患者初诊时湿邪较盛，以胸膈满闷、脘腹胀满小便短赤、大便溏薄为主要表现，刘氏先予霍香正气散加减以理气祛湿，芳香化浊。“初病在经，久病入络”，湿邪易去，瘀阻难消，肝炎病及血分，脉络不通则胁肋疼痛，入夜痛甚，舌边暗红，脉弦而涩。刘氏方中以柴胡、白芍疏理肝气，以黄芩、茵陈、土茯苓、绵马贯众、苍术清热利湿祛毒，以茜草、当归、海螵蛸、土鳖虫、泽兰、红花活血通络。该方有效地阻断了病毒性肝炎的进展，并利于恢复肝脏的正常功能。药后，肝络疏通则肝区疼痛消失，身体复常。
医案出处：《刘渡舟临证验案精选》
验案3
张某，男，36岁。1995年3月10日初诊。
疲困乏力、肝区疼痛、脘腹胀满、恶心2个月。查肝功能异常：麝香草酚浊度试验12U，麝香草酚絮状试验（++），谷丙转氨酶正常，HBsAg（+）。其面暗萎黄，脉象弦细稍数。
证属肝经气血郁滞，运化受阻，肝脾不和。拟疏肝理气、化瘀解毒。
当归15g，赤芍15g，丹参15g，红花5g，柴胡12g，青皮10g，延胡索12g，川楝子12g，郁金12g，半枝莲15g，重楼12g，山楂12g，泽泻12g，生薏苡仁30g，炒麦芽20g。每周4剂。
3月20日二诊：肝区疼痛减，腹胀轻，纳食增进。上方去延胡索、川楝子，加茵陈15g，土鳖虫6g，清肝胆之瘀热，以消萎黄；加丝瓜络12g以消络中之瘀热。
3月30日三诊：面色已显红润，腹胀已消，身体已不劳困。上方加牡丹皮15g，清血分之瘀热。
以后遵上方加减出入，2个月后，肝功能复查HBsAg（-），其他项目亦趋正常。毒消热清，内环境改变，使病毒无适合繁衍之环境，则HBsAg亦转阴。
