第二节 黄疸 (1)
一、湿热并重
验案1
孙某，女，52岁。1979年2月22日初诊。
湿热蕴结，肝胆疏泄失司，右胁作痛，全身发黄，大便秘结。脉弦数，苔黄腻。治拟清疏。
茵陈30g，栀子12g，黄芩9g，炒柴胡4.5g，制香附9g，川楝子9g，蒲公英12g，郁金9g，生大黄9g，连翘9g，竹茹12g。5剂。
按：黄疸一证，有肝胆湿热，有脾胃湿热。均属湿热交结，胆汗外溢肌肤，引起发黄，肝胆湿热，胁痛为其特征。以肝失疏泄，胆道不利，故胁痛也。用柴胡疏达肝气；黄芩、栀子苦寒清热泄火；茵陈清湿热以退黄；大便秘，加大黄以通腑；香附、楝子理气止痛；湿热之邪郁久成毒，连翘、蒲公英用以清热解毒；竹茹清胃除烦开郁，若脾胃湿热，必消化道症状显著。便秘者，以茵陈汤为主；便溏者，胃苓汤加减。茵陈为治黄之要药也。
医案出处：《朱古亭临证录》
验案2
杨某，女，76岁。1992年10月5日初诊。
黄疸60天，从起病起至今不发热，肝胆区不痛，不呕吐，医院怀疑为胆系感染或肿瘤，曾服西药治疗效不显。刻下精神尚佳，皮肤及巩膜黄染，肝脾不大，肝胆区无压痛。口苦口干，纳少，寐差。大便秘3～5日1行，小便黄。左脚肿，行走不便。舌红苔薄黄，脉弦滑。近年常因为儿女担心，而情志不舒。
证属肝胆湿热，肝气瘀滞，治以滑利湿热，疏肝化瘀，佐以和中安神。
茵陈30g，炒栀子10g，炒黄柏6g，全瓜蒌30g，郁金10g，炒枳壳6g，丹参12g，牛膝12g，生牡蛎（杵碎、先煎）30g，茯苓20g，炒谷芽12g，夜交藤30g。7剂。每日1剂，水煎服。忌食辛辣油腻及鱼腥发物，并疏畅情志。
二诊：上方仅服4剂，即便畅，尿黄减轻，纳增，眠佳，左腿肿消，走路轻快。上方瓜蒌减至15g，丹参增至15g，并加白花蛇舌草、半枝莲各30g，续进7剂。
三诊：皮肤及巩膜黄染减轻，尿微黄，纳虽增但饭后脘胀，大便又转干，色黑，2日1行，并伴头晕。上方去炒枳壳、牛膝，加赤芍、刺蒺藜、菊花各10g，并增瓜蒌至20g，黄柏减至5g，续进7剂。
四诊：皮肤及巩膜黄染已不明显，尿微黄，仍头晕，大便每日1行，纳差，脘腹有凉感。治以清利湿热，健脾化瘀和中。
茵陈15g，白花蛇舌草、半枝莲各30g，茯苓20g，泽泻、生白术、陈皮、赤芍各10g，丹参24g，炒枳壳6g，炒谷芽15g，砂仁（杵碎、后下）5g。续进7剂。
半年后又来诊：云上方连进10余剂，黄疸消，纳香，眠佳，惟时而头晕头胀。近日因生闷气头晕头胀加重，并伴耳鸣如过水声，听力下降。纳食不香，时而恶心，食后脘胀。便秘2～3日1行。乏力，血压正常，眠欠佳。舌淡苔薄黄，脉弦滑。
证属肝阳上亢，脾虚肠燥，治以平肝潜阳，健脾润肠。
天麻、沙苑子、刺蒺藜、菊花、炒白芍各10g，生牡蛎、磁石各（杵碎、先煎）30g，生白术10g，茯苓20g，炒枳壳6g，郁李仁、火麻仁各15g，陈皮10g，炒谷芽12g。连进10剂，诸症基本消失。
按：本案是因长期情志不舒使肝气瘀滞，湿热内蕴，治疗时不能单事清利，应配以疏肝化瘀，只有这样才能使黄疸尽快消退。故治疗时始终将清利湿热和疏肝化瘀放在首位，并兼以和中安神。同时还考虑患者已年届八旬，体质虚衰，用药不宜峻猛攻伐。初诊主以茵陈、栀子、黄柏、郁金、丹参、牛膝、生牡蛎等清利湿热，疏肝化瘀散结；兼以枳壳、瓜蒌理气散结；佐以炒谷芽、茯苓、夜交藤和中安神。二诊症减便畅，故减瓜蒌用量，增丹参用量，并另加白花蛇舌草、半枝莲，以增强消肿抗瘤之力。三诊又见头晕，乃肝阳上亢之兆，故去枳壳、牛膝，加菊花、刺蒺藜、赤芍，以平抑肝阳；并针对纳差，又加陈皮以增健胃和中之力，四诊改以清利湿热与健脾和中为治，以巩固疗效。
医案出处：《颜正华临证验案精选》
验案3
张某，男，29岁。1958月7日13初诊。
目黄，遍体发黄已数日。数日前，发现目黄，皮肤亦黄。胸闷不适，纳食减少，全身关节疼痛。午后，手足发肿，头晕，咳嗽灰痰，大便无异常，小便短黄。巩膜及肤色黄如橘，舌苔薄白，脉象弦数。肝功：黄疸指数240U。
按：肝失疏泄，脾失运化，湿热内阻，蕴蒸而成。邪在肝、胆、脾而为患，此黄疸之候。即《金匮要略》谓：“寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄”之例。
治以疏肝利胆，运脾和胃。
茵陈30g，炒栀子9g，柴胡9g，白芍9g，川郁金9g，厚朴9g，橘红6g，丹参15g，猪苓9g，茯苓9g，泽泻9g，桔梗6g，滑石24g。
二诊：服上方3剂，巩膜及全身发黄均见减轻，胸闷缓解。原方再服。
三诊：服上方3剂，巩膜及全身黄疸俱退。惟头昏，心慌，失眠及全身关节仍痛，乃患者身体素弱，以补脾肾为主，佐宁神而治。
黄芪9g，党参9g，炒白术9g，猪苓9g，茯苓9g，全当归9g，炒酸枣仁9g，柏子仁9g，远志6g，丹参15g，橘红6g。
另加六味地黄丸16粒，日服2次，每次1粒。
复查黄疸指数4U。
按：首方用茵陈为主，利胆祛湿，不论阳黄、阴黄，均可用之。佐栀子清热，厚朴、橘红行气，柴胡、白芍、丹参、郁金调肝解郁，猪苓、茯苓、泽泻、滑石渗湿从小便而出，桔梗开提肺气，以为使。
医案出处：《万济舫临证辑要》
验案4
莫某，男，29岁。
患黄疸巩膜发黄，尿黄少，形成腹水，右胁痛，大便稀，有腹胀感，苔白腻，舌质淡，脉弦。
证属湿重于热。治宜平肝健脾，利湿消瘀。
茵陈30g，苍术6g，白术6g，青皮6g，厚朴6g，泽泻9g，猪苓9g，莪术9g，桂枝5g，甘草5g。3剂。
二诊：尿量增多，腹胀胁痛见减，脉舌如前。仍当理肝扶脾，利水化气。
茵陈30g，莪术9g，陈皮5g，六一散24g，广木香5g，槟榔9g，白术9g，泽泻9g，猪苓9g，茯苓12g，桂枝5g。5剂。
三诊：腹胀全消，胁痛大减，目黄亦退。
太子参15g，白术9g，茯苓12g，枳壳9g，厚朴6g，黄连5g，干姜5g，神曲9g，麦芽9g，甘草5g，茵陈18g。
按：从患者之病情，见症，属湿重于热的黄疸。病虽不久，便见腹水，首次予茵陈五苓散加莪术3剂，服之无进退，复诊用大橘皮汤加茵陈、莪术，服5剂，其病近愈。因病缠日久，肝病传脾，仍宜消补兼施，予枳实消痞丸为汤药以收全效。
医案出处：《湖南省老中医医案选》—赵志壮
验案5
刘某，男，14岁。
春节期间过食肥甘，又感受时邪，因而发半。症见周身疲乏无力，心中懊，不欲饮食，并且时时泛恶，小便短黄，大便尚可，此病延至2日，则身目发黄，乃到医院急诊，认为是“急性黄疸型肝炎”，经中药六包，嘱每日服1包，服至4包，症状略有减轻，而黄疸仍然不退，乃来诊。此时，患者体疲殊甚，亦不能起立活动，右胁疼痛，饮食甚少，频频呕吐，舌苔黄腻，脉弦滑数。
辨证为肝胆湿热，蕴郁不解之证。看之似虚，实为湿毒所伤之甚。
柴胡12g，黄芩9g，半夏10g，生姜10g，大黄6g，茵陈（先煎）30g，生栀子10g。
病家揽方问：患者虚弱已甚，应开补药为是，而用大黄何耶？答曰：本非虚证，而体疲乏力者，为湿热所困，乃“大实有羸状”之候，待湿热一去，则诸症自减，如果误用补药，则必助邪为虐，后果将不堪设想。
上方服3剂，即病愈大半，又服3剂，后改用茵陈五苓散利湿解毒，乃逐渐痊愈。
按：湿热相蒸发生黄疸，在治疗上有汗、清、下之别。本案发黄湿热并重而兼里有结滞，故选用茵陈汤治疗。因有右胁疼痛，频频呕吐，涉及肝胆气机不畅，故又加柴胡、黄芩、半夏、生姜以疏利肝胆，和胃止呕。凡湿热郁蒸，热大于湿而发黄者，均可用“茵陈汤”治疗。必须注意的是：茵陈宜先煎，大黄、栀子则后下，以发挥其退黄作用。由于湿热黏腻，胶结难解，治疗时还可用一味茵陈煎汤代茶，时时呷服，更为理想。本证如出现周身乏力，切不可认为体虚而误用补益气血之品，湿热一退，肝能疏泄条达，则体力自可恢复。
医案出处：《刘渡舟临证验案精选》
验案6
苏某，男，9岁。1973年3月16日入院。
病儿几日来不思食，最近发现面黄、尿黄，门诊检查，肝肋下1cm，收入住院，肝功能检查：凡登白试验：直接、间接均阳性，胆红质1.5mg，黄疸指数：15U，麝浊5U，脑絮（+++），谷丙：192U，诊断为急性黄疸型肝炎。19日起予中医诊治。诊见：全身皮肤、眼白发黄，厌食欲呕，舌赤，脉数。
茵陈9g，牡丹皮6g，栀子9g，法半夏9g，虎杖15g，车前子9g，连翘9g，龙胆草6g。
3月27日二诊：黄疸退，症状缓解，改方如下：
苍术15g，厚朴6g，陈皮3g，神曲6g，山楂9g，谷芽9g，茵陈15g，车前子9g，木通9g。
此后一直服此方，至5月13日复查肚功，谷丙再下降到23U，其他肝功能亦恢复正常，患儿精神、食欲正常，于5月17日出院。
按：此症乃由于饮食不节，肝失条达，脾失健运，毒邪乘机侵入肝脏，以致胆汗外溢，郁积于血，形成黄疸，治宜清热、利湿、退黄，初用茵陈汤加味，到27日复诊，见黄疸退缓，病儿食欲未恢复，乃湿困脾胃，影响胆汁排泄，改用平胃散加减，服后症状逐渐消失，痊愈出院。
医案出处：《黄伟林医案》
验案7
王某，男，成年。1976年9月28日初诊。
湿热黄疸，纳滞，溲黄，身热，肝功能谷丙转氨酶190U，黄疸指数30U，脉弦苔薄。治以清解。
茵陈24g，生栀子9g，黄柏6g，蒲公英15g，板蓝根12g，茯苓12g，滑石9g，大枣15g，炙甘草6g，金钱草12g。10剂。
10月24日二诊：肝炎发黄，药后见轻减，大便干燥，纳渐展。效不变方，原意再续。生栀子12g，黄柏9g，茵陈24g，小金钱草6g，大黄3g，赤苓12g，板蓝根15g，神曲9g，蒲公英15g，生甘草4.5g，黄芩9g。7剂。
按：本案为湿热黄疸，用茵陈汤合栀子柏皮汤治疗，这两张方都是张仲景治湿热发黄的有效方剂。加入金钱草、小金钱草、蒲公英、板蓝根等药，清化湿热之力更强，因此疗效更好。
医案出处：《何任医案选》
验案8
康某，男，32岁。
患者于1周前即突感中脘胀满不适，发热曾至38.5℃，服西药4天后热退，巩膜及皮肤即出现黄染，经某医院检查谷丙转氨酶为300U，黄疸指数为80U，西医诊为黄疸型肝炎，现住院治疗。不思饮食，泛泛欲吐，小便色深似浓茶，大便3日未解，舌红，苔黄，脉弦数。
证属湿热俱重型黄疸，投以茵陈汤及栀子柏皮汤加味。
生大黄18g，栀子15g，田基黄15g，黄柏9g，木通9g，川黄连6g，茵陈30g，鲜白茅根30g。7剂。
服1剂后，大便即通，小便亦利。治疗1周后，遍身黄疸大减，胸闷烦恶亦舒，查：谷丙转氨酶70U，黄疸指数40U。减大黄，加重健脾利湿药物，继续服药14剂后，黄疸全退，黄疸指数为10U，谷丙转氨酶下降至30U，食欲增加，于住院3周后出院。
