第二节 黄疸 (3)
按：患者除症见目黄、周身发黄，且身奇痒，虽湿热之邪使胆汁疏泄不畅，胆汁外溢可致瘙痒，但患者又见尿赤而少、舌红苔黄、夜寐不宁，可见其身痒非湿热所致。沈氏认为是血燥与湿相搏，郁而发黄。血燥则肌肤失于濡养故身作痒，热扰心神则夜寐不宁。沈氏方中以茵陈、车前子、黄芩、黄连清热利湿，以生地黄清热养阴，以当归、红花活血，以枳壳、橘红、厚朴行气以助清热利湿之效。
医案出处：《中国现代名中医医案精华》—沈仲圭
三、热重于湿
验案1
胡某，男，27岁。
巩膜及皮肤尽黄。询及大便正常，口苦咽干，秽多干燥，睡眠烦乱，舌质红，苔黄白，且眼睛时有昏朦，有时闪花。幸胃口尚可，脉弦数有力。
证属热重于湿。治宜清肝利胆，导湿清热。
龙胆草9g，栀子9g，生地黄12g，车前子10g，黄芩9g，木通12g，柴胡12g，泽泻9g，茵陈30g，甘草5g，郁金6g，滑石18g。3剂。
二诊：黄疸减退，尿黄转淡，症有好转，仍感口苦咽干。舌苔脉象如前。
丹参12g，法半夏10g，柴胡12g，大黄10g，栀子9g，茵陈30g，甘草5g，生姜3片、大枣3枚。3剂。
三诊：黄疸已退十之七八，口苦心烦，胸腹闷胀，大便稀而气坠。治当芳香化浊，清热渗湿。
藿香9g，豆蔻5g，石菖蒲5g，茵陈30g，黄芩9g，连翘9g，薄荷5g，木通12g，滑石18g。5剂。
四诊：脉舌转和，皮肤略现黄色，仍当利胆除黄。方拟：
太子参15g，白术9g，茯苓12g，猪苓9g，泽泻9g，柴胡10g，黄芩5g，法半夏10g，茵陈20g，甘草5g，姜3片，枣3枚。数剂。
按：本例黄疸所述症状，乃热重于湿，三诊三方。其一，是龙胆泻肝汤去当归，加茵陈、郁金、滑石；其二，是小柴胡汤合茵陈汤，人参改用丹参；其三，是甘露消毒丹去贝母、射干；其四，是小柴胡汤合四苓散，和里达表，健脾渗湿，仍加茵陈以清除黄疸的余气。
医案出处：《湖南省老中医医案选》—赵志壮
验案2
张某，男，46岁。1980年11月1日初诊。
病半个月，初起寒热，呕吐，现虽消失，但目肤深黄，溲深黄色，大便不爽，胃脘及胁腹间胀痛，食呆，神疲，胸闷，头昏，睡眠不好，苔黄糙满布，脉小弦带数。肝功能检查：黄疸指数45U，麝浊10U。
此属湿热与邪毒互阻肝胆，以致脾胃升降不及。拟清热解毒，通腑疏肝理气。
茵陈15g，黑栀子10g，生大黄10g，岩柏草15g，绵马贯众15g，田基黄15g，赤芍12g，六月雪15g，石见穿30g，茯苓12g，泽泻30g，车前子（包煎）30g。5剂。
11月6日二诊：茵陈汤加味后，恙情均缓，原方出入。前方去车前子、茯苓，生大黄减为6g，加黄柏10g，大黄炭10g，苍术10g。5剂。
11月12日三诊：服药后，胃纳较启，目肤深黄渐有好转，溲深黄色未除，胁腹作胀，胃脘温痛，大便不实每日5～6次，神疲，苔薄黄边腻。法拟清热渗湿。
茵陈15g，黑栀子10g，石见穿30g，陈苍术10g，制厚朴6g，炒陈皮10g，姜半夏12g，藿香梗10g，炙桂枝9g，猪苓10g，泽泻30g。5剂。
11月17日四诊：目肤深黄大减，小便仍深黄，胃肚痛已止而作胀，苔黄腻中糙尖边嫩，再守原法。前方去炙桂枝，加虎杖根15g，岩柏草15g。5剂。
11月22日五诊：目肤深黄渐退，尿量渐多，胃纳较启，他恙见前，苔转薄黄稍糙边腻，再守原法。前方去姜半夏、藿香梗、猪苓、岩柏草，加青皮10g，车前子30g，马鞭草15g。6剂。
11月28日六诊：目肤深黄渐退，尿量渐多，色黄，大便每天4～5次，纳尚正常，胃脘及胁腹处略胀，苔黄腻略糙边白腻，前方有效，再守出入。前方去小朴、车前子，加岩柏草25g，绵马贯众15g，广木香10g，大黄炭12g。6剂。
11月29日查肝功能正常，服药6剂后逐渐向愈。
按：本例属肝胆湿热蕴结于内，邪毒较盛，故见全身发黄，小便深黄色，因其中焦热盛，热结阳明，故见大便不爽，胃脘作痛，湿热蕴阻肝胆，故右胁胀痛，邪毒较盛因而出现头昏、睡眠不好等症。证属阳黄而其病较急，故用茵陈清热利湿退黄，并加茯苓、车前子、泽泻等利湿之品，可使湿热从小便而解，配伍生大黄，使瘀热从大便而出，栀子能清利三焦湿热，并加岩柏草、绵马贯众、石见穿、田基黄、赤芍、六月雪能凉血解毒，全方着重清热利湿解毒，收效较为迅速。
医案出处：《吴士彦临证经验集》
验案3
刘某，男，12岁。
缘于夏天入水捕鱼，上蒸下褥，即感寒热，继而出现身黄、目黄、溲黄（三黄证候）。黄色鲜明如橘子色，胸腹热满，按之灼手，心烦，口渴不欲饮食，恶心，脘痞，便秘。舌边尖红，少津，舌苔黄腻，脉沉弦而数。检查：黄疸指数52U，转氨酶350U。
辨为湿热交蒸之阳黄。因其大便秘结，小溲黄为热结于里，涉及阳明胃肠之气分，尚未郁结在血分，乃用苦辛寒之法，仿《温病条辨》“杏仁石膏汤”加味。
茵陈（先煎）30g，杏仁（后下）12g，生石膏30g，炒栀子12g，黄柏10g，半夏5g，生姜汁10ml（另兑），枳实10g，连翘12g，赤小豆15g。
服药后，黄疸明显消退，寒热诸症均解。此方加减进退20余剂，诸症悉愈。化验肝功能，恢复正常。
按：本案黄疸，其色鲜明如橘子色，伴身热、心烦、口渴、尿赤、舌质红，舌苔黄腻，脉弦数，属湿热郁蒸，而热大于湿。治疗当以宣通三焦湿热为法。杏仁石膏汤为吴鞠通所创之方，乃杂合茵陈汤、白虎汤、半夏泻心汤加减化裁而成。能宣上焦，宣肺清热；又开中焦和胃降逆；达于下焦利湿清热。本方用治湿热黄疸而三焦不清者，服之即效。
医案出处：《刘渡舟临证验案精选》
验案4
王某，男，22岁。1980年11月11日初诊。
病7天，目肤深黄，溲深黄色，身热，体温37.5℃，口苦，肢倦乏力，右侧胁腹间做痛连及胃脘，便溏每日1～2次，苔黄糙尖边薄嫩发紫。
此属湿热困阻，肝胆失疏，胆汁不循常道，外溢肌肤发为黄疸。治拟清热解毒，燥湿利尿。
茵陈15g，黑栀子10g，大黄炭12g，陈苍术10g，茯苓30g，川黄柏10g，滑石18g，虎杖根30g，岩柏草15g，田基黄15g，泽泻18g，炒青、陈皮各10g。5剂。
11月20日二诊：11月11日肝功能检验：黄疸指数64U，絮状（+），锌浊13U，余（-）。服药后目肤深黄大有好转，身热已退，大便正常，胃纳增加，胁腹间略有隐痛，苔薄黄中稍糙质紫尖边嫩红，原方加减。前方去茯苓、青皮、滑石；加猪苓10g，车前子（包煎）15g。6剂。
12月2日三诊：服药后诸恙均安，目肤深黄已退，稍有晦黄状，纳启。12月1日肝功能示：黄疸指数5U，其余正常。苔黄腻边围薄腻尖稍嫩，再守原法。
12月15日四诊：诸恙消失，精神渐振，纳食增加，大便已爽，溲色时黄，苔薄腻，脉濡滑。治拟养肝和脾，佐以理气。
炒当归10g，炒白芍18g，炙甘草6g，陈苍术10g，茯苓15g，广木香10g，姜半夏12g，炒陈皮10g，草豆蔻5g，炒党参10g。7剂。
按：本例患者病程较短，有目肤深黄，小便深黄色，身热口苦等，证属阳黄，但大便薄，每日1～2次，右侧胁腹间痛连及胃脘，为湿热之邪偏于中、下二焦，因其热毒较盛，故用茵陈、栀子清热利湿退黄，虎杖根、田基黄、岩柏草解毒，大黄炭清热通下，滑石、茯苓、泽泻利湿；待邪去大半之后，则用归、芍、参、草等养肝和脾之品，助机体正气恢复。
医案出处：《吴士彦临证经验集》
验案5
王某，女，28岁。1959年7月初诊。
病经1个月，治疗无效。面目肌肤发黄，鲜明如橘色，水肿且痒，但无疹点。灼热口苦，食少神倦，头目眩晕。溺短而赤，大便干结。夜间烦躁，手足灼热，身困体重。脉象弦数有力，舌红苔黄燥。
证属阳黄，系由肝胆湿热蕴郁不化，阳明燥结，气分不宣所致。治宜清热化湿，兼佐通利。
茵陈18g，焦栀子9g，焦黄柏6g，生大黄6g，连翘6g，赤小豆（杵碎）15g，芦根30g，白通草3g，竹茹6g。
二诊：上方服3剂，大便已通，小便增多，手足心发热轻减。面目及肢体黄染水肿均渐消退。夜能静卧，可进少量饮食。脉象弦数，舌红、苔薄黄。证属阳明气分宣通，肝胆湿热稍化。前方已有效，仍守原意增减：
茵陈18g，滑石9g，猪苓9g，木通9g，焦栀子3g，焦黄柏3g，芦根30g，连翘6g，白通草3g。
三诊：上方连进10剂，小便清长，大便通畅。面目及全身黄染即将退尽，水肿消失。惟头昏神倦，肢软乏力，自汗，肤痒。脉舌如前。此湿热甫净，脾虚气弱，续拟清化调理之品。
茵陈12g，茯苓15g，猪苓9g，泽泻6g，白扁豆15g，薏苡仁15g，木通3g，芦根15g，通草3g，竹茹6g。
上方服5剂后，脉象调和，舌润苔淡。于前方去茵陈、泽泻、通草，加人参15g，扁豆12g，白术12g。
服15剂。黄染、水肿诸症全消。睡眠、饮食恢复正常。再以六君善后。翌年受孕怀胎，足月顺产，母子均安。
按：本案患者灼热口苦，头目眩晕，溺短而赤，大便干结，夜间烦躁，手足灼热，身困体重，脉象弦数有力，舌红苔黄燥，证属阳黄不假。乃系肝胆湿热蕴郁不化，阳明燥结，气分不宣所致。针对病机，以茵陈栀子大黄汤加味，阳明宣通，邪无所踞。随以茵陈四苓，肝胆清疏，再重调理。
医案出处：《姚贞白医案》
四、寒湿留滞
验案1
姜某，男，26岁。
久居山洼之地，又值春雨连绵，雨渍衣湿，劳而汗出，内外交杂，遂成黄疸。前医用清热利湿退黄之剂，经治月余，毫无功效，几欲不支。就诊时，黄疸指数85U，转氨酶高达500U。察其全身色黄而暗，面色晦滞如垢。问其二便，大便溏，日行二三次，小便甚少。全身虚浮似肿，神疲短气，无汗而身凉。视舌质淡，苔白而腻，诊脉沉迟。
辨为寒湿阴黄之证。治宜温阳化湿退黄。
茵陈30g，茯苓15g，泽泻10g，白术15g，桂枝10g，猪苓10g，附子10g，干姜6g。
初服日进2剂，3天后诸症好转。继则日服1剂，3周痊愈。化验检查：各项指标均为正常。
按：本案辨证属于“阴黄”。阴黄之因，或外受寒湿之伤，或食生冷伤脾，或医者过用寒凉之药损伤脾胃。寒湿阻于中焦，肝胆气机疏泄不利，胆汁外溢而发生黄疸。寒湿为阴邪，故黄疸之色晦暗。又见便溏、虚肿、小便不利，舌淡、苔白，脉来沉迟等症，一派寒湿之象，故辨为阴黄。治当健脾利湿，退黄消疸。方以茵陈为主药，本品无论阳黄、阴黄，皆可施用。用五苓散温阳化气以利小便，所谓“治湿不利小便，非其治也。”加附子、干姜以温脾肾之阳气，阳气一复，则寒湿之邪自散。
医案出处：《刘渡舟临证验案精选》
验案2
周某，男，27岁。1978年10月11日初诊。
