第三节 肝硬化 (2)
此为水臌挟瘀，脾虚肝郁，水邪泛滥，正虚邪实。治以健脾疏肝，行气利水。
当归15g，白术12g，白芍15g，川芎10g，茯苓15g，泽泻12g，大腹皮15g，枳壳10g，厚朴12g，薏苡仁30g，白茅根20g，三七粉（冲服）6g，茜草12g，生山楂20g，鸡血藤15g。7剂。每日l剂，水煎，分2次温服。
大黄虫九，每次3g，每日3次。
护肝片每次4片，每日3次；维生素C，复合维生素B片各2片，每天3次；氢氯噻嗪及氨苯蝶啶每次各1片，每日3次，每周服4天停3天。
二诊：服药1周，尿量明显增加，腹水开始消退，腹胀亦减，其余各症亦有所改善。前方去枳壳加炒鳖甲20g。中成药及西药继续服用，剂量用法同前。
三诊：上药连服1月（两种西药利尿药从第3周起改为各l片，每天2次，第4周起改为每天1次，每次各1片）。现腹水基本消退，仅有轻微腹胀，下肢水肿症除，尿量每天维持在2000ml左右，饮食增加，精神好转。
为巩固疗效改用当归芍药散加党参15g，黄芪15g，鸡血藤15g，丹参15g，炒鳖甲15g，土鳖虫10g，三七粉（冲服）5g，郁金15g。并加用金水宝胶囊，每次5粒，每日3次；大黄虫丸，每次3g，每日2次。停用西药利尿药及护肝药。有时根据病情，中药作稍稍调整，前后治疗3～4个月，诸症消失，恢复正常。
按：臌胀病的治疗，历代医家积累了很多经验，从病机来看不外平邪实与正虚两个方面。而实邪包括瘀、痰、湿浊、热毒几个方面；正虚包括气、血、阴、阳之亏虚。从临床角度来看，气虚、血虚、阳虚则易治、预后也好，若为阴虚，特别是肝肾真阴亏损而挟瘀或挟湿者尤为难治，预后欠佳。本例患者虽近中年，张师认为其证属脾虚挟瘀，肝木乘土，水湿泛滥，为虚实挟杂以实为主，治疗重在祛邪，邪祛则正复，后期改用调肝养血活血，健脾利湿以善其后。
医案出处：《张志钧验案精选》
验案6
姜某，女，53岁。1990年3月28日诊。
素患胃痛，时而攻撑胀满，境遇不遂，常常郁怒愤懑。迭经市、县等地医院检查，诊为“肝炎后肝硬化”。近1年来，渐渐腹大如鼓，上绕青筋。B超示：肝肋下2.5cm，脾肋下3cm，中度腹水。众医针药并进，腹水消退后很快复发，且症状有增无减，病势日益沉重。子诊之，腹如抱瓮，转侧困难，胀痛难忍，不思饮食，神疲乏力，面色萎黄不泽，便溏溺涩，日小便量仅800ml左右，脉沉而弦，舌质暗红，苔薄腻少津。
此肝气不疏，情志不展，遂使脾土受困，而失升降之机；虚处留邪，旋成臌胀之患。仲景谓：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”
故治当以敦崇土德，健脾运中，和肝疏郁，行气利水为法。方用健脾和肝饮加减：
党参20g，白术30g，茯苓皮30g，柴胡6g，枳实12g，郁金12g，合欢皮15g，萱草根12g，炒莱菔子15g，延胡索12g，鸡内金12g，大腹皮30g，泽泻15g，五加皮30g，冬瓜皮30g，木瓜10g，牵牛子（研末、冲服）10g。3剂水煎服。
3月31日二诊：小便增多，腹胀大消，饮食稍增，精神转佳。续服前方。3剂后，食欲大增，脉转柔和，腹胀满完全缓解，B超示腹水少量，肝脾仍大，胁下微痛，此正气已复，瘀结未消。
丹参30g，川贝母15g，郁金12g，鳖甲15g，炮穿山甲10g，三棱10g，莪术10g，鸡内金12g，延胡索12g，佛手12g，砂仁30g，木瓜10g，水煎服。
5剂后，胁已不痛，B超示：腹水消失。为防病情反复，继用健脾和肝饮送服三甲散（鳖甲、穿山甲、鸡内金）以善其后。调理月余，健逾往昔。1年后随访，旧恙未作。
医案出处：《张鹳一医案医话集》
验案7
张某，男，64岁。
患者罹肝硬化、糖尿病20余年，长期以来延请高师诊治，证情尚稳定。近因腹水，遂再度住院。症见腹胀满如箕，腹皮静脉怒张如网状，腹部叩诊有移动性浊音，下肢水肿，大便偏干，纳差，面色黧黑，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦涩。血糖尚在正常范围。
此为脾虚肝瘀，气不化津，水湿泛滥。治拟健脾益气，温化水湿。
太子参10g，连皮茯苓20g，白术10g，陈皮8g，川附子8g，炙甘草5g，白芍15g，莪术8g，茵陈15g，车前草15g，神曲10g。
6剂药后下肢仍水肿，近日****出现水肿，知水湿泛滥之势尚未遏止，重拟健脾温肾利水法。
太子参15g，川附子8g，连皮茯苓20g，泽泻10g，猪苓10g，白术10g，白芍10g，茵陈15g，姜皮10g，冬瓜皮10g。
连投20余剂后，下肢水肿退尽，腹渐柔软，阴囊肿消复原，纳谷增进，二便调和，舌苔薄白，脉势较前转和缓。惟B超复查尚有少量腹水。又守方佐人消癥破积之品，再治月余，腹水告愈，诸症稳定出院。
按：本案患者肝硬化20余年，肝病久则传脾，脾虚不能制水，肾阳亦衰，鼓动无力，水停为患，高氏拟健脾益气、温化水湿之法治之，方选真武汤（附子、白术、茯苓、芍药）合四苓汤（白术、茯苓、猪苓、泽泻），方药中还含有四君子汤的组成，功能健脾益气。药后患者腹水渐消，又入消癥破积之品调治月余而愈。
医案出处：《高辉远临证验案精选》
验案8
胡某，男，53岁。1958年12月12日初诊。
因患肝硬化腹水臌胀，住昆明某医院。询及由来，病者始因患红白痢证1个多月，继后渐感腹胀，逐渐发展而成腹水肿胀之证。余视之，面色黄暗，神情淡漠，卧床不起，腹部臌胀膨隆，已有腹水内积，肝大，触之稍硬，小腹坠胀，小便短少，饮食不进。脉象缓弱，舌苔白滑，舌质含青色。
此系下痢日久脾肾阳虚，寒湿内停，肝气郁结而致肝大，肺肾气虚，不能司通调水道、化气利水之职能，遂致寒水内停，日积月累而成腹水臌胀证。法当温中扶阳化气逐水，拟四逆五苓散加减主之。
制附片80g，干姜30g，肉桂（研末、泡水兑服）8g，败酱草15g，猪苓15g，茯苓30g，甘草10g。
同时以大戟、芫花、甘遂各等量，研末和匀（即十枣汤粉剂），日服6～10g。服后，每日畅泻稀水大便数次，泻后腹水大减，精神稍欠，继服上方，扶阳温化逐水。
1959年1月二诊：服上方3剂后，腹水已消去一半多，体重减轻10kg。诊其脉来沉缓，右脉较弱，系脾湿阳虚脉象。左肝脉带弦，系肝寒郁结，寒水内停之象。舌质较转红润，白苔已退去其半，再照上方加减与服之。
制附片80g，干姜40g，花椒（炒去汗）6g，肉桂（研末、泡水兑服）10g，吴茱萸10g，茯苓30g，苍术15g，公丁香5g。如前法再服十枣汤粉剂10天。
三诊：服药后昨日又水泻十多次，吐一二次，腹水消去十分之八，体重又减轻5kg。患者面色已转为红润，精神不减，舌苔退，舌质亦转红活。小便清长，饮食转佳，已能下床行动，自行至厕所大小便。惟口中干，但思热饮而不多。系泻水之后，肾阳尚虚，津液不升所致。继以扶阳温化主之。
制附片80g，干姜40g，砂仁10g，枳壳8g，肉桂（研末、泡水兑服）8g，猪苓10g，茯苓30g，服此方10余剂后，腹水、肝肿全消，食量增加，即告痊愈。
按：本案虚实夹杂，故一面用四逆五苓散加味以温阳化水，一面用十枣汤攻下逐水，仅服10余剂就腹水、肝肿全消。可谓有胆有识，有法有方，不愧为现代经方大家。
医案出处：《吴佩衡医案》
三、肝郁脾虚、水瘀互结
验案1
崔某，男，56岁。1991年11月13日就诊。
患者罹肝病9年余，发现腹胀尿少4个月，曾在医院诊断为：肝硬化轻度腹水。经用中西药物治疗，症状有所好转。近因过劳，症状反复加重。诊见面色灰暗，形体清瘦，腹部膨隆，腹壁静脉隐隐可见，叩之有移动性浊音，腹水征；神疲易倦，纳差无味，下肢轻度水肿，小便少，舌淡暗，苔白，脉沉弱。
此为肝病传脾，脾虚不能制水，水湿内停，肝脾同病，湿与瘀结之候。治宜健脾护肝，消症化瘀。并控制钠盐，饮食清淡。
太子参10g，连皮茯苓15g，白术10g，陈皮8g，薏苡仁10g，厚朴10g，车前子10g，神曲10g，枳实10g，丹参15g，莪术10g，炙甘草5g。
每日1剂，早晚服。进药7剂，腹胀稍缓，小便较前增多，但午后下肢仍肿，神疲气短，苔薄白，脉细弱。原方去炙甘草、枳实，加川附子6g，大腹皮10g，冬瓜皮10g，再进7剂，诸症减轻。
患者要求带方回家继服，前后功进46剂药，后家属告知，患者腹胀已消，腹部变软，小便正常，饮食转好，体力亦有恢复。
按：肝硬化多由湿热邪毒，或虫蛊、酒毒为害日久所致，乃本虚标实之证。本例为肝病传脾，脾虚健运失职，湿与瘀互结所致。遵仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，主以参、苓、术、草补脾益气，培土以荣木，健脾以护肝；少佐陈皮理气行滞，使其补而勿壅；配神曲以消食调中。用太子参而不用党参者，乃因此病宜补而不宜燥，太子参补而不燥，甚为合宜。肝为藏血之腑，但宜藏不宜瘀结，故用一味丹参功同四物，既可养肝，又有消瘀之力；三棱、莪术直入肝脾二经，活血祛瘀，以消症破结；茵陈则助异功以苦燥脾湿，祛中焦湿邪，苦泄下降，又能引湿邪从小便而出。诸药合用，共具健脾护肝，消症化瘀之功，乃取土厚木安之意。
医案出处：《高辉远临证验案精选》
验案2
尉某，男，55岁。1979年12月31日初诊。
患者自述10年来经常肝区隐痛，厌油，干哕，食欲不振，初期面部及全身黄染，小便黄，大便时干时稀，消化不良，当时西医诊断为“急性传染性黄疸型肝炎”，经西医治疗，症状时轻时重，近2个月来腹部臌胀如鼓，两下肢水肿，食欲大减，饭后胀甚，小便色黄短少，肝功能检查各项指标异常且逐渐加重。诊见：面色枯萎黄暗，消瘦，腹部膨隆，腹水征阳性，胸部散在蜘蛛痣，呼吸急促，鼻窍出血。舌质暗红有瘀血点，苔微黄。脉象沉而弦。
证属肝郁气滞、脾失运化、血瘀水聚而成臌矣。治以疏肝解郁，健脾利湿，活血化瘀。
当归10g，炒白芍10g，赤芍9g，茯苓15g，牡丹皮10g，青皮9g，炙鳖甲20g，薏苡仁15g，蒲公英30g，藕节炭20g，板蓝根20g，通草9g，鲜白茅根60g。水煎，分2次服。
方中当归入肝和血；白芍泻肝敛阳；赤芍、牡丹皮清血热而破积血；茯苓、薏苡仁健脾利水；鳖甲补阴退热、除胁坚、血瘕；青皮破郁滞且治肝气郁积，郁滞去则臌胀瘥；蒲公英化脾胃热毒而无苦寒之弊；板蓝根清热解毒，热清则衄血止；藕节炭凉血散瘀；通草清利湿热；白茅根泻火补中止血、止哕。全方具有活血、理气、平肝解郁、健脾利水，清热解毒，凉血止血等作用，切中病机。
1980年1月14日复诊：患者连服上方10剂，自述腹胀明显减轻，两下肢水肿渐消，食欲增进，饭后胀感亦减，胸部之蜘蛛痣已见减少，舌质红暗，苔微黄，脉象沉而少弦。守前方继服。
