第三节 肝硬化 (4)
2年前肝硬化腹水治愈后，肝功一直不正常，近因过度劳累又发生第2次腹水，腹胀而坚硬，下肢水肿，面色青黑晦暗，巩膜发黄，疲乏无力，尿黄赤，舌质红，苔薄白，脉弦大滑数。先用西药治疗无效，继而配合中药健脾利水，攻逐水饮等亦无功。邀余诊视。
此肝肾俱虚，湿热内郁，血瘀气滞之证。宜苍牛防己汤：
苍术30g，防己60g，白术30g，川牛膝30g，怀牛膝30g。
并配合小量氢氯噻嗪、******，1剂后竟腹泻数次，尿量增加。
4剂后，腹水明显减少，饮食增加，面色亦较前鲜明，可是再继续应用该药则腹水并不下降，乃配合何首乌30g，黄精30g，淫羊藿30g，秦艽4g，茵陈15g，与此方交替应用。1个月后腹水果然消退。
医案出处：《中医临证经验与方法》—朱进忠
验案8
闻某，男，57岁。1982年5月20日初诊。
患者1965年患传染性肝炎。1975年某医院拟诊为肝硬化。1981年2月曾出现腹水，经治4月余，腹水消退。目前头晕目糊，口苦，胁痛，神疲乏力。经常齿衄及皮下紫癜，下肢水肿，大便稀薄，每日4次，肝胁下1cm，脾大8cm。肝功能检查：白蛋白30g/L，球蛋白34g/L，SGPT＜40U，麝香草酚浊度7U，锌浊度13U，HBsAg阳性。脉弦，舌红，苔白腻，舌下静脉青紫明显。
诊断为肝硬化失代偿期，辨证为血瘀不利，水瘀留着。
失笑散（包煎）9g，泽兰、泽泻各9g，陈葫芦壳30g，生牡蛎（先煎）15g，香附9g，旋覆花（包煎）9g，丹参15g，煨木香4.5g，蒲公英15g，夏枯草15g，红花6g。7剂。
5月27日二诊：药后无进退，原方加水牛角片（先煎）30g，炮穿山甲6g，香连丸（吞下）1g，制没药3g，腹水草20g，去香附。7剂。
6月3日三诊：药后衄血减少，紫癜渐消，下肢水肿减轻，大便渐成形，仍予原方出入。上方去旋覆花，加茯苓皮30g，生黄芪9g，冬瓜皮30g，21剂。
6月24日复查肝功能，白蛋白33.1g/L，球蛋白26g/L，原方继续加减服用。
医案出处：《内科名家刘树农学术经验集》
四、阳虚水泛
验案1
丁某，男，43岁。
胁痛3年，腹臌胀而满3个月，经检查诊为：肝硬化腹水，屡用利水诸法不效。诊见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣漉漉，肢冷便溏，小便短少。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
辨证为阳虚气滞，血瘀水停。
桂枝10g，生麻黄6g，生姜10g，甘草6g，大枣6枚，细辛6g，制附子10g，丹参30g，白术10g，三棱6g。
服药30余剂，腹水消退，诸症随之而减，后以疏肝健脾之法，做丸善后。
按：臌胀形成的基本病机：肝、脾、肾三脏功能失调，导致气滞、血瘀、水裹积于腹内而成。早在《内经》就已论述了本病的证候及治疗方药。《素问·腹中论》说：“有病心腹满，旦食则不能暮食……名为臌胀……治之以鸡矢醴。1剂知，2剂已。”臌胀以是以心腹大满为主要临床表现，其治疗方繁多，本案所用方药为张仲景“桂枝去芍药加麻辛附子汤”加味。《金匮要略·水气病脉证并治》篇说：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子激情主之。”临床凡是大便溏薄下利，若脉弦或脉沉，腹满以“心下”为界的，则用本方，每次用必验；腹胀而两胁痞坚的，则用柴胡桂枝干姜汤，其效为捷；腹胀居中而且利益甚的，用理中汤，服至腹中热时，则胀立消；若小腹胀甚，尿少而欲出不能，则用真武汤，附子可制大其服，则尿出胀消。此上、中、下消胀之法，为治疗肝硬化腹水独到之经验。
医案出处：《刘渡舟临证验案精选》
验案2
孙某，女，成年人。
腹胀如鼓，脐突腰平，转侧困难，卧床已久，大便不行，外疡久溃不敛，气阳大虚，湿浊凝聚不化，腑阳不通，单腹胀之重症也。拟温阳泄浊，调和肝胃。
制附片（先煎）3g，焦白芍4.5g，淡干姜1.5g，茯苓9g，姜川黄连0.9g，青皮、陈皮各3g，枳实炭3g。
二诊：大便已通，腹胀如鼓，四肢消瘦，脉象细，苔腻。久病阳伤，浊阴凝聚不化，乃单腹胀之重症。前进通阳化浊，尚觉合度，再从原方加减之。
制附片（先煎）6g，焦白芍4.5g，淡干姜1.8g，茯苓9g，姜川黄连0.9g，青、陈皮各3g，枳实炭3g，砂仁（杵碎）2.4g，焙鸡内金4.5g，焦六曲9g，炒薏苡仁12g，炒谷芽、麦芽各9g，陈香橼皮4.5g。
三诊：腹臌稍松，胸脘作痛，口苦，不思纳谷，舌苔厚腻，脉象细弦。由于寒凉太过，肝胃气机为之不和。拟和肝胃，理气机，以治其标。
紫苏梗4.5g，焦白芍4.5g，陈皮4.5g，茯苓9g，砂仁2.4g，左金丸（冲服）1.5g，煅瓦楞子12g，佛手4.5g，沉香曲（包煎）4.5g，浮小麦12g，炒谷芽12g。
四诊：单腹胀渐见轻减。食入腹胀，胸闷苔腻，夜寐不安。再拟运化和中治标。
制半夏4.5g，北秫米（包煎）4.5g，茯苓9g，陈皮4.5g，大腹皮4.5g，豆蔻壳2.4g，焙鸡内金4.5g，炒木瓜3g，梅花4g，金橘饼9g，砂仁（杵碎）2.4g。
按：本案为阳虚湿聚，肝胃不和，诊之时患者气阳大虚，不能耐受攻伐，故一二诊以温阳泄浊，调和肝胃为主；三四诊时腹胀逐步减轻，胸脘作痛，口苦，不思纳谷，肝胃不和症状明显，因此改用疏肝理气、芳香化浊、和胃安神以治其标，是饮食能进，生化之源不绝亦为重要。
医案出处：《程门雪医案》
验案3
曾某，男，46岁。1978年12月30日初诊。
患者有肝硬化史6年，1977年底觉腹胀，西医诊断为肝硬化腹水。2次住院，先用利尿药，继则放腹水。现症见腹大如箕，脐眼突出，青筋暴露，畏寒肢冷，头颈胸臂等处有蜘蛛痣，低热口渴欲饮，饮后更胀，便秘，尿少而赤，每日小便量500ml左右。舌质淡胖，舌苔黄糙腻，脉沉弦。实验室检查：锌浊度20U，麝浊度20.6U，总蛋白63g/L，白蛋白16.5g/L，球蛋白46.5g/L，(-球蛋白25%，腹围106cm。
此系脾阳虚衰，水湿困聚于中，隧络阻塞，瘀势与水互壅。欲攻其壅，恐元阳暴脱，峻补其虚，虑难缓标急。治惟温阳通泄一法，攻补兼施，标本同治。
红参（另煎、兑服）6g，黄芪60g，白术30g，制附片9g，干姜3g，陈葫芦壳30g，生大黄9g，大腹皮、槟榔各9g，枳实9g，虫笋30g，土鳖虫9g，泽泻15g，赤芍12g，茯苓皮15g，白茅根30g。
服药7剂，小便量从每天500ml，增至1500ml，大便日泻3次，腹胀顿松，腹水渐退，知饥能食，又服7剂，大便每日2次，小便正常，腹围减至80cm，诸症好转，该用补中益气活血法调理。肝功能复查锌浊度8U，麝浊度10U，总蛋白63g/L，球蛋白23g/L，(-球蛋白20%，3年后随访良好。
按：本案患者为脾阳虚衰，水湿困聚于中，隧络阻塞，瘀势与水互壅之候，姜氏以红参、黄芪、白术、附子、干姜温扶脾阳，大补元气，以泽泻、茯苓皮、白茅根利水渗湿，以大黄、土鳖虫、赤芍活血化瘀，攻补兼施，取效卓著。
医案出处：《中国百年百名中医临床丛书·姜春华》
验案4
魏某，27岁，女。
以“产后腹胀18日”之主诉于1959年10月12日收住院。入院后西医诊断为“肝硬化腹水”，转中医治疗。症见神疲乏力，形体消瘦，面色苍白，头晕气短，腹胀脐外凸，两下肢水肿，双足发凉，口苦，便溏，有恶露。舌质淡苔白，脉细弱。
中医诊断臌胀，脾肾阳虚证。治宜温肾健脾，化气行水。济生肾气汤。
熟地黄28g，山药14g，山茱萸14g，茯苓35g，牡丹皮10.5g，泽泻17.5g，肉桂10.5g，制附片10.5g，牛膝10.5g，车前子35g。上药加水煎成600ml，每日1剂，分3次服下。
二诊：连服6剂后，腹胀减轻，尿量增多，无恶露，大便每日1次，脉舌同前，继服上方3剂。
三诊：腹胀消退，腹变平坦，面色较前红润，下肢水肿消失，饮食增加，但食后腹稍胀，舌淡苔薄白，脉象虚细。治宜健脾益气，温阳利水。方用六君子汤加制附片10.5g，车前子35g。6剂。
四诊：诸症消失，无不适，苔薄白，脉象缓细。痊愈出院。注意休息，内服疏丸调理。
按：本案患者产后并发臌胀，症见神疲乏力，形体消瘦，面色苍白，头晕气短，不堪再行攻逐，米氏以济生肾气汤，温肾健脾，化气行水，再以六君子汤加制附片、车前子以健脾益气，温阳利水。诸症消失，内服舒肝丸以调理善后。
医案出处：《中医防治十病纪实》—米伯让
五、气阴虚衰
验案1
杨某，男，42岁。
患者于1981年12月13日因急性腹膜炎、胃、十二指肠球部穿孔急诊住院，外科当即行急性十二指肠球部穿孔修补、腹腔清洗术。术中查见肝脏弥漫性结节性硬化。患者出院后来我院治疗肝硬化。回顾肝炎病史从1969年开始，已10余年，现查锌浊度16U，其余正常。症见：面色黧黑，轻度水肿，纳食不佳，右胁胀痛刺痛，触之有块（肝胁下3cm，质硬），时或胃痛，口干齿衄，眩晕，有蜘蛛痣，舌质红，唇深红，脉弦。
证属瘀血郁肝，气阴两虚。治用活血软坚，益气养阴。
桃仁12g，大黄3g，土鳖虫9g，丹参9g，鳖甲12g，仙鹤草15g，党参9g，黄芪15g，生地黄9g，煅瓦楞子15g。14剂。
二诊：右胁胀痛，前方加乳香9g，服21剂。
三诊：右胁胀痛好转，口干苦，尿赤，苔转黄，予初诊方加牡丹皮9g，连翘9g，服14剂。
四诊：胃脘部不适，胀痛，纳差，大便日行2～3次，尿黄，舌淡红，苔转白厚腻。脾胃气虚，运化不健。予初诊方加焦山楂、山楂曲各9g，炙鸡内金9g，北秫米15g，服7剂。
五诊：胃痛减，纳食增，大便正常，有轻度足肿，夜少寐，苔薄腻，脉濡。予初诊方去瓦楞子，加白术30g，黑大豆30g，夜交藤15g。
续服28剂后胁痛已平（肝胁下1.5cm质软），癌块渐消，胃纳正常，蜘蛛痣也消退，面色、锌浊度正常。
患者遵照外科医生之嘱于1982年4月3日做胃大部切除、胃空肠吻合术，原术中发现的肝脏漫性结节硬化，其右叶结节已全部吸收，仅左小部分尚有结节。
按：本案患者在外科手术中发现“肝脏弥漫性结节性硬化”，术后以桃仁、大黄、土鳖虫、丹参、鳖甲、煅瓦楞子等活血化瘀，软坚消癥药并随症加减治疗3个多月，在另1次外科手术中见“肝右叶结节已全部吸收，仅左小部分尚有结节”，从剖腹手术直接证明了活血消癥药对肝硬化的改善作用。
医案出处：《中国百年百名中医临床丛书·姜春华》
验案2
王某，女，49岁。1974年11月5日初诊。
患者罹早期肝硬化，近年来肝区胀痛，神倦纳呆，面色灰黄，月经2个月未转，近来畏寒肢冷，盗汗，脉沉细无力，苔白滑。
肝气虚，脾阳弱，气血不足。治拟温阳而补气血。
制附子9g，生白术9g，桂枝6g，炒白芍9g，炙甘草4.5g，当归12g，鸡血藤15g，青、陈皮各4.5g。
