第四节 胆囊炎 (3)
按：本例为阳明腑实及少阳胆经郁热证，故先治以大柴胡汤，方用大黄、枳实攻下热结；柴胡、黄芩疏解少阳郁热；法半夏和胃降逆，白芍敛阴和营，缓急止痛；更入木香、乌药、川楝子、延胡索行气舒肝止痛。热清之后，即投柴胡疏肝散合金铃子散加味以疏肝和胃，行气止痛。
医案出处：《李继昌医案》
验案3
王某，女，40岁。
因上腹部阵发性疼痛1个多月来诊，曾在某医院胆囊造影示胆囊收缩功能不佳，诊断为慢性胆囊炎。来诊时上腹部疼痛、痞满，恶心呕吐，纳差厌油，疼痛剧烈时出汗，但身无寒热，口苦口黏，口干而不欲饮水，舌有瘀点苔黄腻，脉象弦细。
证属脾胃湿热，肝郁血瘀。拟辛开苦降合疏肝活血，并佐清肝。
全瓜蒌、金钱草各30g，半夏、黄连、枳实、川楝子、生蒲黄、五灵脂、制香附、焦山楂、六曲各10g，夏枯草、蒲公英各15g，延胡索（研末、冲服）3g。
6剂后，上腹部仅略感隐痛，痞满大减，精神好转，食量增加，舌苔黄腻消退，亦无恶心呕吐，仍予上方继续加减调理，病情稳定，未再急性发作。
按：本案为慢性胆囊炎患者，以上腹部阵发性疼痛为主要表现，同时有痞满，恶心呕吐，口黏，苔腻，此为中焦湿热之象，时氏辨为脾胃湿热，肝郁血阻之证，以小陷胸加枳实汤行气疏肝，宽胸除满，以金铃子散、失笑散加香附疏肝活血，焦山楂、六曲健运中焦，以夏枯草、蒲公英、金钱草清肝利胆。
医案出处：《时门医术》—时振声
验案4
王某，男，39岁。
阵发性寒热，出现黄疸，伴右上腹部疼痛，每隔12～15日发作1次，已达半年余。化验检查：白细胞28.3×109/L，中性93%，淋巴7%；尿胆素阳性；总蛋白及白/球比值正常，黄疸指数35U，凡登白反应直接、间接均阳性，脑絮（+），硫酸锌浊度9U，总胆固醇5.17mmol/L；胆汁培养为大肠埃希菌。先后在某医院住院4次，诊断为慢性胆囊炎急性发作。现症：近数月来，先时觉腹中隐痛，旋即寒热往来，继而出现黄疸，口苦，恶心，胃纳减退，大便在发病时出现白色，多便秘，小溲黄赤，舌苔中后微黄带浊，前半白腻，脉象弦滑。
辨证属湿遏热伏，胆腑不净，邪气久羁，胃失和降，证属少阳阳明同病。治以化湿清热，舒胆和胃。
柴胡9g，黄芩9g，茵陈9g，黑栀子9g，升麻3g，玄明粉9g，郁金9g，枳壳6g，败酱草10g，厚朴10g，半夏8g，甘草6g。
服上方30余剂后，基本控制了反复发作，继以原方去厚朴、茵陈，加党参、当归等，连服100余剂，体重增加10kg，恢复工作。追踪观察3年，身体健康。
按：发病虽达年余，然湿热之邪，始终在气分流连，故以化湿清热，舒胆和胃之剂，经服药30余剂，病变得以控制，继进补益以巩固疗效。本例病变反复发作，其所以得能控制者，可能与方中具有升清降浊，即解毒和利胆作用的升麻和玄明粉，有着密切的关系。
医案出处：《潘澄濂医案选》
五、湿热伤津
验案1
瞿某，女，60岁。1964年5月5日初诊。
主诉发热黄疸3天，伴右胁疼痛。右胁疼痛，时发时止，已有半年。近3天来，右胁疼痛加减，伴有发热和黄疸。尿三胆检查，胆红质阳性，尿胆原1∶10以下，尿胆素阳性。白细胞：总数27×109/L，中性粒细胞86%，淋巴细胞12%，单核细胞2%，诊断：急性胆囊炎（感染性）。症见目黄溲赤，右胁疼痛彻背，拒按，大便3日未解，口渴引饮。苔光剥，舌根腻色黯，脉弦滑。湿热浸淫于肝胆，湿郁化热，热盛伤津。
津液失于濡泽，在上则口苦而喜饮，在下则肠涩而便坚，观其脉证，湿热是本，津伤是标。治以清热利湿，养阴生津，标本兼顾之。
茵陈18g，黑栀子9g，川黄柏9g，生大黄（后下）4.5g，赤猪苓、赤茯苓各9g，焦枳实9g，赤芍9g，硝矾丸（分3次吞服）4.5g，生地黄12g，玄参9g，石斛9g。
二诊：上方加减共服4剂，黄疸退清，疼痛亦止，大便亦行，血象化验正常。
按：本案应用茵陈汤、栀子柏皮汤清利肝胆湿热，方中有大黄、枳实，可以通大便，用生地黄、玄参有增液汤意，在救津润燥。
医案出处：《临证偶拾·张羹梅医案》
验案2
瞿某，女，64岁。1964年5月5日初诊。
发热黄疸3天，伴右胁疼痛。右胁疼痛，时发时止，已有半年。近3天来，右胁疼痛加剧，伴有发热和黄疸。尿三胆检查：胆红质阳性，尿胆原1∶10以下，尿胆素阳性。白细胞：总数27×109/L，中性粒细胞86%，淋巴细胞12%，单核细胞2%。诊断：急性胆囊炎（感染性）。医案：目黄溲赤，右胁疼痛彻背，拒按，大便3日未解，口渴引饮，脉弦细而数，苔光剥，舌根腻色黯。
湿热浸淫于肝胆，湿郁化热，热盛伤津。津液失于濡泽，在上则口渴而喜饮，在下则肠涩而便坚，观其脉症，湿热是本，津伤是标。治拟清热利湿，养阴生津，标本兼顾之。
茵陈18g，黑栀子9g，川黄柏9g，生大黄（后下）4.5g，赤猪苓、赤茯苓各9g，焦枳实9g，赤芍9g，硝矾丸（分3次吞服）4.5g，生地黄12g，玄参9g，石斛9g。
上方加减共服4剂，黄疸退清，疼痛亦止，大便亦行。白细胞，总数9.85×109/L，中性粒细胞75%，淋巴细胞23%，单核细胞2%。
原按：本案应用茵陈汤、栀子柏皮汤清利开胆湿热，方中有大黄、枳实，可以通大便，用生地黄、玄参有增液汤意，救津润燥。
医案出处：《临证偶拾·张羹梅医案》
六、痰、湿阻滞
验案1
黄某，女，48岁。1992年8月17日初诊。
素来脾气急躁，20年来时发右胁及胃脘胀满，打呃，着急生气即加重，近来频发。1989年去医院就诊，诊为胆囊炎。近10多天便稀，日泻2～3次，泻时不腹痛，便中无脓血，并伴口苦，恶心。刻诊除见上症外，余无不适。纳食一般，腹柔软，右胁下胆区有压痛，肝脾不大。月经尚准，量适中，前日刚完。舌质暗，苔白腻满布，脉弦细。
证属肝郁气滞，湿浊中阻。治以疏肝理气，化湿和中。
柴胡10g，香附10g，青皮10g，郁金10g，炒川楝子（杵碎）12g，赤芍12g，旋覆花（包煎）10g，藿香10g，豆蔻仁（杵碎、后下）10g，滑石15g，泽泻10g。7剂。每日1剂水煎分服。忌食辛辣油腻及生冷。畅情志，免生气。
二诊：稀泻止，胀满减，纳食增，又见脘中微痛，偶有泛酸，苔薄白腻。上方去藿香、豆蔻仁、泽泻，加醋延胡索（杵碎）10g，茯苓20g，煅瓦楞子（杵碎、先煎）30g，续进10剂。
三诊：脘痛，泛酸未作，胀满基本消失。上方去延胡索、煅瓦楞子，加生白术10g，金钱草30g，丹参15g，并将柴胡减至6g，连进10剂，以巩固疗效。随访半年未发。
按：患者素来脾气急躁，时发右胁胀及胃脘胀满，打呃，口苦，乃肝郁气滞，胆失疏泄，胃失和降所致。日久必兼血瘀，故胆区有压痛。着急生气使肝郁益甚，故胀满加重。近年进入更年期，气血失调，故频发。近值暑天，暑多夹湿，湿浊中阻，脾胃升降失调，故恶心，日数稀泻，苔白腻满布。初诊双管齐下，既用柴胡、香附、青皮、郁金、川楝子、旋覆花疏肝理气解郁，又以藿香、豆蔻、滑石、泽泻化湿和中止泻，再加赤芍并合郁金化瘀利胆止痛。二诊泻止胀减纳增，偶泛酸，脘微痛，苔薄白腻，知湿浊已去大部，中焦渐和，故去化湿和中的藿香、豆蔻、泽泻，加延胡索合川楝子以理气化瘀止痛，加煅瓦楞子以制酸止痛，加茯苓以健脾利湿。药证相合，故收显效。三诊脘痛泛酸未作，胀满基本消失，遂去延胡索、煅瓦楞子，加利胆化瘀的金钱草、丹参和健脾利湿的白术，诸药相合既疏肝利胆，又健脾利湿，确有巩固疗效之妙。
医案出处：《颜正华临证验案精选》
验案2
仝某，男，56岁。
素嗜烟酒肥甘，体丰痰多，舌红苔腻垢厚，脉弦滑有力，按之急数，大便不畅，小便色黄。久患肝炎未愈，每于恼怒则胁痛必作。
痰湿积滞互阻，少阳络脉失和。先以清化痰浊，少佐开郁止痛方法。
旋覆花10g，郁金6g，杏仁10g，莱菔子10g，紫苏子、紫苏梗各10g，白芥子6g，茜草10g，焦三仙各10g，大黄1g。3剂。
二诊：药后大便畅，胁痛已止，脉仍弦滑，舌红苔垢，湿热积滞已久，非旦夕可以根除。若能戒绝烟酒，坚持素食，并运动锻炼，可保身体健康。
紫苏子10g，莱菔子10g，白芥子6g，焦三仙各10g，水红花子10g，郁金6g，姜黄6g，赤芍10g，茜草10g，丹参10g。10剂。
按：形肥、痰多、脉滑而有力、苔垢厚，此四者定其为痰浊阻络，故尔胁痛。凡具此征者，可用五子涤痰汤，即紫苏子、莱菔子、白芥子、冬瓜子、皂角子。以此为基础方，加理气活血，疏风胜湿，消食导滞之品。
医案出处：《赵绍琴临证验案精选》
七、其他证候
验案1肝血受伤、胃阴不足
陈某，男，23岁。1976年8月3日初诊。
病起二旬，右胁下滞痛。纳少脘胀，常有形寒烘热，体温37.2℃，嗳气作酸，时或噫食，时或欲呕，溲黄，便软不爽日有二度，头昏，心悸，口苦腻，苔薄黄前大半光滑红。
辨证为灼伤肝阴肝血，胃阴暗耗。治宜滋阴养肝，佐入理气清热。
枸杞子12g，炒当归12g，炒麦冬12g，炒生地黄18g，炒白芍18g，芦根15g，炙甘草5g，白蒺藜10g，炒黄芩10g，青蒿10g，制香附10g，陈香橼皮10g。
服10剂后，右胁下滞痛大减，胃纳渐启，大便次数正常仍软，呕止，寒热已微，苔前大半已上罩薄苔，舌出仍有震颤。原方去青蒿、黄芩，加炒扁豆12g，醋银柴胡10g。
继进20剂后，舌出已不颤，畔有齿痕甚深，胃纳增加，大便正常。为巩固疗效，以养肝和中理气，用归芍六君加炒扁豆，山楂炭各12g，制香附10g。10剂而愈。
按：胁痛一证，有虚、实之分，本例患右办下滞痛，纳少脘胀，噫气，溲黄，兼有头昏心悸，舌出震颤，苔前大光滑红等症，辨证系肝郁化火，肝阴肝血受伤，胃阴不足，为虚实互杂之证，治用滋阴养肝之一贯煎为主，辅以疏肝理气清热之品而奏效，继以养肝和中理气之归芍六君以善后。
医案出处：《吴士彦临证经验集》
验案2正气不足
徐某，女，43岁。1993年5月21日初诊。
3个月前因情志抑郁，复加劳累引右上腹疼痛，恶心欲吐，不思饮食，进食油腻之品症状加重，全身疲乏无力。查体右上腹压痛，墨菲征阳性，舌质暗红，苔薄黄，脉沉弦。B超示：胆囊8.1cm×3.7cm，壁厚0.6cm，毛糙，囊内模糊。曾到多家医院查治，服用抗菌消炎西药，清热解毒中药汤剂，效果不显，遂来查治。
辨证属正气不足，无力托毒外出。给予托里排毒汤。
黄芪30g，白术15g，茵陈15g，柴胡15g，大黄6g，蒲公英30g，炮穿山甲6g，苦参15g，甘草10g，赤芍12g，龙胆草12g。水煎服，每日1剂，分2次服。
服用10剂，右上腹痛消失，余症状减轻。治疗个疗程，诸症皆失，B超检查正常。随访1年未复发。
按：病患日久，多服苦寒及抗菌消炎药物，脾胃受损，正气不足，湿热毒邪留滞不清，无力托毒外出，此时单纯用清热解毒利湿之剂或抗生素治疗疗效常不明显。刘老仿治阴疽之意创托里排毒汤以应用。其中黄芪味甘性温，具有升发之性，能鼓舞正气以托毒外出；白术健脾燥湿；柴胡疏肝解郁，理气止痛；茵陈、蒲公英、苦参解毒利湿，有抗菌消炎之效；大黄、炮穿山甲活血通经，祛瘀止痛；甘草解毒调和诸药。诸药合用，共奏益气托里解毒祛瘀之功。
医案出处：《古今名医临证金鉴·黄疸胁痛臌胀卷（下卷）》—刘启庭
