第五节 胆结石 (2)
金钱草40g，海金沙20g，郁金12g，鸡内金10g，枳壳15g，姜黄12g，茵陈50g，大黄（后下）20g，芒硝（冲服）15g。
上药水煎400ml，于上午8时顿服，9时食油炸鸡蛋4枚，10时自觉肠鸣，剑突下疼痛加重。给予针刺，取穴：期门（右）、太冲（双）、日月（右）、阳陵泉（双）、天枢（双）、上巨墟（双），每10min行针1次。约11时，右上腹疼痛呈撕裂性，呻吟，辗转不宁。继而，患者自觉有物从剑突下向左下方坠落，立时腹痛消失，继则连续泄泻五六次。次日再行B超检查，未探及结石，并发现胰尾囊肿有明显缩小。继上方加减，1剂分3次服，住院12天行B超检查，仍未发现结石，胰尾部囊肿亦消失。小便清，目黄及身黄渐消，痊愈出院。
按：笔者以上方加减，结合针刺手法治疗胆系结石百余例，并发胰尾囊肿是第一例。方中重用金钱草、茵陈利肝胆，促使胆汁排泄；郁金、姜黄行气止痛；枳壳、大黄、芒硝泻下通便，对胆总管、胰腺管产生负压作用，使结石下行。针刺肝募期门，配太冲以疏肝，取胆募日月，合穴阳陵泉以利胆，取大肠募穴天枢，下合穴上巨墟以通降肠腑，促进肠蠕动，对利胆排石有较好的协同作用。至于胰尾囊肿的治愈，可能因为胆管和胰管同经乏特壶腹与十二指肠相通，利胆即可利胰，故不治胰而胰尾囊肿得愈。
医案出处：《诊籍续焰》—姜成慧
验案5
李某，男，50岁。1975年11月6日初诊。
慢性胆囊炎反复发作已8年。最近X线胆囊造影发现泥沙样结石，目前感右胁疼痛不已，脉弦，舌苔黄腻。
证属湿热郁滞肝胆。治拟疏肝利胆，清热化湿为治。
炙鸡内金9g，夏枯草9g，炒黄芩6g，焦栀子9g，厚朴3g，大腹皮（包煎）6g，枳壳6g，苍术9g，大枣5枚，白金丸（冲服）6g。7剂。
二诊：右上腹疼痛，夜间较甚，胃纳尚可，脉弦苔白质偏红，症属肝胆湿热，拟清热化湿，疏肝利胆。
上方去枳壳、神曲，加板蓝根9g，赤芍9g，佩兰9g。7剂。
三诊：右胁作痛缓解，大便稍溏，脉弦，苔白腻，仍守原意，略有增减。
炙鸡内金9g，夏枯草9g，苍术9g，板蓝根15g，炒赤芍9g，白金丸（冲服）6g，神曲（包煎）9g，枳壳6g，大枣10枚，怀山药6g，郁金6g，大腹皮6g。14剂。
带药出院，药后门诊随访右胁疼痛没有再发。继续服中药30剂后，X线胆囊造影复查示结石已消年。
按：本例患者不愿手术，请中医会诊。辨证属湿热郁滞肝胆，治宜疏肝利胆、清热化湿。服药14剂疼痛缓解出院。再服40余剂，结石消失。
医案出处：《张志雄医案选》
验案6
李某，女，39岁。1983年10月10日初诊。
患者自述右胁部隐痛半年余，胆囊造影拍片诊为“胆结石”。1天前突然右胁下剧痛，恶心、呕吐、腹胀，气闷不舒，口苦、口干、口渴，小便色黄，大便干燥。面色萎黄，急性痛苦病容。舌质红，苔微黄，脉象沉弦。
证属胆滞肝郁，湿热蕴结，胆流不畅。治以疏肝解郁，利胆散结。
当归9g，赤芍9g，茯苓9g，白术8g，柴胡9g，炒鸡内金10g，郁金10g，茵陈20g，木香9g，枳壳9g，海金沙10g，金钱草50g，甘草3g。水煎，分2次服。
方中当归补血润燥且治气逆里急；赤芍泻肝火散恶血破坚积；茯苓淡渗利窍；白术补脾燥湿；柴胡宣畅气血，散结调经；鸡内金消水谷而软坚；郁金行气解郁、活血止痛；茵陈清湿热而利胆；木香行气止痛；枳壳行气散结；海金沙清热通淋化石；金钱草清热通淋消肿；甘草清热而调中。
11月20日二诊：服上方20余剂，胁痛已愈。食欲增进，精神好，二便调和。舌苔白薄，脉象沉缓。胆囊造影拍片复查结石消失。
按：本病多因肝胆湿热交结而成。肝胆以疏泄通降为顺，如肝胆湿热郁结，则胆流不畅，熬煎凝滞而成石，气机阻塞，以致胁痛剧烈，胃气上冲，呕吐频作等症现矣。故在治疗上采用疏肝利胆，调气和中，软坚散结之法而效如桴鼓。
医案出处：《袁正瑶医术验案集锦》
验案7
覃某，男，32岁。1991年6月24日初诊。
患者近半年来右胁下隐隐作痛，时作时止，未予注意。3个月前体检时，B超示胆内有结石。遂以碎石术治疗，但结石未能排出。右胁痛仍时作时止，伴神倦乏力，溲黄便干，口苦，舌红苔黄，脉小数。诊为胆结石。
证属湿热蕴于中焦。治以清利胆肝湿热。因患者畏惧针刺治疗，处以茵陈汤合四逆散加减治疗。
茵陈10g，栀子10g，大黄（后下）3g，当归10g，赤芍10g，柴胡8g，枳壳10g，炙甘草5g，南沙参15g，蒲公英15g，鸡内金15g，赤茯苓15g。7剂。水煎服，每日1剂。
6月29日二诊：上方服5剂后，胁痛减轻，大便畅，口苦除。原方再服5剂。
7月13日三诊：经B超复查，发现胆结石直径由1.5cm变成0.4cm，诸症悉除。嘱再服数剂而愈。
2个月后复查B超，未发现结石。
按：此患者就诊时除右胁隐痛外无明显不适。查体B超发现胆结石行体外碎石术治疗，但未能排出结石。结石症系中焦湿热为病，湿热蕴结中焦，渐炼为石，故治疗以清利中焦湿热为法，方进茵陈汤合四逆散。辨证确的，选方得当而效如桴鼓。
医案出处：《杨甲三临证论治》
验案8
刘某，女，25岁。1961年10月13日初诊。
从1953年起即患胸痛，发作时间不定，痛时即感头昏、口苦。经西医透视检查，诊断为胆结石。诊得脉象微弦，此为肝胆郁热之故。治宜疏肝利胆清热为治。
刺蒺藜16g，牡丹皮6g，川楝子炭9g，黄连4.6g，（吴茱萸水炒），郁金6g，花青皮9g，栀子9g，木通6g。20剂。
10月5日二诊：服上方20剂后，约1年时间未发胸痛，只最近发作1次，但不甚严重，脉象弦滑，舌上有粉白苔，此肝胆郁滞未解，再本前法。
延胡索8g，刺蒺藜9g，牡蛎12g，黄连（吴茱萸水炒）4.5g，青皮9g，牡丹皮8g，白芍9g，栀子仁9g，木香6g，川楝子炭3枚，甘草3g，郁金8g。10剂。
10月11日三诊：服上方5剂后，胸痛即止，但感消化不良，每饭后必解溏便，微觉精神不好，弦滑之脉已解，指下转为濡弱，舌上微有白苔，是前方苦降稍过、湿阻中焦之故，改用疏肝行气，健脾除湿法。
制香附9g，茯苓9g，白术9g，厚朴6g，陈皮6g，炒白芍9g，苍术9g，砂仁6g，木香6g，法半夏9g，甘草3g。
11月19日四诊：服上方后，情况良好，胸痛未发，脉象平和，舌质淡红，有白苔，大便正常，食欲欠佳，仍本前方立意，并嘱其常服。
沙参9g，白术9g，山药15g，鸡内金6g，茯苓9g，厚朴6g，砂仁6g，制香附9g，木香6g，炙甘草3g。
服上方后，观察至1964年8月3日，胸痛一直未发。
按：本案一二诊时口苦、脉弦为肝胆郁热，因肝经下胸中贯膈，故见胸痛，李氏治以疏肝利胆清热，方中刺蒺藜、牡丹皮、川楝子炭、青皮、牡丹皮、郁金等疏肝利胆，兼用栀子、黄连清热。三诊时热邪已解，因前苦降稍过，又出现消化不良、便溏、精神欠佳、脉濡等脾虚脾湿之症，故三四诊时李氏处以疏肝行气兼健脾除湿之品，方中香附、白芍、木香疏肝理气，茯苓、白术、半夏、砂仁、沙参、山药、鸡内金、甘草补脾和胃，厚朴、陈皮、苍术燥湿行气。
医案出处：《李斯炽医案》
三、肝脾（胃）不和
验案1
董某，男，52岁。
1个月前发现胆囊结石，量多个小，但无绞痛。惧怕病情加重，不愿手术。询其素患胃病冬重夏轻。近来中脘作胀，时及右胁，并伴嗳气频频，食欲不振，便干不畅，按之胆区及中脘无压痛，稍感不适，舌质暗红，苔黄腻，脉弦。
证属肝胃不和，热结于内，胆腑生石。治以疏肝理气和胃，清热通腑排石。方以大柴胡汤加减。
柴胡10g，赤芍12g，香附10g，枳壳10g，青、陈皮各5g，佛手6g，乌药10g，郁金10g，熟大黄5g，金钱草60g，清半夏10g，黄芩5g。6剂。每日1剂，水煎2次，每次余药液约300ml合兑，分3次温服，忌食辛辣油腻。
二诊：药后嗳气，脘胀减轻，纳增，大便稍干但畅顺，苔薄黄腻，脉弦缓。原方去法半夏、黄芩，加木香5g，前后又服30剂，排出结石数十粒，大者如绿豆，诸症缓解。
按：本例胆石症患者，已患胃病多年，经常脘胀，时及右胁，嗳气，食欲不振，便干不畅。按中医辨证属肝胃不和，兼有热结。久之影响胆汁排泄，遂使胆腑生石；而结石存于胆腑，反碍胆汁的排泄和肝气的疏泄，加重肝胃不和，治当疏肝理气和胃与清热通腑排石两相兼顾，用大柴胡汤加减为治，正合此旨。方中重用金钱草，合郁金、熟大黄、黄芩、赤芍等，旨在清热通腑排石；余下诸药，疏肝理气和胃。此外，选乌药、木香、青皮、陈皮、佛手等温性疏肝理气药，又有防苦寒太过，再伤脾胃之意。药虽平平，而选用精当，故收良效。
医案出处：《颜正华临证验案精选》
验案2
高某，女，71岁。1993年9月17日初诊。
患者1986年初因患胆囊结石在外院行胆囊切除手术，术后恢复良好。1992年秋自觉右上腹隐痛，串及胁背，2个月后B超检查发现肝内胆管有多个小结石，最大直径0.3cm。口服消炎利胆片、去氧胆酸治疗半年，再次B超复查肝内胆管结石仍在，最大直径0.8cm，后方伴有声影。现症见右上腹隐痛，串及胁痛，口干苦，尿黄，纳差神倦。舌边红，苔薄白，脉弦滑。
辨证属肝脾不和，湿热内蕴。治以清利肝胆湿热，健脾养血通络法。逍遥散加味。
