第4章 中医对肝胆病的认识
我们在上一章已经了解到中西医对于人体组织结构的概念，有些虽然名称一样，但其内涵却非常不同。“肝胆”的概念，便是如此。西医的肝胆病概念，基本是指发生在肝和胆管系统的疾病，也就是疾病的病灶在肝和胆管系统（现代解剖学定义的人体的肝与胆）。为了便于读者理解，我们在这本书中所使用的肝胆病，基本上是以西医的概念为准，只是没有完全涵盖所有肝胆疾病，而是选取了临床最常见的几种，包括肝炎、肝硬化、胆囊炎和胆结石等；其中的“黄疸”在一般西医内科学教材中并不作为独立疾病被列出，但由于中医对此病证有独到见解及有效疗法，所以也被独立提出。需要解释的是，恰恰黄疸这一概念，在中医西医比较统一，并不影响读者理解。
为了避免混淆，我们在这里明确一下，本章所使用的肝胆病概念，是指西医的肝胆病，是上面所列的几种西医疾病（包括黄疸）。这些疾病在中医论治中所使用的，是与之对应的中医病证名称，多见于“胁痛”“臌胀”和“黄疸”。三种中医病证概念与西医肝胆病的对应关系，在临床上通常如下所述。
1.胁痛多见于西医急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、神经官能症、肋间神经痛、软组织挫扭伤及部分胸膜炎。其中尤以慢性肝炎、胆囊炎重要。中医这一病证名称因临床主症为胁肋痛而来，故而西医肝炎、胆囊炎等疾病以胁痛为主症者，多从此论治。
2.臌胀西医学所指的肝硬化腹水，基本属于中医臌胀范畴。
3.黄疸本病证与西医“黄疸”含义相同。临床常用于急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症等疾病出现黄疸症状者，或以黄疸为主症者。
另外需要提示读者的，西医肝胆病虽然与中医的胁痛、臌胀、黄疸相对应，但不是完全相等。总的来讲，中医病证所含范围较西医相关疾病更广。比如臌胀，其他非肝胆疾病如结核性腹膜炎腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、心肾疾病等表现臌胀特征者，亦按臌胀辨证施治。而黄疸型肝胆疾病、肝硬化腹水、肝癌等病症虽伴见胁痛，但病情复杂，临床却以臌胀、黄疸或其他病证论治，常常不以胁痛立证。又有中医积聚一证，凡多种原因引起的肝脾大，多属“积”之范畴。但就肝胆病而言，积证与胁痛、黄疸、臌胀等重合甚多，因此不再单列。在临床上，虽然有些医生以积聚证论治某些肝胆疾病，但就具体治则治法，亦不出三证。
总的来讲，西医肝胆病未见黄疸或黄疸较轻者，多以胁痛论治；症见黄疸，甚以黄疸为主者，多从黄疸论治，若伴以较重的胁痛症状，则以黄疸或胁痛入手均可，在治疗方面并不冲突；若见腹水症状，则属病情急重，通常而言必以臌胀论治；而对于胆石症，中医虽以胁痛论治，其中又有针对排石的特别处理，患者不必担心医生“只见疼痛，不见结石”。
再有一点，随着中西医结合的发展，目前中医诊疗与西医诊疗多有协同参照，因此临床也可见从西医诊断而施以中医治疗者。类似情况在临床越来越普遍。需要指出的是，医生虽然对患者讲解时使用西医诊断，如“乙型肝炎”，而没有使用中医相应的病名“胁痛”，但在辨证施治的处理中，医生仍旧遵循中医理论与经验。大多是为了与患者的沟通方便，还有就是将西医针对性的治疗与中医结合时，有利于互参协同。这种情况并非背离中医理论指导，患者不必发生类似误会。
具体如病毒性肝炎，目前可见中医理论指导中作如下讲述。
中医认为本病的基本病机是时邪疫毒内侵，或饮食不节（洁），损伤脾胃，脾失运化，湿热内阻，蕴蒸肝胆，肝气郁滞，胆失疏泄，胆液不循常道，外溢肌肤而发黄；肝失疏泄，经络阻滞，则胁痛；肝郁日久，形成气滞、血瘀、痰结则为臌胀积聚。其病理特点为本虚标实。初、中期多见肝郁脾虚，中后期常见瘀血阻络，脾肾阳虚，肝肾阴虚，气血水互结等复杂病象。
虽然以上将毒性肝炎作为一个整体进行论述，相应的诊断解释中也可能只对患者明确提示“病毒性肝炎”。但在具体的中医治疗中，或以胁痛论治，或以黄疸、臌胀等论治，医生自会区别对待。
第一节 机制与辨证分型
一、胁痛
（一）病因病机
胁痛是一侧或两侧胁肋部位疼痛为主要表现的病证。所谓胁痛，“腋以下谓之胁，其骨为肋”。临床多见于现代医学急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、神经官能症、肋间神经痛、软组织挫扭伤及部分胸膜炎。至于黄疸型肝胆疾病、肝硬化腹水、肝癌等病症虽伴见胁痛，但病情复杂，宜参照黄疸、臌胀等病证辨治。
胁痛病因病机大致如下所述。
1.情志不遂—肝郁气滞—络脉失和。
2.跌仆损伤—瘀血停留—阻塞胁络。
3.饮食所伤—积湿生热—肝胆失疏。
4.外感湿热—邪郁少阳—经气失疏。
5.劳欲久病—阴血不足—肝络失养。
基本病机为肝络失和，病理变化有“不通则痛”与“不荣则痛”之分。病理因素以气滞、湿热、血瘀为主，三者常以气滞为先，各种病理因素常相互兼夹，相为因果。就肝胆病而言，虽然未必有跌仆损伤等外伤原因，但久病气滞、湿热迫血，亦可导致瘀血证候。病位以肝胆为主，可涉及脾胃、肾。病理性质有虚实之别，然以实证属多。以上所列前五种是为实证，末一种劳欲久病是为虚证。但临床多见病程迁延，虚实之间可以转化兼见。及至日久病深，本虚标实的兼杂证候则多见。
（二）辨证要点
1.辨在气在血气郁多见胀痛，痛处不定，症状波动与情绪有关；血瘀多见刺痛，痛处不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜痛甚。
2.辨属虚属实实证以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势重，疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，其痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，伴阴血亏耗之证。
3.治疗原则以“通则不痛”为原则，实者理气、活血，清热化湿通络；虚者滋阴柔肝，补中寓通。
4.用药特点胁痛治疗宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。辨证结合辨病，配合针对性药物。
（三）辨证分型
1.肝气郁结证
（症状）
①主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减。
②兼症：胸闷腹胀，嗳气，纳减，口苦。
③舌脉：舌苔薄白，脉弦。
（病机）肝失条达，气机郁滞，络脉失和。
（治法）疏肝理气。
2.肝胆湿热证
（症状）
①主症：胁痛胀痛或灼热疼痛。
②兼症：口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，或身目发黄，身热恶寒。
③舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
（病机）湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。
（治法）清热利湿。
3.瘀血阻络证
（症状）
①主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。
②兼症：胁下或见肿块。
③舌脉：舌质紫暗，脉沉涩。
（病机）瘀血停著，肝络痹阻。
（治法）祛瘀通络。
4.肝络失养
（症状）
①主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。
②兼症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。
③舌脉：舌红少苔，脉细弦数。
（病机）肝肾阴亏，精血耗伤。
（治法）养阴柔肝。
二、黄疸
（一）病因病机
黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证，其中尤以目睛黄染为主要特征。
本病证与现代医学“黄疸”含义相同。临床常见于急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症等疾病。
病因多属三类，外感、内伤或病后续发。
1.外感外感湿热，湿热内蕴中焦，壅塞肝胆；或为外感疫毒，热毒炽盛，内及营血。
2.内伤内伤饮食，酒热甘肥或饮食不洁，以至脾运失职，积湿蕴热；或由劳倦，劳倦太过或病后伤正，以至脾阳受损，寒湿内生。
3.病后续发多见于胁痛、症积病后，瘀血阻滞，湿热残留；亦有其他病后续发者，病机大多不出瘀血湿热。
黄疸有阳黄、阴黄之分。临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以辨别。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦、舌苔黄腻、脉象弦数；急黄为阳黄之重症，病情急聚，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象；阴黄黄色晦暗，病程长、病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。
总的来讲，黄疸病机大致如下所述。
1.病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿为主。
2.病位重要在脾胃肝胆，亦可充斥三焦，内蒙心窍。
3.主要病机为湿邪（湿热为主）困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢。
4.病理表现有湿热和寒湿两种。
5.病理转化阳黄、急黄、阴黄在一定的条件下可以转化。
（二）辨证要点
黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。
黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。化湿可以退黄，湿热当清热化湿，必要时还应通利腑气；寒湿应健脾温化。利小便，主要通过淡渗利湿，达到退黄的目的。《金匮要略》说：“诸病黄家，但利其小便。”急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒，凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。
具体证治，在以上大法原则之上，还应注意以下一些问题。
1.中西结合临证时，除根据黄疸的色泽、病史、症状，辨别其属阴属阳外，尚应进行有关理化检查，区分肝细胞性、阻塞性或溶血性黄疸等不同性质，明确病毒性肝炎、胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤等疾病诊断，以便采取相应的治疗措施。
2.关于大黄的应用阳黄常选用茵陈蒿汤、栀子大黄汤及大黄硝石汤等方剂，此类方剂中均有大黄，吴又可谓“退黄以大黄为专功”。茵陈与大黄协助同使用，退黄效果更好。大黄除有清热解毒、通下退黄作用外，且有止血消瘀化癥之功，不仅在急性黄疸型肝炎时可用大黄，即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸，亦可配伍使用大黄。
3.关于淤胆型肝炎淤胆型肝炎主要是以肝内胆汁淤积为特征的肝脏疾患，较常见的有病毒性、药物性、酒精中毒性、妊娠性、复发性等淤胆型肝炎，其病机特点为痰湿瘀结，肝胆络脉阻滞。本病可出现于阳黄或阴黄之中，初期多属阳黄，系湿热与痰瘀蕴结，胆汁泛溢；后期多属阴黄，为寒湿痰瘀胶结，正气渐损。
治疗在参照黄疸病辨证施治的基础上，常加入活血行瘀、化痰散结、利胆通络之品。此外，黄疸日久不退，只要热象不显著，即可酌加桂枝（或肉桂）、干姜、附子等温通之品。有助于化痰湿，通胆络，退黄疸。正虚者宜加入补气健脾、养肝益肾药物，以扶正达邪。
（三）辨证分型
1.阳黄·热重于湿证
（症状）
①主症身目俱黄，黄色鲜明。
②兼症：发热口渴，或见心中懊，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结。
③舌脉：舌苔黄腻，脉象弦数。
（病机）湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。
（治法）清热通腑，利湿退黄。
2.阳黄·湿重于热证
（症状）
①主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明。
②兼症：头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏泄，舌苔厚腻微黄。
③舌脉：脉象濡数或濡缓。
（病机）湿遏热伏，中焦受困，胆汁不循常道，溢于肌肤。
（治法）利湿化浊运脾，佐以清热。
3.阳黄·胆腑郁热证
（症状）
①主症：身目发黄，黄色鲜明。
②兼症：上腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘。
③舌脉：苔黄舌红，脉弦滑数。
（病机）湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失泄，胆汁泛溢肌肤。
（治法）疏肝泄热，利胆退黄。
4.阳黄·疫毒炽盛证（急黄）
（症状）
①主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒。
②兼症：高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑。
③舌脉：舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。
（病机）湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。
（治法）清热解毒，凉血开窍。
5.阴黄·寒湿阻遏证
（症状）
①主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏。
②兼症：脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴。
③舌脉：舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。
（病机）中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄，胆汁外溢肌肤。
（治法）温中化湿，健脾和胃。
6.阴黄·脾虚湿滞证
（症状）
①主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽。
②兼症：肢软乏力，心悸气短，大便溏薄。
③舌脉：舌质淡、苔薄，脉濡细。
（病机）黄疸日久，脾失健运，气血亏虚，湿滞残留。
（治法）健脾养血，利湿退黄。
（四）黄疸消退后的调治
黄疸消退，仍须根据病情继续调治。
1.湿热留恋证
（症状）脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。
（病机）湿热留恋，余邪未清。
（治法）清热利湿。
2.肝脾不调证
（症状）脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。
（病机）肝脾不调，疏运失职。
（治法）调和肝脾，理气助运。
三、臌胀
（一）病因病机
臌胀是指腹部胀大，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露的病证。“臌”指腹大皮急，其状如鼓；“胀”指腹部胀满不适。臌胀两字，简要地概括了该病的主要临床表现。
根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括血吸虫病，胆汁性、营养不良性等多种原因导致的旰硬化腹水形成期。
至于其他疾病出现腹水，如结核性腹膜炎腹水，丝虫病乳糜腹水，腹腔内晚期恶性肿瘤，心肾疾病等，表现臌胀特征者，亦当按本内容辨证施治，同时结合辨病处理。
臌胀病因多属以下4种。
1.酒食不节如嗜酒过度，或恣食甘肥厚腻，酿湿生热，湿浊内聚，遂成臌胀。
2.情志刺激忧思郁怒，伤及肝脾，水湿内停，气、血、水壅结而成臌胀。
3.虫毒感染虫毒感染，阻塞经隧，气滞血瘀，清浊相混，水液停聚。
4.病后续发黄疸日久，湿邪（湿热或寒湿）蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀；久病不愈，气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留著，水湿不化；久泻久痢，气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水湿停留。
病位主要在于肝脾，久病及肾。病理变化为气、血、水互结，由于肝脾肾三脏助能失调，气滞、血瘀、水湿内停，而致形成臌胀。故喻嘉言曾概括地说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”气、血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂为病。病理性质总属本虚标实，初期以实为多，后期以虚为主。本虚指肝脾肾三脏的损伤；邪实指气血水的壅结。一般初起，多为肝脾功能失调，此时正气损伤不著，病势较轻，以标实为多。后期肝脾损伤日渐明显，进而肾气亦虚。肾阳衰微，则蒸化无力，开合不利，肾阴不足，阳无以化，则水津失布，故以本虚为主。然本虚标实往往错杂互见。
本病预后一般较差，治疗颇为棘手。病在早期，适当调治，尚可收效；延至晚期，邪实正虚，若复感外邪，病情可致恶化，见神昏谵语、痉厥等严重征象。
（二）辨证论治要点
1.辨证要点
①辨虚实、标本之主次：初起，肝脾失调，以邪气盛实为主，正气亏虚不甚明显，病程相对较短；久病，损及肝脾肾，以正虚为主，病程较长。
②标实者辨气、血、水的偏盛：气臌，肝郁气滞，少量腹水，肠腔充气；水臌，脾虚湿阻，腹水量多，下肢浮肿；血臌，肝脾血瘀，积块肿大，瘀血征突出者。
③阳虚与阴虚：本虚尚须辨阳虚与阴虚的不同。脾肾阳虚证，腹大但胀满不甚，早宽暮急；肝肾阴虚证，腹大胀满不舒。
2.治疗要点
标实者，分别采用行气、活血、利水或攻逐等法；本虚者，用温补脾肾或滋养肝肾法；本虚标实，错杂并见者，当攻补兼施。
除以上基本原则外，还有以下一些问题需要注意。
（1）关于逐水法的应用
适应证：适用于水热蕴结和水湿困脾证。
用法：牵牛子粉，每次吞服l.5～3g，每天1～2次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用1种。舟车丸每服3～6g，每日1次，清晨空腹温开水送下。控涎丹3～5g，清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末：芫花、甘遂、大戟各等份，装胶囊，每服1.5～3g，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐药物，一般以2～3天为1个疗程，必要时停3～5天后再用。
使用中注意如下的事项。
①中病即止：在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。
②严密观察：服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并做相应处理。
③明确禁忌证：臌胀日久，正虚体弱；或发热，黄疸日渐加深；或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。
（2）其他
①祛邪与扶正配合：根据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等方法，扶助正气，调理脾胃，减少副作用，增强疗效。
②臌胀“阳虚易治，阴虚难调”：水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型臌胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品，以达到滋阴生津而不粘腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品，既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。
③腹水消退后仍须调治：经过治疗，腹水可能消退，但肝脾肾正气未复，气滞血络不畅，腹水仍然可能再起，此时必须抓紧时机，疏肝健脾，活血利水，培补正气，进行善后调理，以巩固疗效。
④臌胀危重症宜中西医结合即时处理：肝硬化后期腹水明显，伴有上消化道大出血、重度黄疸或并发感染，甚则肝性脑病者，病势重笃，应审察病情，配合有关西医抢救方法及时处理。
（三）辨证分型
1.气滞湿阻证
（症状）
①主症：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛。
②兼症：饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少。
③舌脉：舌苔薄白腻，脉弦。
（病机）肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。
（治法）疏肝理气，运脾利湿。
2.水湿困脾证
（症状）
①主症：腹大胀满，按之如囊裹水。
②兼症：颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏。
③舌脉：舌苔白腻，脉缓。
（病机）湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。
（治法）温中健脾，行气利水。
3.水热蕴结证
（症状）
①主症：腹大坚满，脘腹胀急。
②兼症：烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏泄。
③舌脉：舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。
（病机）湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。
（治法）清热利湿，攻下逐水。
4.瘀结水留证
（症状）
①主症：脘腹坚满，青筋显露，胁下结痛如针刺。
②兼症：面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣，口干不欲饮水，或见大便色黑。
③舌脉：舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩或芤。
（病机）肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。
（治法）活血化瘀，行气利水。
5.阳虚水盛证
（症状）
①主症：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急。
②兼症：面色苍黄，或呈白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利。
③舌脉：舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。
（病机）脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。
（治法）温补脾肾，化气利水。
6.阴虚水停证
（症状）
①主症：腹大胀满，或见青筋暴露。
②兼症：面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少。
③舌脉：舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。
（病机）肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。
（治法）滋肾柔肝，养阴利水。
第二节 不同证型方药指导
一、胁痛
胁痛一证，常与现代临床的肝炎、胆囊炎、胆石症等相应。以下分型论治，大要都在疏肝理气或调理阴阳、化湿祛瘀。但在临床应用中，若为胆石症，在分型论治的基础上还有相应的排石药与清热解毒药加减应用，常用药有金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石；黄芩、连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒。若伴见黄疸而仍从胁痛论治者，则多加茵陈入药，详可参见本章黄疸论治的内容。
（一）肝气郁结证
1.指导方药
（临床症状）
①主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减。
②兼症：胸闷腹胀，嗳气，纳减，口苦。
③舌脉：舌苔薄白，脉弦。
（指导方药）
①逍遥散：甘草、当归、茯苓、白芍、白术、柴胡（生姜、薄荷少许）。
②柴胡疏肝散：陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、白芍、炙甘草。
③柴胡疏肝散化裁：胁痛甚，可加青皮、延胡索增强理气止痛之力；气郁化火，加栀子、牡丹皮、黄芩、夏枯草；郁火伤阴，酌配枸杞子、菊花、牡丹皮、栀子；胃失和降，加半夏、陈皮、旋覆花。
2.重点方药解
逍遥散
《太平惠民和剂局方》
（组成）甘草15g，当归、茯苓、白芍、白术、柴胡各30g，生姜、薄荷少许。
（功效）疏肝解郁，养血健脾。
（主治）肝郁血虚脾虚证。两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或往来寒热，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚者。
（方析）本方所治为肝郁血虚脾弱之证。肝郁血虚则头痛目眩，月经不调；血虚失养则口燥咽干，肝郁而脾胃虚弱则神疲食少。
君：柴胡，疏肝解郁，条达肝气。
臣：白芍，养血敛阴，柔肝缓急。
佐：当归，养血和血；白术、茯苓、甘草，健脾益气，实土御木；薄荷，透达肝经郁热；生姜，降逆和中，辛散达郁。
使：甘草，调和诸药。
（要点）
①气血兼顾。
②肝脾同调。
（加减）
①肝郁气滞较甚，加香附、陈皮以疏肝解郁。
②血虚甚者，加熟地黄以养血又称黑逍遥散。
③肝郁化火者，加牡丹皮、栀子以清热凉血又称加味逍遥散。
（方歌）逍遥散用归芍柴，苓术甘草姜薄偕，疏肝养血兼理脾，丹栀加入热能排。
（按语）逍遥散为疏肝养血之要方。肝性喜条达，恶抑郁，为藏血之脏，体阴而用阳。若情志不畅，肝木不能条达，则肝体失于柔和，以致肝郁血虚。治宜疏肝解郁，养血健脾之法。方中诸药，深合《素问·藏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”“脾欲缓，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之”之旨，可使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复。本方的用药特点是气血兼顾，肝脾同调，补肝体而助肝用，立法周全，组方严谨，故为调肝养血之名方。临床凡见肝郁血虚脾弱者，均可用治。
（二）肝胆湿热证
1.指导方药
（症状）
①主症：胁痛胀痛或灼热疼痛。
②兼症：口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，或身目发黄，身热恶寒。
③舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
（指导方药）
①龙胆泻肝汤：龙胆草、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地黄、黄芩、栀子。
②大柴胡汤：柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄。
③龙胆泻肝汤化裁：兼发热、黄疸，加茵陈、黄柏；腹胀便溏，加大黄、芒硝；砂石滞胆，加金钱草、海金沙、郁金、硝石矾石散；呕吐蛔虫，乌梅丸安蛔，再予驱虫。
2.重点方药解
龙胆泻肝汤
《医方集解》
（组成）黄芩、栀子、泽泻各9g，龙胆草、木通、生地黄、生甘草、车前子各6g，当归3g。
（功效）清肝胆实火，泻下焦湿热。
（主治）肝胆实火上炎证。症见头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿等，舌红苔黄，脉弦数有力；肝胆湿热下注证。症见阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红苔黄，脉弦数有力。
（方析）
肝胆实火循经上炎，可见胁痛头痛目赤，口苦，耳聋，耳肿等；肝胆湿热循经下注可见阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭。
君：龙胆草，清肝胆实火，泻肝胆湿热。
臣：黄芩、栀子，泻火解毒，燥湿清热。
佐：车前子、木通、泽泻，渗湿泄热，导湿热从小便而去；生地黄、当归，养阴补血。
使：柴胡，疏肝，引经；甘草，调和诸药。
（要点）
①清泻渗利之中寓养阴补血、畅达肝气之品，祛邪而不伤正，且顺肝喜条达、体阴而用阳之性。
②泻火与除湿并用，清上焦实火又祛下焦湿热。
③本方清肝胆，利湿热，凡属肝胆实火上炎，或湿热下注所致的各种证候，均可使用。以口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数有力为证治要点。
④本方苦寒，易伤脾胃，故对脾胃虚寒和阴虚阳亢之证皆非所宜。
（加减）
①若肝胆实火较盛者，可去木通、车前子，加黄连加强泻火。
②若湿盛热轻者，可去黄芩、生地黄，加滑石、薏苡仁以增利湿之功。
③玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛，红热甚者，去柴胡，加连翘、黄连、大黄以泻火解毒。
（方歌）龙胆泻肝栀芩柴，生地车前泽泻偕，木通甘草当归合，肝经湿热力能排。
（按语）龙胆泻肝汤为苦寒泻火，利湿清热之剂，主治肝火上攻，湿热下注之证，同时在方剂配伍中兼顾肝之生理特性，故有柴胡之疏肝，生地黄之养阴，当归之补血，且使之苦寒而不伤阴耗血。全方配伍，肝脏体阴而用阳，当归、生地黄护肝体，体用并治。
