第19章 积聚 (3)

第5章 积聚 (3)

（2）孙右，肝之积名肥气，肝气横逆，有升无降，胁部作痛，按之有块，泛泛作恶，头内眩晕，纳食衰少，多愁善郁。症属七情，非易图治，若能怡情悦性，更以药石扶助，或可消散于无形。

【处方】软柴胡五分，金铃子一钱半，制香附一钱半，全当归二钱，延胡索五分，香砂壳八分，炒白芍三钱，细青皮八分，广木香五分，失笑散一钱五分（包煎）。

二诊：泛泛作恶略止，胁部气块亦觉略消，头内眩晕，纳食衰少，肝气横逆，上升则呕恶，下郁则痞块作痛。再与平肝理气，和胃畅中。

【处方】金铃子一钱五分，制香附一钱五分，鲜半夏一钱半，延胡索五分，春砂壳五分，广陈皮一钱半，炒白芍一钱五分，大腹皮三钱，制川厚朴八分，失笑散一钱五分（包煎）。

【解析】肝气横逆，上升下郁，升则泛泛作恶，头内眩晕；郁则胁部作痛，按之有块。治当理气疏肝为主，在大队的理气药中配合失笑散以活血祛瘀，散结止痛，气血畅则病情可缓解。二诊时在前方加半夏、陈皮、川厚朴以和胃畅中，使中焦气机得运则肝气得疏诸症悉除。

（十四）周小农治疗积聚验案（《周小农医案》）

荣姓妇，年五十九岁。丁丑十月三日诊：肿胀青筋绽露，且有瘕气在腹，脉左弦右濡。气忿则阻水通行，邪湿入脾，不易图治。甘松一钱，青皮一钱半，大腹皮三钱，连皮茯苓五钱，泽泻三钱，车前子六钱，制香附六钱，乌药三钱，京三棱三钱，莪术三钱，橘荔枝核各三钱，延胡索三钱，麦芽五钱，鸡内金五钱，蜣螂一对，五香丸一钱，禹余粮丸三钱，分早晚二次服。另远志肉五钱，蝼蛄三枚去头，研末，茅根二两煎汤送服。五剂。秋石代盐。并以外治：甘遂、大戟、莪术、炙乳香、没药、水红花子各一钱，研末，放瘕上，以膏药贴之。溲便均如黄脓，腹软筋潜矣。

【解析】瘕气即为癥瘕，周氏治疗上内服、外敷兼施，内服理气消癥，通利小便使邪有去路，外敷逐水消瘀，内外合治，“溲便均如黄脓，腹软筋潜” 癥瘕得消。

（十五）任继学治疗积聚验案（《中国现代名中医医案精华》）

（1）郭某，男，50岁。

初诊：1963年2月上旬。

主诉：6年前患无黄疸型肝炎，经住院治疗2月余，基本治愈，惟腹胀、便秘不除，兼有纳呆，消瘦等症。近10天加重，特来我处就诊。

诊查：症见眩晕，身重乏力，腹胀，食则胀甚，纳呆消瘦，右胁下闷痛，下肢水肿，口苦咽干，嗳气矢气，便秘尿赤，舌红赤有齿痕，苔灰黄厚腻。扪之右胁下肝大触边，质硬，有压痛。脉弦而有力。

辨证：此乃肝积之证。

治法：宜理气行血调脾。方用肝脾双理汤化裁。

【处方】三棱25g，莪术25g，生牡蛎30g，生鳖甲50g，柴胡40g，土鳖虫10g，青蒿25g，骨碎补15g，鸡内金40g，马鞭草35g，大腹皮15g，草蔻10g。

共进药40余剂，症状消失。复投上方加三七15g，调理善后而愈，至今未复发。

【解析】本案中患者先病于肝，且右胁下闷痛，肝大质硬；后见腹胀、便秘、纳呆、消瘦、身重乏力等脾病湿重之证，此为肝有瘀血而脾运失健所致，虽多见脾病症状，其病之本实在于肝。任氏用肝脾双理之法，方中三棱、莪术、柴胡、青蒿、骨碎补以行气活血，牡蛎、鳖甲、土鳖虫以软坚散结，大腹皮、草蔻、鸡内金理脾行水。调脾之品远少于理肝者，此因肝中气血调和，脾之健运得复则水气自消，诸症亦随之消失。

（2）李某，男，36岁。

初诊：1964年4月15日。

主诉：3年前患黄疸型传染性肝炎，经服茵陈蒿汤，病情好转。两年前旧病复发，曾服中西药，病情未见好转。同年被诊为早期肝硬化。近年来，自觉两胁胀痛，腰酸痛，时有面部水肿，失眠多梦、咽干鼻燥、鼻衄、头重脚轻、午后全身翕翕发热，喜冷饮，手足心热；大便时干时溏，小便黄赤灼热，时有嗳气、矢气，故来我处就诊。

诊查：形体消瘦，面色红黯而黄，口唇红干，爪甲青紫，腹部膨隆有血痣，右胁下肝大三指，脾大二指。舌赤尖红，无苔，脉沉弦有力。

辨证：此乃病邪久居肝络、肝脉瘀阻所致之肝积。

治法：法以行气活血化瘀消积，佐以甘补。

【处方】党参15g，桑椹子50g，龟板胶15g，甲珠15g，鸡内金20g，郁金15g，牡蛎50g，生土鳖虫50g，三棱15g，莪术15g，水蛭5g，土鳖虫10g，生地黄40g。

以本方为主加减，共服药56剂，病情稳定好转。

【解析】本病虽为病邪久居肝络、肝脉瘀阻所致之肝积，然患者病程较长，已见失眠多梦、咽干鼻燥、鼻衄、头重脚轻、午后全身翕翕发热，喜冷饮，手足心热等阴亏内热之症，故治疗时除行气活血、化瘀消积之品外，还加党参、桑椹子、龟板胶、甲珠以养阴滋液，并用生地黄以养阴清热，此即标本兼顾之治也。

（十六）刘渡舟治疗积聚验案（《刘渡舟临证验案精选》）

李某某，男，35岁。

患慢性肝炎已有两载，肝脾大且痛，胃脘发胀，嗳气后稍觉舒适，口干咽燥，饮食日渐减少。自述服中药200余剂，迄无功效，索视其方，厚约一寸，用药皆理气香燥一辙。其脉左弦细，右弦滑，舌光红无苔。

【分析】服药200余剂不为不多，然无效者，此肝胃不和，兼有阴虚之证。何以知之？舌红而光，脉又弦细，口咽又干，阴虚乏液，昭然若揭。且新病在经，久病入络，肝脾大而疼痛。

【治法】软坚活络，柔肝滋胃。

【处方】柴胡5g，川楝子10g，鳖甲20g，红花6g，茜草10g，生牡蛎15g，玉竹12g，麦冬12g，生地黄15g，牡丹皮9g，白芍9g，土鳖虫6g。

此方加减进退，服至30余剂，胃开能食，腹胀与痛皆除，面色转红润，逐渐康复。

【解析】本案为肝胃不和，兼有阴虚，久病入络。患者肝脾大且痛，胃脘发胀，嗳气后稍觉舒适为气机不畅，肝胃不和。因病程较长，又过用理气香燥之品损伤阴液故见口干咽燥，脉左弦细，右弦滑，舌光红无苔。刘氏以软坚活络，柔肝滋胃立法，处方中柴胡、川楝子疏肝理气，鳖甲、牡蛎软坚散结，红花、茜草、土鳖虫活血化瘀，玉术、麦冬、生地黄滋养阴液，牡丹皮、白芍柔肝。全方兼顾周全，然已损之阴液不能速生，原方加减进退服至30余见胃开能食，腹胀与痛皆除，面色转红润，临床治疗时应做好患者的思想工作，使其配合治疗，缓图之方能获效。临床上对于一些患病较久的患者，更应注意抓住舌脉的表现，以求辨证准确，抓住疾病的本质。

（十七）谢海洲治疗积聚验案（《谢海洲论医集》、《医学实践录》）

（1）袁某，男，45岁，1980年6月17日初诊。

患者自1979年年底起，出现脘痞腹胀，食少嗳气，呕恶便溏，周身乏力。翌年2月，又出现胁肋胀痛，性情躁急。并经某医院检查，诊为“乙型肝炎”。肝功检查：GPT 117U／L，麝香草酚浊度试验（TTT）13U/L，HBsAg 1：256（+）。治疗罔效，因来我院救治。

望其面晦舌黯，苔白垢腻，问其素体健康，饮酒成癖，切其脉象弦缓，胁下积块（质硬，边光滑，右肋缘下2cm处明显可及），病属中医积证，盖无疑矣。本病始发在脾，继病及肝，证由酒湿中阻，土壅木郁，肝气不疏，血行郁滞所致。治之先予行湿化浊，和胃醒脾之剂，俾土不壅滞，而肝气疏泄自易。

【处方】鲜藿佩各9g，白蔻仁6g，旋覆花9g，代赭石12g，半夏曲9g，生姜9g，苍术9g，炒薏苡仁15g，炒扁豆12g，枇杷叶12g。

1980年6月21日二诊：上方服3剂，腹胀呕恶诸症即减，且食增便调，垢苔渐退。乃于上方去旋覆花、代赭石、枇杷叶诸品，复加柴胡、枳壳各9g，白芍、香附各12g，以疏理肝气。

6月26日三诊：继服上方5剂后，除右胁下积块作痛一症外，余症悉除。病情至此，应主以疏肝活络，消坚磨积之法为治。

【处方】柴胡9g，赤白芍各9g，枳壳9g，丹参15g，桃仁9g，红花9g，三棱6g，莪术5g，延胡索粉3g（分冲），没药4g。

此后即大致以此方为基础，或加牡蛎、皂刺以软坚，或加香附、青皮以利气，或入党参、炙甘草以护脾，或入莱菔子、内金以消食。月余后积块缩小变软，至1980年8月20日来诊时，触之已不能及。因鉴于患者劳累后仍胁下悠悠隐痛，舌红黯，脉细弦，遂改弦更张，而转拟一贯煎加丹参、延胡索，以滋阴柔肝、顾护肝体。

继服上方20余剂后，诸症全部消失。肝功检查：GPT 24 U，TTT 7 U，TFT（＋）。

【解析】积聚之为病，多因气血不畅，郁于局部为患，故治疗上多从活血以破积，行气以散聚着手。具体治疗上仍应根据在气、在血的不同，分别治之。积证在血，固当活血，然“气为血之帅，血为气之母”，血之所积无不以气之所聚为先病，气血之间常相互影响，故治积者当行气为先务，此所谓治病求于本也。积聚之成因非仅气血二源，故积之所生不离气血，然不止于气血也。本案中患者乃酒湿中阻，土壅木郁，致肝气不疏，血行郁滞而成积聚之患。谢氏治之，先治其因，予行湿化浊，和胃醒脾之剂，方中藿香、佩兰、苍术、薏苡仁、扁豆均为行湿化浊醒脾之品，半夏曲、生姜以和胃，旋覆花、代赭石、枇杷叶以降上逆之气。调理中焦之气机，诸症悉减，去降逆之旋覆花、代赭石、枇杷叶，加柴胡、枳壳、白芍、香附，以疏理肝气。再以疏肝活络，消坚磨积之法，方中多为行气活血之品，以渐消积块，然久服必然耗伤阴液，故经治疗月余后积块缩小变软，劳累后仍胁下悠悠隐痛，舌红黯，脉细弦，处以一贯煎加减以滋阴柔肝、顾护肝体。在本案的治疗中谢氏四法相继而施，标本缓急不乱，故诸症相应递减而痊愈。

（2）沈某，男，45岁，初诊日期1980年9月23日。 (1)

主诉：左下腹有痞块1个月。

病史：慢性肝炎病史10余年，近1个月来腹胀，自觉平脐左侧腹部有块，如鸭蛋大小，无疼痛，下午明显，生气及劳累时加重，时大时小，饮食尚可。查体：肝右肋下15cm处可扪及，脾肋下未及。面色晦黯，苔灰白腻，脉沉弦滑。

辨证：肝气郁滞、瘀血阻络发为积聚。

治法：调肝和中，理气活血。

【处方】燮枢汤（自拟）加减：柴胡10g，黄芩10g，炒川楝子12g，白蒺藜12g，皂刺5g，红花10g，片姜黄10g，炒莱菔子10g，泽泻12g，茜草10g，香附10g，焦三仙30g。6剂。

服上方后觉痞块减小，大便每日2次。舌质红，苔黄微腻，脉弦滑。于上方加重理气药以散之，去片姜黄、茜草，香附改为12g，加厚朴10g，苏梗10g。又继服6剂，诸症均明显减轻，尚有夜寐不实，大便稀，每日2次。腹胀消失，纳食正常，舌尖微红，苔薄白，脉略细弦。上方加木香9g，茯苓12g。共服药30余剂，症状消失，块状物未再现。

【解析】肝主疏泄，调畅气机，主藏血，其性喜条达而恶抑郁，故肝之为病多见于气郁或气逆。本案中谢氏诊为肝气郁滞、瘀血阻络发为积聚，以调肝和中、理气活血为法，方中除行气活血药外配以莱菔子、焦三仙运中焦而健脾胃，寓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，“脾为后天之本”，故调理脾胃至关重要。全方注重于疏达肝气，调转枢机，同时又从肝主藏血和病久入络出发，则全身气机调畅舒达，又理血中气滞，使血循其经，消积除痞，从而使积聚包块消散。

（十八）臧本慎治疗积聚验案［臧本慎瘕积聚证治经验.中国医药学报，1996；11（3）：35］

马某，女，30岁，1986年10月24日就诊。主诉腹痛伴间断性低热1年余，加重伴呕吐不能食10天。患者于1年前因腹部隐痛伴发热，在某医院诊为“结核性腹膜炎”，给予抗结核药治疗，效不明显。于10天前复受风寒，继而腹痛加剧，伴恶心呕吐不能食，潮热盗汗，口唇生疮，面黄消瘦，周身乏力，不能行走，大便4天未行，舌红，舌苔薄白，脉滑细数。腹部触诊，膨隆拒按，有触痛、反跳痛。腹部B超提示：①腹腔内部分肠管扩张，不完全肠梗阻；②左下腹部包块约4cm×42cm×39 cm的低回声区，结核可能性大；③肝内回声不均匀，慢性肝损害除外。辨证属胃肠实热积滞，郁而不通，上逆则恶心呕吐不能食，胃气不降则腹满，大便干结不通；郁而化热故生口疮，舌红。治宜通泄胃肠实热积滞，佐以止痛。

【处方】大承气汤合二陈汤加减：大黄6g，芒硝6g（分冲），枳实10g，厚朴15g，陈皮10g，半夏10g，茯苓10g，大腹皮10g，白芍20g，炙甘草6g。

服药3剂后大便通畅，日行2次。腹满胀痛减轻，饮食增加，呕吐恶心已止，精神好转。仍觉脐周疼痛，手足心发热，继投上方5剂，加猫爪草15g，夏枯草10g，连翘15g，以清热解毒，软坚消块。药后腹痛愈，精神转佳，食纳馨香，自觉双下肢有力，可自由活动，此为邪气已衰，正气渐复，配方以四君子汤合厚朴三物汤加夏枯草、猫爪草、肉苁蓉、赤芍等益气健脾以祛邪，攻补兼施。调治3个月后来复查B超示：肝内回声均匀，被膜光滑整齐，胆脾未见异常，左下腹未见包块。

【解析】《金匮要略》有言：“阴阳相得，真气乃行，大气一转，其气乃散”。概括了积聚病的治疗大法：即当补则补，使其阴阳相得，当行则行，大气一转，其气乃散。临床中当以客观病证为辨治要点，寒者热之，结者散之，客者除之，留者行之，坚者消之，从而使五脏元真通畅，积散癥消，病自可除。本案中患者为胃肠实热积滞，郁而不通，客者除之，故以大承气汤以去邪而养其正气。臧氏崇张仲景“欲疗诸疾，当先以汤，荡涤五脏六腑”之意，先除去大肠客邪，积聚自行消散。再以四君子汤透中焦开发之气，养其通行之力，则再无积聚可成。

（十九）崔喜山治疗积聚验案（崔喜山，贾丽红抵当丸治疗积聚举隅吉林中医药，1997；1：33）

王某，男，24岁，工人。1994年9月18日初诊。

患者住院治疗，脐左侧有一块状物，大如鞋底，有明显压痛，痞而不舒，午后潮热盗汗。经西医诊断为结核性腹膜炎（干性），历经抗结核药治疗无效，脉象弦滑。本症坚硬而不移位，当属积症必以消坚化积为主治。观其人体质尚健，初用三棱、莪术、鸡内金等数剂，积块不缩，症状不减。因思此属陈久积血，营阴气血受阻，非寻常化积药所能治，必须用峻剂方能取效。用水蛭25g研末，每次25g，每日2次。服药后自觉腹部有气体向下移动，硬痛减轻，继用前药硬块明显缩小，但连续按常规服用此药则疗效不著，考虑此属药轻病重，须水蛭与虻虫合用方能进一步收效，遂拟抵当丸方。

【处方】水蛭25g，虻虫15g，桃仁20g，大黄15g，研末蜜丸为梧桐子大，每次服10g。

服药后硬块逐渐缩小，从10月16日服本药至11月8日硬块完全消失而痊愈。

【解析】抵当丸出自仲景《伤寒论·太阳病蓄血证》，“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”抵当丸专为太阳之邪随经入里，与瘀血相结所设。瘀热在里，蓄血既重且急，攻逐之法不可稍缓，亦为里证急者，先治其里以为重，以汤为丸，峻药以缓图之，方中水蛭、虻虫为虫类破血药，破血逐瘀之力峻猛，配大黄、桃仁以加强活血清热之力。本案中，崔氏先予水蛭研末口服，患者肿块明显缩小，虽崔氏未辨明患者是否属于瘀热蓄血之积聚，然抵当汤为活血化瘀之经典方，患者体质尚健，能耐受攻伐，且单用水蛭疗效不著，故崔氏大胆投以抵挡丸，收到较好疗效。

（二十）袁志敏治疗积聚验案（袁志敏，雷根平瘕治验两则陕西中医函授，1998；2：38）

（1）高某，女，57岁，以“反复腹痛，腹泻，脓血便，发现腹部包块两年”为主诉，于1996年11月21日入院。患者两年前因劳累复受凉后致腹痛，腹泻，脓血便，里急后重，无意中发现左上腹部约手掌大小的包块，未系统诊治。或因劳累，或因受凉，腹痛、腹泻、里急后重、脓血便，反复发作。入院前十余天，本病又作，入院时，大便稀溏，无脓血，无里急后重，每日3～4次，量不多，时有呕意，吞酸，胸闷气短，神疲乏力，纳差，腹胀，小便正常。

入院查体：精神差，慢性病容，营养欠佳，形体偏瘦，心肺无异常，腹软，肝肋下未触及，脾脏肿大，甲乙线14cm，甲丙线15cm，丁戍线3cm，质偏硬，有触痛，形态似台形，表面光滑，余阴性，舌淡体胖大，边有齿痕，苔薄黄，活动自如，舌底脉络色黯，轻度纡曲，脉细涩，按之少力。入院后查血常规：白细胞72×109/L，中性074，淋巴026，血红蛋白120g/L，血小板63×109/L，红细胞沉降率（ESR）4 mm/h，结核菌素试验（OT）（-）。胸片示：陈旧性肺结核。消化道钡透、肝功、骨髓检查均正常。腹部B超及CT示：脾脏肿大。西医诊断：斑替综合征。中医诊断：癥瘕，辨证属中气不足，气虚血瘀，法当补中益气，活血化瘀。

【处方】黄芪60g，党参15g，炒白术、鳖甲（先煎）、半夏各12g，当归、赤芍、牡蛎各30g，黄连、干姜、木香各6g，玉竹10g，4剂，水煎服，每日1剂。

4剂后，患者精神大有好转，无神疲乏力，无胸闷气短，大便正常。遂将上方去黄连、干姜、木香、槟榔易为陈皮6g，再进14剂，腹中包块变软，压之不痛，且较前有所缩小，余无其他不适，增黄芪为90g，再进14剂，肿块缩小1/3，亦无其他不适。后将上方加防风，取10剂量研末蜜丸，每丸重6g，每次服1丸，每日3次，嘱常服。服完后，再诊，查包块缩小过半，并诉腹痛等症很少发作，嘱将上方再配丸药进服。后因他病来诊，癥瘕已除。

【解析】按本案中患者大便稀溏，胸闷气短，神疲乏力，纳差，腹胀，形体偏瘦，舌脉合参，气虚比较明显。气虚则血行不畅，瘀而成瘕，此为典型的由虚致实。故方中重用补中益气之黄芪与党参、白术大补中气，佐以软坚散结之鳖甲、牡蛎，活血化瘀之当归、赤芍，方中君臣佐使有序，药以法使，且汤药进服以求近效，丸药缓服以收全功，故能使两年有余的癥瘕得以痊愈。

（2）丁某，女，57岁，外伤后腹部出现包块1年余， 1995年3月27日来诊。患者1年前骑自行车时与他人相撞，撞及左上腹，当时略有疼痛，因不甚剧，故一直未予诊治。3个月前因中风住院，查体发现左上腹部肿块，后经B超、CT证实属左上腹血肿，本次就诊时，除中风（卒中）后遗症之左侧肢体活动不灵活外，亦无其他不适。查体：腹软，左上腹部包块约6 cm×7 cm，质中，无压痛，余无阳性体征，舌淡苔薄白，舌底有紫络，脉弦。中医诊断为癥瘕，证属瘀血内积，久而成瘕，法当活血化瘀，软坚散结。因汤药不便服用，遂嘱服三七总苷片100mg，每日3次口服，1个月后肿块变软，有所缩小，共服3个多月，血肿消失，计服三七总苷片20余盒，亦未发现其他副作用。

【解析】张锡纯云：“三七性平，善化瘀血”，有“化瘀而不伤新血”之特性，诚为“理血妙品”，三七总苷片乃三七的提纯物，具三七之特性，又有用量少的特点，而该患者身体状况良好，无其他不适，且能坚持服药，故较大血瘕得以痊愈。然仅用单味药治疗，力嫌略微，临证时应注重综合治疗。

（二十一）韦爱欢治疗积聚验案［韦爱欢重用鳖甲治愈巨型症痛1例陕西中医，1998；19（3）：125］

（2）沈某，男，45岁，初诊日期1980年9月23日。 (2)

患者刘某，女，76岁。因患“胁痛”于1995年9月15日住进广西柳州某医院，当时患者胁痛难当，腹部胀满，神疲倦怠，纳呆便溏，B超检查提示：肝内占位，CT扫描示：肝叶比例失调，肝右叶后段见一约8 cm×5 cm大小低密度块影，边可见，向后凸出肝缘，提示：肝右后叶占位——肝癌（巨块型）。患者尚患“左肾囊肿”及“胆囊结石”。医院建议转肿瘤医院治疗，家属见其年事已高，即将患者接于家中，求治于余。9月25日初诊：双目无神，面色萎黄，消瘦形脱，纳呆，大便稍溏，小便清。触及腹积块稍硬，疼痛。舌质黯淡、边有瘀点，苔白微腻，脉弦细而涩。自诉胁痛腹满，四肢乏力，饮食大减。我据证诊为癥瘕，辨为肝瘀脾虚，气滞血瘀型，即立消癥活血化瘀，健脾疏肝益气之法。

【处方】炙鳖甲120g，虎杖、生代赭石各30g，白术、茯苓各15g，田三七、桃仁各10g，西洋参、远志各5g，山楂24g，金钱草18g，炙甘草6g。先煎鳌甲30min，后入诸药，每日1剂。

5剂后，患者胁痛稍缓，能进食些稀粥，诉药后矢气多，大便多，每日6～7次，且头晕目眩。大胆继进10剂，药后患者精神好转，头晕已减，并能下地慢慢行走，尚觉口干，胁部隐隐作痛，能忍受。查舌质红，边暗苔白，脉弦细。B超检查结果，肝内肿块由原来的79 cm×70 cm×59 cm缩小至64 cm×50cm×37 cm。守原方加葛根30g，菊花10g，继续每日1剂，并于10月16日、11月14日、12月22日行B超检查，每次均见肿块比原来缩小。患者胁痛已不甚明显，并能正常饮食，夜寐宁，二便调，将药中鳖甲减至60g。

次年2月9日行B超检查见肿块巳缩至16cm×10cm，患者面色转红润，胁痛全无。守原方去桃仁、金钱草，将鳖甲减至25g，田三七减至3g，继续服药，隔日1剂。

4月13日B超检查显示：肝内未见占位性病变。至此患者生活已基本能自理，诸症已基本消失。7月随访时见患者一般情况良好，饮食起居正常，行有关检查未见肝脏有任何病变。

【解析】癥瘕属积聚之类，《景岳全书·积聚》云：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之。……盖积者，积垒之谓，由渐而成者也……，诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留。凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类”。该证形成，住往正气虚损，气机阻滞，日久蕴结而成。如《灵枢·百病始生篇》云：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通……凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，则积皆成矣”。可见该病的病因病机复杂，治疗上非药味多、药量重不能中其病所。韦氏重用鳖甲，意在破癥瘕消肿块之意。李时珍《本草纲目》云：“鳖甲，咸，平，无毒。主治心腹癥瘕，坚积寒热，去痞疾息肉，疗温症……破癥瘕结恶血”。在用大量鳖甲的同时，配以白术、茯苓、山楂以健脾，既扶正气以抗邪气又能制鳖甲破之太过，再加上行气活血诸药增效。虽然患者开始服药后出现大便次数增多，头晕眼花，但主症胁痛反而缓解，正如《左传》云：“药不暝眩，厥疾病弗瘳”。故大胆继续用药，结果肿块缩小直至消失，患者得以康复。

（二十二）徐恕甫治疗积聚验案［王化猛，徐经世徐恕甫治疗积聚临证撷英安徽中医学院学报，2001；20（1）：27］

（1）袁子，11岁，病延旬余，邪入下焦阴分，午后足冷身热不解，脉细数，唇焦舌燥，左胁下有痞块。拟青蒿鳖甲汤加味治之，另以玄明粉包置痞上，以热壶熨之。服2剂痞减，腹中矢气。又2剂，且予备急丸3粒，得下利后诸症俱平。

【处方】青蒿、牡丹皮、枳壳、白芍、玄参各45g，黄连4g，山楂、生地黄、麦芽各6g，梨汁（冲）2杯。

【解析】痞之成因多矣，或因伤寒误下，表邪乘虚而入成痞者，或为中气虚，不能运化精微而成痞者，或有饮食痰积不能施化而成，或由湿热太甚上乘心下而成痞者。然此案乃邪热入下焦阴分，故用青蒿鳖甲汤引之出也，芒硝粉置痞上，以热壶熨之，取古人所谓摩按之法也。腹中矢气，肠道积滞不快，反佐小剂三物备急丸下利也。古云：“世人苦于痞塞喜用利药，暂时通快，药过滋甚，皆不察夫下多亡阴之意也。”此案仅略施疏导，且有玄参、生地黄之护阴，更有梨汁冲饮，夫何虑之有。案中既云用青蒿鳖甲汤，而方无鳖甲，概原方漏之。

（2）杨左，59岁。自述胃病经年，食少而胀，近则心下胃脘发生痞块，按之疼痛，脉象沉细，拟枳术丸半补半消法治之。

【处方】白术、茯苓各9g，神曲、山楂各6g，五谷虫、甘草各3g，砂仁、枳实、橘红、厚朴各45g，红枣3枚，生姜5片。

二诊：上方服3剂，胃胀缓解，但面白口淡，四肢微浮，脉沉而缓。改投实脾汤以温之。

【处方】附子、干姜、砂仁、陈皮、木瓜、厚朴各45g，木香4g，甘草3g，茯苓、白术各9g，大腹皮6g。

三诊：服方3剂，水肿消，胃胀减，痞块按之仍痛，拟温运法再进。

【处方】白术、茯苓各9g，厚朴、鸡内金、橘红各45g，木香4g，炒党参、半夏各6g，白豆蔻、甘草、砂仁各3g，鸡内金45g。

四诊：上方又服3剂，虽平善而人老病久，脉难复平，痞不易一时获功，攻之正气有伐，补之留邪不去，宜守上方缓服，外用化痞膏加麝香贴之，不必操之过急，而令慢慢消磨。

【解析】枳术丸消痞除痰、健脾消食，为足太阴阳明药也。本案仿其意，但嫌力之不足，改用枳术汤（源自《金匮要略》）加味仍半补半消，以治脾积。伤食易消，而脾虚则难补，二诊但见虚寒象，土不制水而改投实脾汤以先实脾土，正如喻喜言所云“治水以实脾为先”，病家年老病羁，痞消之不易，遂以东垣“痞气丸”改成“化痞膏”外贴，令其慢慢消磨。

附：东垣痞气丸者，以黄连泻热燥湿专治心下痞，厚朴、砂仁行气散满，茵陈、泽泻、茯苓利水实脾，黄芩清肺存阴，花椒、吴茱萸温脾祛寒，干姜、肉桂、川乌补命门之火以生土，巴豆霜消积导滞，其性下行，党参、白术补脾。另加麝香，辛香走窜，开经络之壅遏，散结止痛，引药直达病所。

（3）路儿，7岁。每早上学前，其母煮鸡子1枚与食，习以为常，腹渐隆起，不思饮食。某日突发腹痛，西医云肠梗阻，或云腹膜炎，不能定夺，服药注射却日甚一日，茶水不入，两便难行，双目突出，气息紧迫，全家肯求诊治。见此情形，查其手足厥冷如冰，脉息微微欲绝，勉以四逆汤加味，嘱其少煎，视反应再议。不意服下1小时后果肢温脉回，因思此证为食伤脾胃，非下夺不可，温脾汤虽好，莫如备急丸之径捷。遂予10丸，不见动作，再加10丸，腹中微响，又1丸泻出若干臭粪，连续3次，肚腹顿消而气息见平，复拟调理脾胃方，迭进4剂即能饮食，身渐趋复原。

【处方】四逆汤加味：附子、炒白芍各45g，干姜、炙甘草各3g，党参6g，葱白7根，童便1杯，冷服。

又调理脾胃方：白术、茯苓、神曲各6g，半夏、甘草各3g，枳壳、砂仁、陈皮各4g，党参45g，冬瓜仁6g，生姜片3g，红枣3枚。

【解析】四肢者，诸阳之本，寒则血脉凝涩，阳气不能敷布，故而手足厥冷，脉微欲绝。此儿危在旦夕，当以四逆汤回阳救逆，复用党参补气而复脉，白芍敛阴而止痛，用童便冲且冷服，防寒盛于内，热饮则格拒不纳也。徐氏临危不惧，待肢温脉回后，思其病因乃饮食失调，久伤脾阳，滋生内寒，气滞食聚，致使上焦不通，下脘不畅，非下夺不可，则用备急丸下结滞之宿食，颇为合体。又待腹消气平后拟调理脾胃方，意在“补令胃厚，不致再伤，其利广矣”。此症非一般食积，稍有不慎，即可误人，徐氏救急，论病立方，悉中肯綮，可法可师。

（二十三）徐大成治疗积聚验案［徐大成七味内消散在外科杂病中的运用辽宁中医杂志，2002；29（7）：437］

李某，男，26岁。1992年3月14日初诊。1年前，患肺结核，经抗结核治疗后，结核稳定。半年前，左腋下淋巴结肿大，手术切除，病检示：坏死性结核性淋巴结炎。近3个月来，脐周隐痛，时有便溏，检查：腹部触诊，脐周有包块直径5cm，境界不清。B超检查示：肠系膜淋巴结肿大。属中医积聚、腹痛范畴。辨证为脾失健运，痰瘀互结。治拟化痰祛瘀，以健脾助运，以七味内消散（官桂、丁香、樟脑、山柰、牙皂、白胡椒）加白芥子用饴糖调制成软膏，外敷脐部，每日1次。经治1个月，腹部包块缩小，大便正常。3个月后，腹部包块消失，继以内治巩固。

【解析】肠系膜淋巴结核部位深入，非辛温收剔之品不能达，七味内消散虽属辛温，但嫌力小，难以胜任，故加白芥子。白芥子性温气锐，性善走散，豁痰利气，善化皮里膜外之顽痰。元代朱丹溪云：“痰在胁下皮里膜外，非白芥子不能达”。七味内消散既行气，又行血，白芥子得七味内消散，化痰利气，锐不可挡，七味内消散得白芥子，化痰祛瘀，药证相符。徐氏认为本品辛温伤阴动火，阴虚火旺者忌用。然临证时应注意，如此重症顽疾，若能结合内治则疗效更佳，切不可因包块一时消散，而忽略巩固治疗。

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