第7章 蛔厥证 (1)
蛔厥，古称“蚘厥”，是指蛔虫上窜胆道，卒然发生胁腹剧烈疼痛，恶心呕吐，甚则吐蛔，四肢厥冷，痛止如常人的一种病证。蛔厥的发病率已大大下降，但在儿童及广大农村并不少见，尤其是蛔虫病严重流行的地区。
蛔厥相当于西医学中的胆道蛔虫病，占胆道疾病的20％～30％。
张仲景对蛔厥做过比较详细的论述，并以乌梅丸作为治疗蛔厥的主要方剂。《伤寒论·厥阴篇》云：“蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为藏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。”
蛔厥的发生多由于饮食不洁，感染蛔虫，复因饥饿、驱虫不当，使胃肠寒热失调，运化失司，升降失常，蛔虫内扰胆腑，梗阻胆道，郁闭肝胆气机，气血涩滞不通，肝胆络脉挛缩拘急而发病。肝胆气滞，胆汁疏泄失职，胆汁外溢可见黄疸；胃失和降，胃气上逆则恶心呕吐。甚者气机逆乱，阴阳不相顺接发为四肢厥逆。病变后期，可化生湿热，甚则肉腐成脓形成痈疡，亦可变生诸症。
一、辨 证 论 治
（一）阳气郁滞
【证候】胁下疼痛剧烈，手足逆冷，冷汗出，或呕吐，脉沉伏，舌质淡黯。
【分析】蛔虫上窜，气机逆乱，阳气郁滞，故胁下疼痛剧烈，手足逆冷，冷汗出；胃气上逆则呕吐；阳气不能外达，故脉沉伏，舌质淡黯。
【治法】 疏肝解郁，行气破滞，安蛔止痛。
【方药】四逆散（《伤寒论》）加味。
恶心、呕吐、口苦者，加半夏、黄芩、竹茹；脘痞纳呆者，加山楂、神曲、麦芽；体倦、乏力者，加黄芪、白术、茯苓；化湿化热者加蒲公英、金钱草；胁肋疼痛者加延胡索、郁金、徐长卿。
（二）肝胆湿热
【证候】目睛、皮肤发黄，色泽鲜明；或壮热口渴，心中懊，恶心呕吐，纳呆，小便赤黄、短少，大便秘结，胁胀痛而拒按；舌红苔黄腻，脉弦数。
【分析】蛔虫攻胆，湿热蕴结，胆汁不循常道，浸淫肌肤，下注膀胱，故目睛发黄，迅速至全身发黄，黄疸较重，色泽鲜明，小便赤黄、短少，大便秘结，胁胀痛而拒按；热性燔灼、伤津故壮热口渴，心中懊；湿热内蕴，脾胃升降失常，故恶心呕吐，纳呆；舌红苔黄腻，脉弦数为湿热内蕴之象。
【治法】清热利湿，安蛔止痛。
【方药】茵陈蒿汤（《伤寒论》）加减。
肝郁气滞者，加柴胡、白芍；谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高者，加蒲公英、败酱草、虎杖、半枝莲；瘀血阻滞者，加三棱、莪术；疼痛较剧者，加延胡索、徐长卿、乳香、没药。
（三）寒热错杂
【证候】腹痛突然发生，为上腹部剑突下剧烈的阵发性绞痛，伴有“钻顶”样感。发作时四肢厥冷，冷汗淋漓，痛后如常人。常伴有恶心、呕吐，甚则呕出胆汁，吐出蛔虫；舌淡红苔白，脉弦。
【分析】本证多因饮食不洁，饥饱失常，发热、下利、服用驱虫药量不足因素等，致使胃肠功能紊乱，蛔虫乘机扰动，钻窜胆道发病。
【治法】 寒热并治，安蛔止痛。
【方药】乌梅丸（《伤寒论》）加味。
热重，加金银花、生石膏；便秘，加大黄；呕吐频繁，加生姜、制半夏；气虚体弱加黄芪。
二、名家医案·妙方解析
（一）乔保均治疗蛔厥验案（《乔保均医案》）
乔某，男，56岁，农民，1953年6月3日初诊。
患者3个月来常形寒肢冷，时值6月仍棉不离身，前医按“厥证”投以当归四逆汤不效，又按“中阳不足”投以附子理中汤亦无效，特转诊于余。刻诊：四肢厥冷如冰，喜暖恶寒，身着棉衣，乏力身疲，心烦欲死，得食则安，多食易饥，呕恶频作，口干不欲饮水，大便黏而不爽，间有蛔虫混杂，小便量少色黄。查见形体虚浮，面色晦黯，间见点状白斑；舌质淡，苔黄厚腻；脉沉滞。证属蛔厥，乃寒湿内郁，郁久化热，复加虫积，诸邪和聚，中阳被遏，四肢失于温煦所致。治宜寒热并用，清热燥湿，益气养血，温脏安蛔。
【处方】以乌梅丸化裁：乌梅30g，党参15g，当归15g，细辛5g，干姜10g，川椒9g，桂枝15g，附子10g，黄连9g，黄柏10g，食醋适量为引，3剂，水煎空腹温服。
二诊：药后心烦、呕吐均减，惟肢冷、恶寒如故，大便3日未行，腹部胀满，疼痛拒按，脉沉实，舌质红，苔黄腻，此乃寒、湿、热、虫诸邪结聚，形成积滞，中阳受阻，不能布达所致。治宜通腑导下，荡涤有形积滞。
【处方】拟大承气汤化裁：大黄30g，芒硝10g，枳实15g，川厚朴10g，乌梅15g，槟榔13g，川椒9g，干姜5g，2剂，水煎服。
三诊：服后便泄2次，其色如酱，质黏、腥臭，混杂蛔虫数10条之多，泄后腹内顿觉舒适，食量减半，四肢渐温，但肢端仍有冷感，厥未全回，内在虫积未净，仍宗一诊方药，续服2剂。
四诊：四肢转温，脱棉换单，食量趋于正常，惟腹胀且痛，大便不爽，舌苔稍黄，脉沉滞。邪去未尽，复又作祟。当追其穷寇，********，仍拟大承气汤，药量较二诊减半，再进1剂。
五诊：日泄4次黏液稀便，间见蛔虫数条，随而四肢温和，身力渐增，但食欲减退，腹部微胀，舌淡红，苔白略腻。虫积虽除，中土受损，治宜益气健脾和胃，方宗香砂六君子汤调理旬日而愈。
【解析】本案为蛔厥，乔氏以乌梅汤治之不效，肢冷、恶寒如故，腹部胀满，疼痛拒按，故思为寒、湿、热、虫诸邪结聚，形成积滞，中阳受阻，不能布达所致。予大承气汤以通腑导下，荡涤有形积滞。方中重用大黄达30g，枳实15g，同时合用乌梅、槟榔以驱虫，服后便泄并排出蛔虫10余条，有形之积聚得泄，郁滞之气机得通故顿觉舒坦。后再以乌梅汤及大承气汤以除尽余邪，并以香砂六君子汤调理脾胃而善后。本案中患者服通导驱虫之剂后排出蛔虫较多，当是胆腑及肠腑均有蛔虫，故泄下与驱虫合用蛔虫得以排出，奏效明显。
（二）王玉玲治疗蛔厥验案（《中国现代名中医医案精华·王玉英医案》）
王某，女，9岁。
初诊：1976年7月29日。
主诉：昨晚饭后起，突然脘腹剧痛阵阵发作，哭闹不停，呕吐涎沫，不能进食，口干欲饮，便秘尿黄。
诊查：脘腹偏右有压痛，有时如细绳蠕动，下唇黏膜有小颗粒十余个；舌红苔薄，脉乍大乍小。
辨证：蛔虫上逆胆道，致为蛔厥。
治法：利胆驱蛔。
【处方】乌梅10g，川黄连3g，干姜3g，川椒3g，槟榔10g，广木香10g，川大黄10g，土楝根皮（须洗去红皮）1尺。
水煎分3次服。
二诊：前方服1剂后，解大便3次，并下蛔虫10余条；脘腹痛止，稍有腹胀，不思纳谷。仿前方去川大黄，加焦山楂、神曲各10g，调理2日出院。
【解析】本案中患者为蛔厥，王氏用《金匮要略》之乌梅丸加减治之，疗效满意。清代柯韵伯云：“蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下。”乌梅丸中，乌梅味酸，干姜、川椒性辛，黄连味苦，酸、辛、苦三者兼备，加木香理气，川大黄通腑，槟榔、土楝根皮驱虫，效如桴鼓。患者得下后，排出蛔虫，脾胃有所损伤故稍有腹胀，不思纳谷，去通下之川大黄，加焦山楂、神曲健脾胃以调理善后。
（三）陈树森治疗蛔厥验案（《中国现代名中医医案精华·陈树森医案》）
徐某，女，45岁。
初诊：1976年12月16日。
主诉：患者昨日中午因吃凉肉包子，约10分钟后出现上腹疼痛，阵发性加重，牵引两侧腰痛，呕吐1次，未见咖啡样物，无腹泻。用山莨菪碱10mg肌注后缓解，现呈隐痛，进食后阵发性加重，一天来进食很少，无寒战发热。
1976年8月以来，因阵发性上腹痛，曾先后在我院住院两次。第一次诊为胆道蛔虫症，急性胃炎，经用青链霉素、解痉药治疗缓解。同年12月第二次住院诊为急性胃炎，胃痉挛。经对症治疗缓解，出院后上腹仍时有隐痛。
查体：腹平软，上腹部压痛明显，无肌紧张，墨菲征阴性，肝脾未触及，肠鸣音正常。大便检查：蛔虫卵0～2/视野。初予青链霉素抗感染，山莨菪碱及痛痉平解痉止痛，病情不见减轻。故于12月16日请中医会诊。
诊查：证如前述。诊见舌质红，苔薄黄，脉滑数无力。
辨证：证属肝胆湿热。
治法：予清利湿热、理气止痛法。
上法治疗无效。于12月22日静脉胆道造影15分钟、30分钟，胆道显影清楚，胆道内可见一条状密度减低区，部分胆管显影，胆囊未显示，未见具体阳性结石影。诊断：胆道蛔虫症。普外科会诊认为属胆道蛔虫症，蛔虫死于总胆道内，病延较久，服药排出可能性很小，需转外科手术治疗。因患者不愿手术故未转，再次请中医会诊。
二诊：12月24日。诊为蛔厥，用利胆驱虫法。
【处方】乌梅15g，川黄连6g，川椒3g，川楝子根皮30g，鹧鸪果30g，乌药10g，茵陈60g，大黄3g。
另用：番泻叶6g，开水泡饮之；雷丸粉10g，早晚空腹各1次，连服3天。
三诊：12月28日。服药4剂，排出蛔虫1条，上腹痛缓解。继服原方药。
四诊：1977年1月4日。患者未再排出蛔虫，阵发性上腹痛未再发作，胃纳增加，偶有右上腹轻度隐痛，估计蛔虫已经排出，乃胆经湿热未清，再予清利湿热，佐以理气法。
【处方】柴胡10g，白芍15g，白术10g，枳实10g，蒲公英15g，黄芩15g，广郁金15g，广木香10g。
