第39章 周某,男,22岁,1996年10月16日初诊。 (3)

（3）周某，男，22岁，1996年10月16日初诊。 (3)

曹某，男，24岁，学生，2003年10月14日初诊。自诉：患乙型肝炎5年，胁肋不适，胁下胀痛，乏力2周，气短懒言，动则汗出，口微苦，纳呆腹胀，精神抑郁，大便不调，小便黄。查体：面白光白无华，颈前有2 颗蜘蛛痣，巩膜无黄染，腹部平软，肝大肋下25 cm，表面光滑，质韧，有压痛，脾可触及，舌下脉络青紫。舌苔薄黄腻，脉弦滑。实验室检查：ALT 276U/L，血清HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性，HBVDNA FQPCR 测定：710×109／L（>10×106/ml）。

西医诊断：慢性活动性乙型肝炎。

中医辨证：肝郁脾虚，湿热瘀阻。

治法：疏肝健脾，清热解毒。

【处方】益气清热煎：黄芪15g，党参10g，当归10g，枸杞子15g，茯苓10g，白术10g，虎杖15g，金钱草20g，山豆根15g，甘草15g。每日1剂，水煎2次分2次温服。12周为1个疗程。

用药20天精神好转，诸症减轻；服药2个月，血清谷丙转氨酶恢复正常。连服2个疗程，患者精神转佳，面色转红，食欲增加，乏力、腹胀消失，二便正常。肝区压痛消失，脾未触及。舌质淡红，苔薄白，脉象缓和。血清HBeAg 转阴并出现抗HBe，HBVDNA FQ PCR测定：10×106／L（<10×103/ml）。

【解析】赵氏以自拟益气清热煎治疗本案肝郁脾虚，湿热瘀阻患者，该方药味少而药力专，取效明显。药理实验证明：黄芪、山豆根、虎杖、当归、甘草降低ALT作用明显，能促进肝细胞再生，对乙肝抗原有明显抑制作用；黄芪、党参、白术、枸杞子能增强网状内皮系统吞噬功能的作用，并增强细胞免疫功能及激活体液免疫反应；黄芪、山豆根、甘草还能诱生干扰素，增高干忧素滴度，抑制病毒复制及感染的肝细胞释放HBV；金钱草对乙肝病毒表面抗原有抑制作用。

参考文献

1刘燕玲肝胆病 北京：人民卫生出版社， 2002：214

2罗云坚消化科专病中医临床诊治 北京人民卫生出版社， 2000：331

3俞尚德俞氏中医消化病学 北京：中国医药科技出版社， 2003：491

4陈明刘渡舟临证验案精选 北京：学苑出版社， 1996：70

第二节慢性病毒性丙型肝炎

一、辨 证 论 治

丙肝具有传染性及潜伏期，其病因为“湿热之毒”所致，类似于中医的湿温病，多为慢性病变，后期以脾虚证为主，兼有肝肾不足，最后发展为以肝脾肾为中心的多脏腑功能紊乱。治疗应重在解毒通络、扶正补虚、活血祛瘀。

以肝郁脾虚、肝血瘀阻多见，部分可见肝脾湿热，目前丙肝辨证论治多参考慢性乙型肝炎。

二、名家医案·妙方解析

（一）邓铁铸治疗慢性丙型肝炎验案（《中国百年百名中医临床家丛书·邓铁铸》）

庞某，男，32岁。以乏力、纳差3个月，于1996年11月初诊。

患者3年前因“胆结石”手术而输血300 ml。最近神疲倦怠，乏力，少气自汗，食欲缺乏，胁部不适感，腹胀便溏。查皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，肝肋下未及，肝剑突下2 cm，无压痛，脾未触及，舌淡红肥嫩，边有齿印，苔薄白，脉弦细。化验：ALT 102U／L，AST 86U／L，抗HCV（+），HCVRNA（+），A/G比值 12∶1。

诊断：慢性丙肝。

辨证：脾虚肝郁。

治则：健脾疏肝，佐以活血解毒。

【处方】太子参20g，茯苓15g，白术15g，甘草5g，萆薢12g，楮实子15g，黄芪20g，丹参30g，珍珠草25g，白芍20g。每日1剂，水煎服。

坚持服上方4个月后复查：ALT 26U／L，AST 18U／L，抗HCV（+），HCVRNA（+）。纳食增加，精神好转，体力明显好转，已无不适之症状。在上方基础上，去萆薢，加薏苡仁20g，五爪龙20g，守方4个月，查ALT 20U／L ， HCVRNA（-），抗HCV阳性，无任何不适。

【解析】由于丙型肝炎的初期症状不明显，一经检查确诊时已成慢性。本案患者因3年前输血而感染丙型肝炎病毒，现以神疲倦怠，乏力，少气自汗，食欲缺乏，胁部不适感，腹胀便溏为主要表现，证属脾虚肝郁，邓氏治以健脾疏肝，佐以活血解毒。方中以四君子合黄芪健脾益气，楮实子、白芍疏肝解郁，丹参活血化瘀，珍珠草清热利湿解毒。

（二）关幼波治疗慢性丙型肝炎验案（《关幼波肝病医案解读》

邵某，女，25岁，初诊日期：1991年8月27日。

主诉：乏力气短，胁痛腰酸时有反复已9年。

现病史：患者自1982年患病毒性无黄疸型肝炎，曾在某医院门诊治疗半年，并住院治疗半年，肝功能持续异常。迄今9年余，症见气短乏力，面色无华，食纳不甘，有时恶心，胁痛腰酸，夜寐尚可，大便溏，小便有臭味。检查腹部柔软，肝在右肋下1 cm，质软光滑，脾未触及。肝功能化验：ALT 286U／L，TTT 13U／L，HBsAg阴性，丙肝抗体阳性。

舌象：舌苔稍白，质正常。

脉象：沉细无力。

西医诊断：慢性迁延性丙型肝炎。

中医辨证：气血两虚，肝肾不足。

治法：益气养血，滋补肝肾。

【处方】北沙参15g，草河车10g，菟丝子12g，女贞子12g，诃子肉12g，生甘草10g，生地黄12g，白芍15g，当归10g，川芎10g，川续断15g。

另服乌鸡白凤丸，每日午服1丸，降酶粉每次3g，每日2次。

治疗经过：服上方20剂后，身倦仍在，纳食尚可，复查肝功能：ALT 268U／L，TTT 8U／L。继服上方20剂，症状同前，上方加生黄芪15g。9月23日复查肝功能：ALT 205U／L，TTT 10 U。

【处方】生黄芪15g，党参12g，生地黄12g，白芍15g，当归10g，川芎10g，川续断15g，秦皮12g，菟丝子12g，诃子肉12g，白头翁12g，生甘草10g，仙灵脾12g。

另服乌鸡白凤丸，每日午服1丸，降酶粉早、晚各3g。

1991年10月25日复诊：疲乏减轻，纳食增加，其他无明显自觉症状。上方加霍香6g，以后按上方略有加减，曾加用过生地黄炭、乌梅、黄精、阿胶珠、小蓟以及山羊血90g，焙干研末，每次3g，每日2或3次。1992年2月9日复查肝功能：ALT正常，TTT 8U／L。继服前方。3月5日复查肝功能，全部恢复正常，惟觉两胁不适，稍感乏力，纳可，二便正常，上药改为丸药，以巩固疗效。当时还不能查HCVRNA，故未查此项。

【解析】患者慢性肝炎9年未愈，乏力、纳呆、面色无华、脉沉细无力，证属气血两虚，方中以生黄芪、党参、黄精、生地黄、当归、白芍、阿胶珠、川芎健脾益气，滋阴养血；以山羊之血，血肉有情之品养血。患者病久胁痛腰酸，TTT与麝絮不降，ALT偏高，证属肝肾不足，湿热未尽，方中以沙参、菟丝子、女贞子、仙灵脾、乌鸡白凤丸滋补肝肾。因便溏用诃子肉、秦皮、白头翁以固肠止泻，且清热利湿解毒。经治疗半年气血得复，肝功能恢复正常，诸症得以恢复，后用丸药以巩固疗效。

（三）虢孟瑜治疗慢性丙型肝炎验案［虢孟瑜健肝宁治疗慢性丙型肝炎23例疗效观察湖南中医杂志，1996；12（4）：19］

高某，男，48岁，1991年10月4日初诊。患者于1991年4月患消化道出血，输血后2个月出现恶心、呕吐，HBsAg、HBeAg、HBcAb、抗HCV阳性，先后2次住院。求诊前（9月31日）肝功能：黄胆指数17U，ALT＞200U／L，肝区隐痛，胸腹痞胀，矢气则舒，神疲乏力，小便黄，大便干结。舌质淡红，苔薄白，脉弦缓。

【处方】自拟健肝宁：葛根30g，沙参30g，茯苓15g，霍香10g，板蓝根15g，柴胡10g，青皮9g，蜂房10g，田基黄30个。加水600 ml，煎至200 ml，取汁口服，每日2次。

服健肝宁20天后复查，ALT正常，肝痛除，腹胀消，睡眠多梦，连续服药至1992年12月22日追访，患者复查2次，抗HCV均属阴性。

【解析】慢性丙型肝炎属“胁痛”、“腹胀”、“虚劳”范畴。虢氏认为本病以脾虚为主，肝郁次之，故所拟健肝宁方中以沙参、茯苓健脾益气，以葛根升提脾气，霍香醒脾和胃，柴胡、青皮疏肝理气，田基黄、蜂房、板蓝根清热解毒，诸药合用共奏益气扶正，健脾疏肝，化浊降酶之效。

（四）陈瑞芳治疗慢性丙型肝炎验案［陈瑞芳，肖会泉，谢裕华益气健脾法治疗慢性丙型肝炎32例.新中医，2001；33（2）：56］

王某，女，28岁，1996年11月初诊。乏力、纳差3个月。患者3年前因“宫外孕”手术而输血300ml。查皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，肝肋下未及，剑突下2 cm，无压痛，脾未触及。舌淡红，胖嫩有齿印，苔薄白，脉弦细。化验：ALT 102U/L，AST 86U/L，抗HCV（+），HCVRNA（+），A/G比值102∶1，诊断为慢性丙型肝炎，证属脾虚肝郁，治以健脾疏肝，佐以活血解毒。

【处方】太子参、黄芪、白芍各20g，茯苓、白术各15g，甘草5g，萆薢12g，丹参30g，珍珠草25g。每日1剂，水煎服。

服上方4个月后复查：ALT 26U/L，AST 18U/L，抗HCV（+），HCVRNA（-）。自诉纳食增加，精神好转，无明显不适。

【解析】丙型肝炎的发生多由于静脉用药、输血或手术而感染丙型肝炎病毒，因感染时未能及时发现，故易转为慢性。毒邪久留多伤及脾气，故临床多见乏力、纳差。本案患者，陈氏辨为脾虚肝郁之证，治以太子参、黄芪、茯苓、白术、白芍健脾疏肝，佐以萆薢、丹参、珍珠草活血解毒。服药后患者纳食增加，精神好转，病情向愈。

参考文献

1赵伯智关幼波肝病医案解读北京：人民军医出版社， 2006：100

2邓铁涛中国百年百名中医临床家丛书·邓铁涛 北京：中国中医药出版社， 2001