第19章 胆石症 (1)
胆石症是指胆道系统（包括胆囊与胆管）发生结石的疾病，临床表现取决于结石是否引起胆道感染、胆道梗阻以及梗阻的部位与程度，国内胆石症的发病大多与感染有关。
目前我国约有7000万胆病患者。我国自然人群中的胆结石发生率在10%左右，占普外住院人数的1003%，并呈逐年增加趋势，其中女性发病率比男性高1倍多，而66岁以上的人群中20%～40%的女性及10%～15%的男性患有胆病。
在20世纪70年代以前，我国的胆石症病人中，胆色素结石的比例占大多数，有统计资料报道为50％以上；而胆固醇结石和混合性结石所占比例相对较小，各占20％左右。但随着我国人民生活水平提高，尤其是饮食结构的改善，最新的统计资科表明，近年来我国胆石症病人中胆固醇结石所占比例在不断提高，已向欧美等西方国家看齐。
本病相当于中医病名国家标准的“胆石症”，亦属于中医“痞证”、“胁痛”、“胆胀”的范畴，中医认为病因多由肝郁气滞、痰湿困脾、中焦湿热、瘀血阻滞、虫积等导致肝郁气滞，湿热熏蒸，血行瘀阻，影响肝胆疏泄和胆腑的通降功能，使胆汁排泄不畅而结成砂石。胆汁郁结，肝郁生火，湿热交蒸，日积月累，久经煎熬，结成砂石，不通则病。湿热熏蒸，胆道不通，致胆汁溢于皮肤而发黄。
一、辨 证 论 治
本症初起多为肝胆郁滞，胆汁代谢异常，继而郁久化热，湿热蕴结而成肝胆湿热，进一步发展则可热毒化火，邪入营血，致使病情逐渐加重。如果郁滞较重，则疼痛较剧，湿热熏蒸则会发黄。胆石症病位在肝胆，湿热郁滞是其重要病机。
（一）肝郁气滞
【证候】胁肋胀满疼痛，抑郁烦闷，腹胀，便溏，身倦乏力，纳食减少，面色萎黄，舌淡苔白，脉弦细。
【分析】沙石结于肝胆，肝失疏泄，胆失和降，故胁肋胀满疼痛，抑郁烦闷；脾失健运则腹胀，便溏，身倦乏力，纳食减少，面色萎黄；舌淡苔白，脉弦细为肝郁气滞之象。
【治法】疏肝利胆。
【方药】柴胡疏肝散（《景岳全书》）加味。
胁肋隐痛加徐长卿、延胡索、白芍、丹参；恶心欲吐加半夏、代赭石。
（二）肝胆湿热
【证候】右胁疼痛剧烈，面目及皮肤发黄，色泽鲜明，恶心欲吐，或有发热，小便黄，舌红，舌苔黄腻、脉弦滑或数。
【分析】沙石阻塞于肝胆，胆汁不能循常道代谢，以致胆液外泄，透发于外而为皮肤面目发黄；不通则痛，阻塞越重，疼痛越甚；邪热炎上则发热；湿热下注故小便黄或短少；舌红，舌苔黄腻，脉弦数乃湿热蕴结之象。
【治法】清热利湿、疏肝止痛。
【方药】龙胆泻肝汤（《医方集解》）加味。
排石，加金钱草、海金沙、鸡内金；寒战高热加蒲公英、生石膏、龙胆草；疼痛剧烈加延胡索、川楝子。
（三）热毒炽盛
【证候】右上腹或右胁下持续性胀痛或热痛、拒按、痛不可近，寒热往来或大热同时黄疸时有时无、口燥咽干、恶心呕吐、厌恶油腻、腹胀而满、便秘秽臭、尿深黄或赤，苔黄燥芒刺，脉弦滑而数。
【分析】结石阻于内，郁而化热，热势亢甚则高热；邪正交争于少阳，内传于阳明，故寒热往来，恶心呕吐、厌恶油腻、腹胀而满、便秘秽臭；结石阻塞于肝胆，不通则痛，故右上腹或右胁下持续性胀痛或热痛、拒按、痛不可近；结石阻塞胆道，胆汁外溢，则可见黄疸，尿深黄或赤，阻塞越重，黄疸越深；苔黄燥芒刺，脉弦滑而数为阳明热甚之象。
【治法】清热解毒，泄火通腑。
【方药】大柴胡汤（《伤寒论》）加味。
排石，加金钱草、海金沙、鸡内金；高热者，加黄连、金银花、连翘。
（四）瘀血阻滞
【证候】右上腹部刺痛或绞痛，痛有定处，胁下有块，黄疸时有时无，纳呆倦怠，舌质青紫，舌边尖有瘀点，脉弦细而涩。
【分析】沙石结于肝胆，脉络不通，则右上腹部刺痛或绞痛，痛有定处，胁下有块；若结石阻塞胆管，胆汁代谢障碍，则成湿热熏蒸，胆汁外溢而发黄，通则无，阻则重；舌质青紫，舌边尖有瘀点，脉弦细而涩为瘀血阻滞之象。
【治法】活血化瘀，利胆排石。
【方药】膈下逐瘀汤（《医林改错》）加味。
排石，加金钱草、海金沙、鸡内金；发热，重用柴胡，加金银花、黄芩、败酱草；疼痛甚加白芍、延胡索、徐长卿。
（五）肝胆阴虚
【证候】右上腹部隐痛、压痛，口干，心烦失眠，潮热盗汗，食少纳差，舌红有裂纹少津，少苔或光剥，脉弦细。
【分析】本病日久，肝胆亏虚，经脉失养，故右上腹部隐痛、压痛；胆胃不和，则食少纳差，甚至可见恶心欲吐；虚热上扰，则口干，心烦失眠，潮热盗汗；舌红有裂纹少津，少苔或光剥，脉弦细为肝肾阴虚之象。
【治法】滋养肝阴，消积化石。
【方药】一贯煎（《续名医类案》）加味。
排石，加金钱草、海金沙、鸡内金；肝阴不足，加生地黄、白芍、何首乌、枸杞子等；胆胃不和，食少纳差，恶心欲吐，加法半夏、竹茹；疼痛甚加白芍、延胡索、徐长卿。
二、名家医案·妙方解析
（一）李斯炽治疗胆石症验案（《李斯炽医案》）
刘某，女，25岁，1961年10月13日初诊。
主诉：从1953年起即患胸痛，发作时间不定，痛时即感头晕、口苦。经西医透视检查，诊断为胆结石。诊得脉象微弦，此为肝胆郁热之故，宜疏肝利胆清热为治。
【处方】刺蒺藜16g，牡丹皮6g，金铃炭9g，雅黄连45g（吴萸水炒），郁金6g，花青皮9g，山栀子9g，木通6g。20剂。
10月5日二诊：服上方20剂后，约1年时间未发胸痛，只最近发作1次，但不甚严重，脉象弦滑，舌上有粉白苔，此肝胆郁滞未解，再本前法。
【处方】延胡索8g，刺蒺藜9g，牡蛎12g，雅黄连45g（吴萸水炒），青皮9g，牡丹皮8g，白芍9g，山栀子9g，木香6g，金铃炭3g，甘草3g，郁金8g。10剂。
10月11日三诊：服上方5剂后，胸痛即止，但感消化不良，每饭后必解溏便，微觉精神不好，弦滑之脉已解，指下转为濡弱，舌上微有白苔，是前方苦降稍过、湿阻中焦之故，改用疏肝行气，健脾除湿法。
【处方】制香附9g，茯苓9g，白术9g，厚朴6g，陈皮6g，炒白芍9g，苍术9g，砂仁6g，木香6g，法半夏9g，甘草3g。
11月19日四诊：服上方后，情况良好，胸痛未发，脉象平和，舌质淡红，有白苔，大便正常，食欲欠佳，仍本前方立意，并嘱其常服。
【处方】沙参9g，白术9g，山药15g，鸡内金6g，茯苓9g，厚朴6g，砂仁6g，制香附9g，木香6g，炙甘草3g。
服上方后，观察至1964年8月3日，胸痛一直未发。
【解析】本案一二诊时口苦、脉弦为肝胆郁热，因肝经下胸中贯膈，故见胸痛，李氏治以疏肝利胆清热，方中刺蒺藜、丹皮、金铃炭、青皮、丹皮、郁金等疏肝利胆，兼用山栀子、雅黄连清热。三诊时热邪已解，因前苦降稍过，又出现消化不良、便溏、精神欠佳、脉濡等脾虚脾湿之症，故三四诊时李氏处以疏肝行气兼健脾除湿之品，方中香附、白芍、木香疏肝理气，茯苓、白术、半夏、砂仁、沙参、山药、鸡内金、甘草补脾和胃，厚朴、陈皮、苍术燥湿行气。
（二）顾伯华治疗胆石症验案（《现代名中医类案选》）
徐某，女，43岁。初诊于1973年5月。
患者有胆道残余结石，先后手术3次，第1次于1952年做胆囊切除术，1964年复发；1967年做第2次手术（胆总管取石），1968年复发；延至1973年4月又做手术（手术时查到右侧肝管尚有结石，T管引流有不少泥沙样结石）。以前发作时，常出现黄疸，发热，右上腹、剑突下作痛。目前体质虚弱，神疲肢软，脘腹时有闷胀感，大便日行二三次，溏泄。苔薄腻，脉濡缓。证属病久体虚，脾气健运失司，肝胆不和，失于疏泄。治拟健脾益气，疏肝利胆为法。
【处方】党参12g，白术9g，云茯苓9g，枳壳9g，木香9g，玄明粉45g（分冲），制大黄9g，虎杖15g，生山楂12g，金钱草30g。
1975年4月，经服前方出入治疗达2年，未见发作过。与2年前相比，症状改善如下：①体重增加，气色好转，食欲增加，每日进食1千克以上，大便每日1次，成形。② 右上腹闷胀不舒感消失。③ 以前遇冷或疲劳时容易发病，现在即使受凉或工作疲劳亦未见发病，而且去冬未穿棉袄，说明体质增强。再守原意出入。
【处方】党参12g，白术9g，怀山药9g，枳壳9g，陈皮9g，玄明粉45g（分冲），虎杖12g，制大黄9g，生山楂12g，延胡索12g。
