第70章 祝谌予治疗胆石症验案 (1)

（七）祝谌予治疗胆石症验案（《祝谌予临证验案精选》） (1)

高某，女性，71岁，退休教师。1993年9月17日初诊。

患者1986年初因患胆囊结石在外院行胆囊切除手术，术后恢复良好。1992年秋自觉右上腹隐痛，痛及胁背，两个月后B超检查发现肝内胆管有多个小结石，最大直径03cm。口服消炎利胆片、去氧胆酸治疗半年，再次B超复查肝内胆管结石仍在，最大直径08cm，后方伴有声影。现症见右上腹隐痛，痛及胁背，口干苦，尿黄，纳差神倦。舌边红，苔薄白，脉弦滑。

辨证属肝脾不和，湿热内蕴。治以清利肝胆湿热，健脾养血通络法。

【处方】逍遥散加味：柴胡10g，薄荷10g（后下），当归10g，白芍10g，茯苓15g，白术10g，炙甘草6g，茵陈蒿15g，金钱草30g，海金沙10g（包），石菖蒲10g，郁金10g，川楝子10g，泽兰叶10g。每日1剂，水煎服。

连服上方30余剂，诸症消失。1994年3月24日复查B超，肝内胆管未见结石影，患者非常高兴。刻下口干思饮，舌边红，脉弦滑。守方去海金沙、石菖蒲、郁金等加天花粉20g，五味子10g，再服15剂，以资巩固。

【解析】本案患者为胆囊结石行胆囊切除手术后，再发肝内胆管结石，因不宜再行手术，故多采取保守治疗。祝氏结合患者的症状，辨为肝脾不和，湿热内蕴，治以逍遥散疏肝解郁，健脾和营，方中茵陈蒿、金钱草、海金沙、石菖蒲、郁金以清热排石，川楝子合泽兰理气通络，行气、理血并用，更适合用于肝内胆管结石，故疗效显著，患者药后诸症消失，肝内胆管结石消失。

（八）梁乃津治疗胆石症验案（黄穗平梁乃津用清热通腑法治疗胆石症并发症的经验新中医，1996；1：12）

赵某，女，67岁。1994年5月23日初诊，

患者右胁持续性疼痛伴发热恶寒1周。刻诊时身黄、目黄、尿黄，口干苦，胃纳差，大便秘结，舌红，苔黄厚，脉弦数。体查：体温394℃，右上腹压痛，墨菲征阳性。化验：白细胞11×109/L，杆状细胞005，分叶核细胞070；DBIL 36μmol/L， TBIL 548μmol/L。B超与CT示：胆囊增大，胆囊壁增厚，左叶胆管结石。西医诊断为胆石症并发急性胆囊炎。中医诊断为“胁痛”、“黄疸”。

辨证属肝胆湿热蕴结熏蒸。治以清热祛湿，行气通腑法。

【处方】大黄10g（后下），芒硝3g（冲服），柴胡、龙胆草各12g，黄芩、山栀子、川楝子、枳壳各15g，茵陈蒿、金钱草、车前草各30g，甘草6g。水煎服，每日1剂。

5月26日二诊：胁痛明显减轻，发热恶寒消退。守上法上方。

5月29日三诊：胁痛缓解，黄疸消失。复查血常规及血清胆红素均正常范围。

【解析】胆石症最常合并胆道感染，其发病机制多为胆石影响胆之气机通降，胆道不畅，湿热内蕴，发为胁痛；湿热交蒸，胆汁外溢发为黄疸。本案的病机特点在于胆郁、气滞、湿热，故梁氏治以清热祛湿，行气通腑，其处方取承气汤中大黄、芒硝以通腑，使湿热之邪从大便得解，方中还合用龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤以清肝利胆祛湿，用药得当，故疗效明显。

（九）莫顶立治疗胆石症验案（莫顶立蚕矢汤治疗胆石症50例新中医，1994；7：33）

谭某，女，46岁，患者于1968年起患慢性胆囊炎，1975年做胆囊摘除术，手术1年后，仍经常见右上腹部疼痛，间有绞痛发作，每痛必呕吐，呕吐后稍缓解。每次发作均急诊入院注射哌替啶、补液等治疗。于1990年在中山医科大学附属肿瘤医院及中山一院CT及B超检查确诊为肝内多发性结石，胆总管粗约2 cm，胆总管内多粒结石，最大的约10cm×08 cm大小。就诊时右上腹部疼痛，呻吟，辗转反侧，巩膜皮肤轻度黄染，呕吐多次，为黄色胃内容物，畏寒微热，右上腹硬满胀痛拒按。小便短赤，舌质稍红、苔薄黄，脉弦滑而数，辨证为湿热熏蒸肝胆，结石复发。

【处方】蚕矢汤原方：晚蚕沙、茵陈各30g，大黄（后下）、黄芩、白芍、枳实各15g，柴胡、厚朴、尖槟榔、鸡内金各12g。每日l剂，水煎服。

服药后，排大便2次，烂便，腹痛稍缓解，退热，再诊时加茯苓15g，连服4剂，各种症状消失。守上方随证加减连服半个月，每天排大便2次，烂便，无不适，停药。近2年来无复发，经中山一院B超复查，胆总管内结石消失，肝内结石仍存。

【解析】胆道结石及胆道手术后，结石遗留、复发在临床上常碰到，也是病人手术后最感痛苦的问题。《灵枢·本脏》云：“六腑者，所以化水谷而行津液者也”。其特点是“传化物而不藏”，故“腑以通为用”。凡邪气壅结，腑气不通，不通则痛，故出现以痛为主的各种急腹症。胆为奇恒之腑，承受肝之余热；肝主疏泄，性喜条达，故胆腑亦以疏泄通降为顺。今湿热熏于肝胆，以致结石内生。蚕矢汤是由大柴胡汤加味而成，有利胆泻热作用。方中蚕沙和胃化浊，茵陈、黄芩清泄胆热，大黄通腑泄下，白芍、枳实、柴胡、厚朴、槟榔疏理肝胆气机，诸药合用使胆道疏通，则湿热可去，结石得以排出。

（十）丁庆学治疗胆石症验案［丁庆学，田河水硝石矾石散治疗胆石症体会甘肃中医，1994；7（3）：22］

李某，男，38岁，于1990年4月就诊于我门诊，自述右胁腹部胀痛2年余，加重半个月，胃脘胀满痞闷，痛连右胁背，每喝酒或高脂餐复发，舌质紫黯，苔薄黄，脉弦滑数。B超提示：肝内胆管结石和胆囊结石。患者呈慢性病容，体质消瘦，面色晦黯，毛发稀疏，血压120/80mmHg，脉搏78/分，体温36℃，心肺（-），腹软，右胁轻度压痛，墨菲征（+），肝脾未触及，化验血常规（-），肝功（-）。诊断：胁痛（胆结石）。治则：清利肝胆，化瘀排石。

【处方】火硝、皂矾等分为末，每服5g，大枣15枚，金钱草30g，煎汤送服，每日3次。

嘱咐病人服药后，宜多喝水，多活动。倘大便黑绿色属药物所致，坚持用药2个半月，排石60余块，症状消失，B超复查证实结石已经消除。

【解析】胆石症多由饮食不节，情志失调，外感病邪等因素，致肝胆郁滞，湿热蕴结，日久则生本病，治宜疏利肝胆，清热利湿，行气化瘀为主。硝石、矾石散药仅2味，硝石即火硝，能入血分消瘀活血，消化诸石；矾石即皂矾，入气分化湿利水，泻肝胆郁热。二者共奏清肝利胆，化瘀消石之功。硝石矾石2药皆为石药，开破之品，易伤胃耗血，丁氏在临床运用时取“十枣汤”之意，运用大枣顾护胃气。

（十一）张吉正治疗胆石症验案［张吉正自拟利胆排石汤治疗“胆囊炎”胆石症69例疗效观察甘肃中医，1994；7（5）：7］

翁某，男，42岁。1993年6月30日初诊。患者于2周前因右胁下绞痛以“急性胆囊炎”在我院外科住院治疗。经抗炎、止痛，疼痛缓解，血象恢复正常，出院。B超检查发现胆囊内有04cm结石1个，要求服中药排石。患者一般情况尚可，无寒热，无汗，二便调，食欲差，口苦，右胁下不适感，舌质淡红，苔薄白，脉弦。体查：患者一般情况尚可，皮肤巩膜无黄染，心肺（-），腹软，肝脾未触及，墨菲征（-），查三大常规未见异常，肝功正常。

中医诊断：胁痛。西医诊断：胆石症。

病家因肝胆疏泄不利，瘀阻不通。经曰：“不通则痛，通则不痛”。故宜疏肝利胆，祛瘀化石，用利胆排石汤5剂。

【处方】金钱草20g，海金沙20g，郁金20g，柴胡15g，黄芩10g，党参10g，半复10g，生姜10g，炙甘草6g，大枣10g。水煎20分钟，两煎取汁300ml，分2次温服，每日1剂。

服后右胁下不适感减轻，食欲转好。继服上方50剂，自觉无任何不适。B超复查胆结石消失，恢复正常，至今尚好。

【解析】胆附于肝，内藏精汁，其经脉络肝，肝胆相表里，肝胆气机不畅则胆汁疏泄失利，湿郁化热而引起胁痛；口苦，咽干，不欲食，胁痛等症，这些多为少阳胆经症状。张氏治以疏肝利胆，清热利湿。以小柴胡汤为主加金钱草、海金沙、郁金。金钱草、海金沙有清利湿热作用，且有化结石之功能。郁金辛苦寒，能行气解郁破瘀，亦有利胆作用。研究表明金钱草、柴胡、黄芩均有使胆汁流量增加的作用，金钱草、柴胡有解热、抑制胆道炎症作用。

（十二）朱振铎治疗胆石症验案［朱振铎，赵立群，张恭新胆石症从热瘀论治陕西中医，1997；18（6）：259］

患者沈某，男，59岁，农民。1995年12月27日就诊。近1个月来反复低热、乏力，伴恶心、纳呆，巩膜黄染，皮肤瘙痒，偶感右胁胀痛，虽经青霉素静滴热可退，但易反复。患者面色晦黯，巩膜轻度黄染，舌质黯红、苔黄腻。查腹软，墨菲征（+），脉弦滑。当日B超：胆囊张力大，11cm×48cm，胆汁透声差，胆总管内见数个强回声光团，范围约19 cm×12 cm，后伴声影，胆总管最宽16 cm，示胆总管结石、胆汁瘀积。化验检查示肝胆酶谱及总胆红素明显升高。结合病史、症状、体征及各项检查，诊为胆总管结石伴胆系感染。