第1章 冠心病的基础知识
一、年 龄
年龄因素的影响是一个复杂问题。研究证实，冠心病发病率随年龄增长而增加，好发年龄是40岁以后，特别是50岁以后。随着年龄增长，致动脉粥样硬化有害因素作用的机会增多，作用时间延长，因而病变发生的机会也增多。动脉粥样硬化可能开始于儿童，至成年时方出现临床表现，且随年龄增长而进展。故动脉粥样硬化被认为是一种与年龄有关的多因素所致疾病。
二、性 别
冠心病的发病率在男女之间存在着差异。在65岁以前，男性冠心病患病率高于女性。女性在绝经期前，冠心病患病率为男性的1／10～1／3，但绝经期后或卵巢切除后这种性别优势随即消失，冠心病患病率上升。提示卵巢分泌的性激素可能与这种保护机制有关。
三、家 族 史
家族史是CHD重要危险因素之一。直系亲属中有冠心病史，尤其是早发冠心病(男性在55岁以前，女性在50岁以前)者，冠心病的危险性增加。CHD的家族遗传在很大程度上取决于CHD各危险因素的遗传如高血压、脂代谢异常、肥胖、糖尿病等均具有明显的家族群集现象。有糖尿病、高血压、高脂血症家族史者，冠心病发病率增高。
四、超重与肥胖
体重超过标准体重称超重，体重超过标准体重的20%称肥胖。成人标准体重(kg)=身高(cm)－110。超重和肥胖与冠心病的发生均有一定关系。肥胖与CHD的关系已被多数研究所支持，其他因素不变时，超重增加心血管病危险。我国学者亦报道冠心病发病随体重指数(BMI)增加而增加，BMI>26者较正常体重组CHD发病率增加1.9倍。但研究发现超重和肥胖均不是冠心病的独立危险因素，而是与其他危险因素一起加速冠心病的发展。如高胆固醇血症、高三酰甘油血症、低高密度脂蛋白血症、胰岛素抵抗、高血压并存，这些并存因素可促进动脉粥样硬化的发生和发展。但也有报道超过标准体重的10%是冠心病的一个独立危险因素，尤其是50岁以下的中年人。值得强调的是，心血管病患病危险的增加不仅仅是和重度肥胖有关，即使处在“正常体重”范围上限的人们，冠心病发病的危险就已经大大增加，以后随着体重的增加患冠心病的危险逐步增大。
肥胖的类型有重要意义，中心型或腹部肥胖危险性较大。这种类型的肥胖与心血管病、高血压、脂质异常和胰岛素抵抗的发生有关系。肥胖还直接或间接通过加重高血压、左心室肥厚、胰岛素抵抗和脂质异常而参与心衰的发生和发展，尤其是妇女冠心病影响更大。值得一提的是，幼儿期肥胖，随着年龄的增长，也会形成高脂血症、高血压及糖耐量的下降，因此控制幼年肥胖，对预防冠心病有重要意义。
五、吸烟与饮酒
吸烟是冠心病、脑血管病、周围血管病的独立潜在危险因素。研究表明，35%的中年冠心病患者是由吸烟引起的。在35～45岁的年龄层中，吸烟者死于冠心病的人数是不吸烟者的5倍以上。男性<55岁吸烟者患冠心病为非吸烟者的2倍，停止吸烟1年后，患冠心病的危险与不吸烟者相似。吸烟可使冠心病的发生年龄提前，每天吸烟2包以上者患心肌梗死年龄比不吸烟者提前8.7年。
吸烟可促进动脉粥样硬化的发生，吸烟越多，则危险性越大。年龄越大，吸烟时间越长，冠状动脉硬化性改变越明显。国内有学者报道，吸烟是中青年组(年龄＜40岁)冠心病的首要危险因素，在老年组也仅次于高血压，居高血脂、糖尿病、肥胖等因素之前。
烟草有多种有害成分，尼古丁、焦油、一氧化碳等都对动脉粥样硬化有不利影响。现代研究也证实，吸烟者血小板数量增加，血小板聚集能力增强，吸烟还可以使前列环素形成减少，血栓素增加，免疫系统受影响。近年来的研究还提出，被动吸烟也可增加冠心病的发病风险。
被动吸烟也有早发和促进动脉粥样硬化的作用，值得引起重视。被动吸烟可以明显增加血小板的凝集性和冠状血管局部儿茶酚胺类物质的水平，改变冠脉血流阻力及血管活性，诱发心绞痛及心肌梗死的发生。另有学者认为：对香烟的烟雾中有害物质损害的敏感性，被动吸烟比主动吸烟者更为敏感，对机体的危害更大。
近来的调查研究发现，乙醇可抑制血小板聚集，防止血液凝固。适量饮酒与冠心病发生率呈负相关。一项试验表明，少量饮酒可降低冠心病的死亡率。少量饮酒可提高血浆高密度脂蛋白胆固醇，但多量饮酒者可使总胆固醇浓度升高，其冠心病的患病率及死亡率常增高。长期大量饮酒可诱发冠心病、心肌缺血，这与冠状动脉痉挛有关。
六、不良的饮食习惯
不良的饮食习惯，如摄入过高的胆固醇，饮酒过量。水果、豆类、蔬菜、全谷类食物摄入不足等可增加冠心病发病的危险。
热量摄入过多会造成超重与肥胖，而超重和肥胖与冠心病的发生均有一定关系。流行病学研究已经证明，在人群中大量摄入含胆固醇和饱和脂肪的食物是引起动脉粥样硬化的必备条件。如果没有不良的饮食习惯，没有血脂紊乱，即使有吸烟和血压升高的因素存在也不会引起广泛的冠心病流行。美国有一项随访研究结果表明，高胆固醇饮食的死亡危险性是显著的、独立的和重要的。目前一般认为，多进食高热量、高动物脂肪、高胆固醇食物者易发生冠心病。西方国家的饮食方式常进食较高热量的饮食，含较多的动物性脂肪、胆固醇、糖和盐，因而易致血脂异常、肥胖、高血压和糖尿病，成为导致冠心病的因素。
瑞士和日本的专家研究发现，吃糖的量与冠心病的病死率呈正相关。有些学者认为，吃糖过多的危害与吸烟的危害相似。吃糖越多，形成的脂肪也越多，会引起肥胖，血脂也会增高，从而加速了冠状动脉粥样硬化的形成和进展。
饮咖啡不仅可以引起兴奋、失眠、心跳加快、心律失常，还可以促使血中胆固醇增高，易诱发冠心病。日本的研究证明，咖啡能加快冠状动脉粥样硬化，导致冠心病的发生。
七、运 动 缺 乏
流行病学研究显示，缺少体力活动是冠心病的一个危险因素。在工业发达国家，从事体力劳动者，冠心病的发病率与死亡率明显低于静坐职业者。体力活动少的人比经常运动的人冠心病发病率高2.5～4倍。体力活动少，热量消耗少，体重增加，脂质代谢紊乱，血中胆固醇、三酰甘油(甘油三酯)、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低。体力活动能增高高密度脂蛋白和脂蛋白脂肪酶，减轻体重，能使血压降低，减少血小板聚集，可以控制冠心病的危险因素的发生。
长时间静坐而缺少适当体力活动者，神经紧张，内分泌紊乱，血浆脂质浓度升高，儿茶酚胺及皮质激素水平增高，血压上升，冠状动脉内皮细胞损伤。长时间静坐而缺少适当体力活动的脑力劳动者，由于自主神经系统功能障碍，冠状动脉正常的舒缩功能受到不利的影响，加之血脂高，血小板黏附聚集，血液黏稠度升高，导致血液流变学异常，血流缓慢、淤滞。这些因素互相促进，共同作用，加速了冠状动脉粥样硬化斑块的形成。
剧烈的体力活动或劳累时机体耗氧增加，可导致心脏活动加剧，氧的供求失衡，对于冠心病病人可引起心肌缺血，甚至心肌梗死。
八、血 脂 异 常
血脂异常是冠心病最重要、最常见的危险因素之一，并且与其他危险因素协同作用可增加CHD的发病和死亡危险。导致血脂异常的原因主要是脂肪或糖类摄食过量或代谢失常。其结果是血胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白增高，而高密度脂蛋白降低。
早在20世纪70年代，Framingham心脏研究就发现血清总胆固醇(TC)水平与CHD的发生呈正相关。高胆固醇血症患者较血清胆固醇正常者的冠心病危险因素增加5倍。总胆固醇量减低1％，心血管疾病的危险性可减少2％。但也有研究报告指出，总胆固醇测定对老年冠心病发病预测价值不大。三酰甘油水平升高与冠心病危险增加呈正相关。低密度脂蛋白胆固醇水平升高与冠心病发展密切相关。低水平的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)被认为是除了高胆固醇血症、高血压和吸烟之外，冠心病的第四个主要危险因素。有研究表明：HDL-C每增加1％，冠心病的危险率就减少2％～3％。无论胆固醇水平高低，TC／HDL-C比值能有效地鉴别冠心病高危人群，比值＞5.0有危险性，＞5.5冠心病发病率显著升高。低密度脂蛋白(LP)升高者冠心病或心肌梗死的危险性比健康人高2～5倍。LP的浓度与病变血管狭窄的严重程度明显相关，可作为病变严重程度的判断指标。
九、高 血 压
高血压是引起冠心病独立的、不依赖于其他已知危险因素的危险因素。大量研究证明高血压患者冠心病发病率和死亡率均高于血压正常者。Framingham研究表明：血压每升高10mmHg(1.333kPa)，心血管病死亡率上升30%，并且高血压患者中CHD的发病率超过其他心血管疾病的总和。收缩压和舒张压升高对冠心病发病都有影响，但有观察资料显示，收缩压升高对冠心病患病率和病死率的影响更大。收缩压高于160mmHg及(或)舒张压高于95mmHg，可使冠心病的患病率比血压正常者升高4倍。国际间几个著名的CHD一级预防实验均证实：控制血压水平后，CHD的发病率和死亡率明显下降。高血压与其他危险因素，如高脂血症、糖耐量低减、吸烟等并存时，其危险性将大幅度升高。
血压升高所致动脉粥样硬化所引起的危害，最常见者为冠状动脉硬化、脑动脉粥样硬化。高血压加重动脉粥样硬化的机制可能是高血压对血管内皮的机械应力直接产生损伤，在血管交叉处或转弯处最易受损，使血脂在血管内皮下沉积。另外，高血压也可能通过改变渗透性使更多的脂蛋白通过完整的内皮细胞。高血压也明显增加溶酶体的活力，可使细胞退化及溶酶体释放高破坏力的酶进入动脉壁。也可能是高血压引起左心室肥厚，导致心肌代谢增加及冠状动脉储备相对减少。
十、糖 尿 病
现已明确，葡萄糖耐受不良，不论程度轻重均有危险性，是冠状动脉心脏病的一个独立的强有力的易患因子。越来越多的研究证明，高血糖与心血管疾病之间可能存在共同的发病基础，2型糖尿病是冠心病的等危症已获共识。糖尿病使妇女丧失对冠心病的保护。糖尿病病人其冠心病发病率及死亡率远较无糖尿病者高且发病早，为正常男性的1.5倍，正常女性的2倍。糖尿病与其他几种动脉粥样硬化危险因子有代谢方面的联系，称为“胰岛素抵抗性综合征”。中国心脏病调查研究结果显示，冠心病住院患者中糖尿病患病率为52.9%，糖调节受损(IGR)患病率为24.0%，故总的糖代谢异常患病率为76.9%。
十一、心理社会因素
大量的研究提示，冠心病的发生、发展与心理、行为和社会因素相关。A型性格、高心理烦恼、人际关系不协调等均为冠心病的危险因素。
A型性格，即雄心勃勃、性喜竞争、时间紧迫感强、急躁、易怒等，较其他类型性格的人患高血压、冠心病的概率高。西部协作组研究计划(WCGSP)对300多名中年健康男性雇员进行10年追踪观察，发现A型性格者在冠心病总发病率及各种临床症状，包括心绞痛、心肌梗死等出现率2倍于B型性格者。这说明A型性格不是冠心病发病后出现的行为改变，而是冠心病的一种促进危险因素。我国学者应用A型性格问卷调查表进行研究，也说明冠心病病人A型性格明显高于正常人。
近来人们注意到，精神紧张状态是一种强烈的不良因素。冠心病的发病频率分布与精神过度紧张密切相关。有人发现，反复的应激甚至可以是心血管疾病(高血压、冠心病)的单独原因。在心肌梗死的十大诱发因素中，晨起、发怒、****等均与交感神经系统的兴奋性增高有关。
长期的过度紧张或者神经系统的过度兴奋，可引起交感神经肾上腺系统紧张性增高，血中儿茶酚胺浓度增加，导致血压升高，心率加快，心脏负荷加重；引起血管痉挛，并促使血小板进一步聚集，形成血栓；引起脂类代谢紊乱，促发动脉粥样硬化。
十二、其 他 因 素
新近有文献报道，噪声是高血压和冠心病的危险因素。长期接触噪声可使去甲肾上腺素分泌量增加，镁的排泄增加，血清镁浓度下降。长期接触噪声还可使总胆固醇升高约20%。暴露于噪声环境的动物实验表明，其毛细血管壁变薄，血液流速变慢，心肌组织亦受损害。某些微量元素如铬、锌、碘等缺乏；过量饮酒；血中半胱氨酸增高等，在某种程度上也会引起冠心病。近年来有动物实验结果和临床观察提示，感染和人类动脉粥样硬化之间存在着某种联系。饮水硬度低的地区冠心病发病率和死亡率高。
