第3章 乙型肝炎的预防 (6)
减少母亲HBV感染 我国许多地区已将乙肝标志物列为婚前检查项目，说明社会对乙型肝炎预防工作的重视。性接触也是HBV的主要传播途径之一，在国外乙型肝炎被归为性传播疾病（STD），因此对易感妇女，尤其是配偶HBsAg阳性的妇女进行乙肝疫苗接种对减少母亲HBV感染进而减少母婴传播具有一定意义。孕期和哺乳期的妇女并不是乙肝疫苗接种的禁忌证，相反美国妇产科学院（ACOG）和免疫接种顾问委员会（ACIP）推荐对高危（家庭中有HBV感染者）的孕妇和乳母接种乙肝疫苗，以减少婴儿受感染的危险。
减少母血中HBV含量 前已述及，母婴传播免疫失败和母亲血中高的病毒含量有关。当血清HBV-DNA超过8pg/μl时，即使主、被动联合免疫也不能阻断其母婴传播。因此降低母血中病毒含量有望减少宫内感染及免疫失败的发生。许多文章呼吁母亲有活跃HBV复制者（HBeAg阳性）应采取避孕措施，待血中病毒含量降低或经治疗后病毒滴度明显下降或HBeAg阴转后再考虑妊娠。这种想法很好，只是常常难已做到。因为，一方面慢性携带者的HBV复制相对稳定，e抗原的自然转换率很低；另一方面现有的治疗措施的效果并不尽如人意。INF-α治疗不仅费用昂贵，对有转氨酶升高的病人HBeAg转换率也只有30％～40％，对转氨酶正常的亚洲病人的HBeAg转换率更低。拉米夫定虽可快速抑制病毒复制，降低血清HBV-DNA含量，但停药后迅速反跳，HBV-DNA恢复原有水平或更高。因此期望待母亲血中HBV含量降低以后再妊娠的想法常常难于实行。
一般认为宫内感染的发生主要在孕晚期，而此时胎儿各主要器官已成型，因此孕后期给予一定的干预措施成为另一选择。朱氏曾对一组孕妇产前3个月使用HBIG。每月1次。治疗组宫内感染率5.7％，较对照组的14.7％明显降低，未观察到明显的副反应。胎儿宫内获得抗-HBs可能是HBIG的作用机制之一。产前注射HBIG减少宫内感染的效果尚待更多的研究证实。拉米夫定具有快速抑制HBV复制作用。艾滋病病人的使用经验表明在孕晚期使用拉米夫定基本是安全的，因此一项结合现有免疫预防措施，在高危母亲围产期使用拉米夫定降低HBV母婴传播的研究正在进行。
提高乙肝疫苗接种率 乙肝疫苗纳入计划免疫，为所有新生儿免费接种无疑将为提高全国尤其是老少边穷地区的接种率起到极大的推动作用。值得注意的是，由于HBV母婴传播主要发生在产时，其疫苗接种属于暴露后预防，因此接种必须尽早进行。但有些地区由于经济条件的限制，住院分娩率不高，这部分新生儿往往不能及时得到疫苗接种。另外许多出生时有医学情况如早产、窒息等的新生儿的疫苗接种也常常被忽视，怎样对这些婴儿进行有效管理尚须研究。
8. 乙型肝炎预防的新问题
近年来有报道在卵细胞和精子中存在HBV，引起人们思考HBV有无通过生殖细胞进行传播的可能。已有报道在父亲HBV阳性而母亲HBV阴性的引产胎儿发现HBV感染，也有报道在父亲HBV阳性而母亲HBV阴性的活产婴儿出生时即检出HBV感染标志。这种遗传传递在HBV的传播中的地位及遗传传递的小儿将来的转归都是未知的问题。如果遗传传递确实存在，无疑为全面控制HBV感染增加了新的困难。
几年前，一位年轻的女孩羞涩地来到我的诊室，鼓足勇气后勉强说出了她的烦恼：她从小就发现是“乙肝大三阳”，其母和两个哥哥都有乙肝病史，家族中有数人死于乙肝、肝硬化、肝癌。最近这位姑娘恋爱了，两人感情很好，但是她一直担心会把病毒传染给男友，不敢接吻，引起男友的不满，考虑到以后结婚生子，她更是忧心忡忡，因为他们家有“乙肝遗传史”担心会把疾病“遗传给孩子”。这些烦恼她不敢和男友说，两人的感情遭遇了很大危机。
这是年轻人经常遇见的问题，首先乙肝可以通过性生活、共用牙刷、剃须刀等密切生活接触而传播，夫妻之间一方有乙肝的，另一方的确有可能感染上乙肝，但是事实上乙肝患者的配偶却很少发病。对263位已婚的慢性乙肝患者，年龄在35～55岁，婚龄均超过5年，并且都有子女有调查发现其配偶同为乙肝（表面抗原阳性）的共计17对，仅占被调查人数的6.46％。但是，其子女患乙肝的概率较高，有204位，占77.5％。乙肝患者配偶很少得乙肝，但是他们对乙肝病毒的既往感染率较高，达到65.3％（172位）。
他们的化验结果均显示乙肝病毒表面抗原为阴性，但是表面抗体（都未打过乙肝疫苗）或核心抗体为阳性。这说明他们曾感染过乙肝病毒，但体内产生了抗体。夫妻在一起生活多年，接触的密切程度非他人可比，性接触也在所难免，感染的机会很多，但是乙肝病人配偶的乙肝发病率却极低，这是为什么？因为成人往往具备健全的免疫体系，体内具有正常的免疫监视和免疫清除功能，当乙肝病毒进入人体内后，整个机体的免疫系统会立刻动员起来，识别并清除乙肝病毒，使病毒无藏身和落脚之地。因此，乙肝病毒携带者结婚并不是如想象中那么危险。但是，最好还是坦率地和恋人讲明情况，让对方去查下乙肝两对半，如果对方确实没有感染过乙肝，那就应该及时注射乙肝疫苗，免疫成功后再结婚就更安全了。
其次，应该强调，乙肝不是遗传病，宝宝的感染多发生在围产期，及分娩前后的一段时间以及幼儿期的密切接触。因此我们现在实行的乙型肝炎计划免疫措施完全可以防止大部分孩子感染上肝炎病毒，不要太过担心。
科学研究还表明，感染乙肝病毒的年龄和乙肝的发病及慢性化有着密切的关系。一个月大的婴儿感染乙肝病毒后，80％以上都会转为慢性携带，留下祸根。但是，成人感染乙肝病毒，只有6％左右的人会慢性化，大部分会形成抗体阳性，主动清除病毒，不留下祸根。
9. 热点问题解答
我国乙型肝炎疫苗的免疫方案是什么？
答：1991年10月，我国卫生部肝炎防治领导小组决定，自1992年1月1日起，在全国范围内推行新生儿和学龄前儿童乙型肝炎疫苗的免疫接种。1992年4月，卫生部卫生防疫司（现改名为疾病控制司）颁发了《全国实施乙肝疫苗免疫接种规程》，规定我国乙型肝炎疫苗的免疫方案如下：
（1）对新生儿及孕妇不作HBsAg筛查的地区，全体新生儿乙型肝炎血源疫苗接种3针；对孕妇进行HBsAg筛查的地区，对HBsAg阳性母亲的新生儿第1针30μg，第2、第3针为10μg乙型肝炎血源疫苗，而对HBsAg阳性母亲的新生儿仍用10μg乙型肝炎血源疫苗接种3针；如果经济条件许可，对HBsAg和HBeAg双阳性母亲的新生儿可用乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）加3针10μg或3针30μg乙型肝炎血源疫苗。乙型肝炎基因重组疫苗的剂量可减少至5μg。
（2）学龄前儿童用10μg 3针乙型肝炎血源疫苗免疫。
（3）其他易感人群用10μg 3针乙型肝炎血源疫苗免疫。
接种程序采用0、1、6 3针间隔接种法。“0”，对新生儿是指出生后24小时内接种第1针；对其他人是指第1针注射当日；“1”为第1针后1个月接种第2针；“6”指第1针注射后6个月注射第3针。如果“0”时注射乙型肝炎免疫球蛋白，1～2周后注射第1针乙型肝炎疫苗，第2、第3针乙型肝炎疫苗则按1个、6个月间隔顺延。
近年来的研究表明，一般接种乙型肝炎疫苗剂量大，抗-HBs阳转率和滴度均较高，持续时间较长，保护率也高，有效期也持久；乙型肝炎免疫球蛋白与乙型肝炎疫苗联合免疫的效果优于单纯乙型肝炎疫苗免疫。因此，对HBsAg阳性母亲所生的新生儿可接种30μg乙型肝炎疫苗3针，或乙型肝炎免疫球蛋白加乙型肝炎疫苗联合免疫。各地可根据居民的经济水平，制定相应的乙型肝炎疫苗的免疫方案。
哪些人群要用乙肝免疫球蛋白？
答：乙型肝炎免疫球蛋白系用经乙型肝炎疫苗免疫健康人后，采集的高效价血浆或血清分离提取制备的免疫球蛋白制剂，其抗体效价在100U/ml以上。
乙型肝炎免疫球蛋白的适应证：
乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性以及HBsAg和e抗原双阳性的母亲和其所生婴儿。
意外感染的人群。
与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触者。
免疫功能低下者。
乙型肝炎免疫球蛋白使用方法：
HBsAg阳性母亲的使用：从产前3个月起，每月注射1针乙型肝炎免疫球蛋白，每次剂量200～400U。
HBsAg阳性孕妇所生婴儿的使用：出生后24小时内注射乙型肝炎免疫球蛋白，剂量100～200U，并可同时注射乙型肝炎疫苗或按医生推荐的方案使用。
多项研究证明，乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白联合使用效果较好。两者联合使用对乙型肝炎母婴传播的阻断效果达95％左右，因此两者合用的预防效果是可靠的。
乙肝疫苗可以预防肝癌吗？
答：现代医学已经证实，肝癌发病与病毒性肝炎密切相关。那么，接种乙型肝炎疫苗能否降低肝癌的发病率呢？
接种乙型肝炎疫苗预防乙型肝炎感染非常有效，这已在不同国家、不同人群各种年龄组都得到证实。我国台湾地区的一项研究表明，在母亲为乙型肝炎表面抗原阳性的新生儿中，联合使用乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗，对预防慢性乙型肝炎表面抗原的携带很有效。自1984年7月开始，10年的乙肝疫苗接种方案在台湾地区开始实施，优先对那些母亲为乙型肝炎表面抗原携带者的新生儿接种疫苗。为了预防水平传播，1986年方案扩大到所有新生儿，并在10年内逐步做到对所有易感染者给予接种。
1983年，江苏****地区用乙肝疫苗预防肝炎，至1990年完成新生儿免疫接种计划。结果显示，5岁接种组乙型肝炎表面抗体（抗HBs）阳性率达83％，高于未免疫组的23％；接种组乙型肝炎表面抗原（HBsA8）阳性率为2.54％，低于未免疫组的10.0％，免疫保护率为75％：接受第4针加强免疫者，保护率可达81％，说明使用每针5μg的低剂量疫苗，经3～4年后可获预期免疫效应。
国际抗癌联盟曾经预测，肝癌可能是第一个可用疫苗进行预防的人类癌症。世界卫生组织和其他国际机构，以及一些国家性机构也都提倡肝炎高发国家实行新生儿预防注射乙型肝炎疫苗。肝炎低发国家中的高危人群首位当属生母为乙型肝炎表面抗原阳性的婴儿，也应预防注射乙型肝炎疫苗。据统计，母亲为乙型肝炎表面抗原阳性者，其婴儿40％～60％感染乙肝病毒。此外，接受透析治疗的患者、血友病患者、乙型肝炎表面抗原阳性者（乙肝病毒携带者）的配偶或异性伴侣、吸毒者、医务工作者（特别是接触血液和血液制品者，因偶然机会做皮肤穿刺时接触了受乙型肝炎病毒感染的血液）等均应列为接种疫苗的对象。
值得注意的是，肝癌通常是在慢性肝炎20～50年后才发病的，这就意味着，使用乙肝疫苗预防肝癌，需经历几十年观察才能证实。
孩子注射了疫苗还会得乙肝吗？
答：乙肝计划免疫可以保护大多数婴儿，但是即使使用主被动联合免疫，HBsAg阳性母亲的婴儿仍有慢性HBV感染发生。免疫失败率和孕妇血清病毒含量及免疫程序有关。单用疫苗时HBV-DNA阳性母亲的婴儿免疫失败率15％，而当HBV-DNA大于106/ml，40％婴儿发生免疫失败，即使使用HBIG和乙肝疫苗联合免疫，免疫失败率也有25％。这些儿童可出现HBsAg和（或）HBV-DNA阳性。除母亲血清病毒含量和接种程序外，免疫失败还可有多方面的原因，如机体免疫功能低下、合并其他疾病、病毒变异、生产方式及哺乳、乙型肝炎病毒的变异，宫内感染等。接种乙肝疫苗免疫失败呈慢性HBV感染首次HBsAg阳性始于6个月龄以前占82％，即属于母婴传播免疫失败。其中双阳性母亲所生孩子单用乙肝疫苗阻断母婴传播呈免疫失败的儿童中70％是因为宫内感染，而使用HBIG和乙肝疫苗联合免疫呈阻断失败的儿童几乎均为宫内感染引起，说明宫内感染是引起乙肝疫苗母婴传播阻断失败的最主要原因。
注射疫苗后，需要定期检查吗？
答：现在用的疫苗一般产的抗体后，可以维持5～10年，如果一次注射疫苗，有足够的抗体产生了，就是抗体的滴度大于10，至少是5年之内不会被传染，大概7年以后可以复查一下。如果滴度低了，可以追加一针，如果滴度够，没有必要打。
夫妻生活中，如接吻、吃饭会不会感染上乙肝？
答：这个问题关心的人非常多，家里只要有一个乙肝病人，其他的人好像吃饭都要碗筷分开或者跟他隔离。其实乙肝的传播途径不像其他的传染病，它的传播就是主要是通过三个途径，就是血液传播、性传播还有母婴传播，生活的接触，在一起共用午餐或者共用物品还有拥抱，这些都不传染。我们不建议把乙肝病人特别是携带者，被人为地分开，没有必要。
