第二章 (8)
1．黄芩与黄连二者均为苦寒之品，均能清热燥湿，泻火解毒，用于治疗各种湿热证、热毒证，常相须为用。本方中二者均能清肠胃实热、湿热。
2．芩连与干姜芩连苦寒，干姜辛热，二者一辛一苦，一散一降，则无论寒热之邪，皆可开泄，大具辛开苦降之功，实为治痞药对之典范。
有许多学生在学习了药性之后，对二药的配伍大表怀疑。
一是怀疑寒热互结之痞证难以理解，更为费解的是寒热互结于中焦，即寒邪与热邪均作用在同一个部位。假如是上热下寒，或外寒里热，不在同一个部位，还容易为人接受。同一个部位的寒热难道不就相互抵消了吗？
笔者认为需要解决这个问题，还得从《伤寒论》的原文讲起，其原文如下：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”（149）从原文不难看出，患者初得病时是少阳病，少阳病的治法是禁汗、禁吐、禁下，唯有和解一法才是正治之法。而此庸医给予病人的治法却是“下之”，在汉代大多用硝、黄之属下之。
少阳病下之后，出现的病机转归有三个：一是“柴胡证仍在”，说明给予下法后，没能治好病，也没有把病治坏，对病情没有大的影响。这可能与患者的正气尚强有关，也可能与庸医所用“下药”量小有关，总之对病情没有影响，病机没有转化，仍在少阳，故“复与柴胡汤”以和解之，结果“蒸蒸而振，却发热汗出而解”。二是下法引少阳之邪入里化热，同时下药伤脾，脾失健运而生湿，湿热相搏而成结胸，故用大陷胸汤来治疗。三是下法引少阳之邪入里化热，同时硝黄等药寒凉伤阳，脾阳不足则生内寒，与入里之热相互搏结于中焦而成痞证。此即寒热互结之痞证。治疗上当然需要寒热同调，辛开苦降，才能开结除痞。
第二个怀疑是干姜与芩连同用属于寒热并用，不会因为药性相反而相互制约吗？《中药学》在讲相恶的配伍关系时提到，相恶是指二药同用时各自的性能相互牵制，使原有的疗效降低甚至丧失，并以干姜与黄芩为例，二者同用即是相恶的配伍关系。
相恶的概念比较混乱，能够得到大家都认可的似乎很难，比如人参恶莱菔子，人人皆知，但也有不少医家用的很好。看来“恶”与“不恶”是相对而言的。不会用的就是“相恶”，会用的而且有用的非常好的，怎么会相恶呢？
（应用）
本方主要用于中气虚弱，寒热错杂，升降失常，而致肠胃不和之痞证，以心下痞满、呕吐、腹泻、苔腻微黄为主要表现。其中痞是指心下胃脘部堵塞感、满闷感、饱胀感、不适感，但很少产生疼痛，即使有疼痛，也是微痛、隐痛，但绝不是剧痛。按压剑突下的部位往往有轻微的疼痛或不适。
现代常用本方加减治疗急慢性胃肠炎、胃肠溃疡、慢性胆囊炎、胃肠功能紊乱、慢性结肠炎、消化不良、神经性呕吐、慢性肝炎、早期肝硬化、复发性口腔溃疡等疾病属寒热互结，虚实夹杂者。
寒热互结于中焦，理论上容易理解，但实际上难以把握，假如患者出现舌苔黄腻，提示是热邪、是湿邪？白腻提示的是寒邪、湿邪？痞的产生，既可以是热，也可以是寒，还是可以是湿，或者是虚，寒热互结的也很多，如何把握？
如果对患者的临床表现进行分组分析，对于寒热互结之痞证也就比较容易理解了。此类患者大多同时出现三种情况：其一，是寒的表现。舌苔白腻，脘腹部寒冷感，大便溏泻。食用水果或生冷之后，肠鸣音亢进，原来基本正常的大便转变为腹泻，薄白的舌苔变为白厚而腻。时间久了，患者大多了解自己的情况，为了健康而远离生冷甚至水果。这些表现均为寒象。其二，是热的表现。舌苔薄黄或黄腻，上部多有慢性的炎症，如咽喉炎、口腔溃疡等。因食用辛辣而常常导致胃部的不适或咽喉炎、口腔溃疡的发作，此类患者大多回避辛辣，包括白酒、辣椒、生葱等。综合两种情况，可以判断患者体内既有寒邪，又有热邪。
为了便于理解，可以理解为上有热（上部炎症），下有寒（肠鸣下利），寒热互结，中焦气机不利，升降失常，郁结于内，而成痞证。其三，为什么寒邪、热邪同时居于中焦而作乱？关键的因素是什么？笔者认为正气存内，邪不可干。这是正不胜邪之故，所以此类患者一定有中气不足的因素，这也是一个关键之处，这就是方中用人参、大枣、甘草的原因。中气不足，则脾气不健，脾气不健，则湿浊易生。为什么不谈湿的因素？实际上，无论从患者的表现上，还是从病机来看，或是从所用的药物来分析，痞的产生与湿邪是密切相关的。寒热之邪均为无形，依据湿邪而互结，而错杂。患者舌苔多具腻象，并易于肠鸣腹泻（古有“无湿不作泻”之说），是湿邪的表现；中气不足，湿浊内生，中焦气机失常，是湿阻的表现；黄芩、黄连均能清热燥湿，干姜能温化寒湿，半夏苦温燥湿，人参、甘草、大枣健脾以运湿，均能主治湿邪。
实际上，痞证的最初涵义就是天地不交，即阴阳不交。半夏泻心汤的主治，就是寒热错杂而不交。
本方是寒热并用的典型代表方剂，体现了中医阴阳互根互用的特点，这是一首真正的中医处方。说它是真正的中医处方，就在于寒热并用，中医的高效方往往就在于寒热并用的方剂。上面的解析是针对典型方证的分析，不典型的临床病例更为多见。
许多名医对本方具有丰富的临床经验和体验，如名医马有度在《感悟中医》一书中说：“根据笔者多年的临床体验，慢性胃炎、消化性溃疡、神经官能症这些慢性胃病，以寒热兼夹、虚实互见的类型最为多见，所以我治胃病运用最多的方子莫过于半夏泻心汤了，只要加减得当，常能应手取效。……我的习用量是：法半夏12g，干姜10g，黄芩15g，黄连6g，党参15g，炙甘草10g，大枣12g。”他还说：“半夏泻心汤，原方是针对‘心下满而不痛者’。而各种慢性胃病，除有胃脘胀满之外，胃痛最为常见，或气滞而痛，或血瘀而痛，或肝气犯胃而痛，所以应用半夏泻心汤常需配合其他方剂而用。对于慢性胃炎而胃痛明显者，我常加入檀木丹参饮（檀香、砂仁、丹参），通过行气活血而缓解疼痛。对于消化性溃疡病而胃脘冷痛喜按者，则配用黄芪建中汤。对于胃神经官能症，胃痛连及胸胁，则配用柴胡四逆散（柴胡、枳壳、白芍、炙甘草）。由于此类病人常有虚烦不眠，又宜配用酸枣仁汤。”
刘含堂治范某，男，48岁，农民。1988年11月4日初诊。3年前因上腹部多次胀痛，遂到本县医院门诊，经胃镜检查，诊为浅表性胃炎，以西药治疗月余，病情得以控制。此后每隔一段时间，或因饮食不慎，或因精神因素，而使旧病复发，服药多可控制。近半月来，无明显诱因，旧病又发作，服西药10余日，疗效不佳。现症：胃脘部胀满，按之柔软，无疼痛，呕吐，口苦，倦怠乏力，不思饮食。偶喜热饮。舌红，苔薄黄腻，脉弦而虚。诊为痞证，辨证为寒热错杂，虚实夹杂，痰饮阻胃。治宜寒热并用，虚实兼调，化痰止呕。拟半夏泻心汤，处方：清半夏15g，黄连3g，黄芩10g，干姜10g，党参10g，炙甘草6g，大枣6枚。水煎服。服4剂，胃脘部胀满明显减轻。继以前药又服6剂，所有症状均消退。（《经方治病经验录》）
（加减）
1．甘草泻心汤来源于《伤寒论》，其组成同半夏泻心汤相比，炙甘草由原来的三两变为四两，增强了补虚作用，故其主治胃虚益甚，下利日数十行，完谷不化等。此方在《金匮要略》中亦有记载，主治狐惑病，一种与黏膜有关的疾病，现在临床上，甘草泻心汤既可以用于治疗复发性口腔溃疡、白塞病，也能用于治疗慢性胃炎、胃溃疡以及结肠炎、直肠溃疡、肛裂、痔疮、结膜溃疡、****溃疡等。甘草是本方主药，有修复黏膜的作用。所以本方同半夏泻心汤相比，更多的是用于黏膜病，特别是复发性口腔溃疡，可以说甘草泻心汤是复发性口腔溃疡的专方。在此有必要谈一下本方治疗复发性口腔溃疡的机制。
复发性口腔溃疡患者大多长期服用寒凉性的药物，如西瓜霜、金嗓子喉宝、草珊瑚含片等。长期服用上述药物后，脾阳渐伤，这样的患者若只给予清热药，患者大多表现出药物的副作用，即产生腹泻、肠鸣音亢进、脘腹冷痛等，而不能发挥治疗口腔溃疡的作用，效果欠佳。此类患者多为脾阳虚，此为其一。其二，口腔溃疡患者大多不能吃辛辣食物。一旦食用辛辣，则表现为火热上炎之象，如表现出溃疡加重或增多，或咽喉疼痛，即“上火”，此为上焦有热。故复发性口腔溃疡患者大多表现为上热下寒证，或寒热错杂证，用甘草泻心汤是既符合中医的“证”的特点，大剂量的甘草对该病又具有较强的针对性。
陈瑞春教授使用本方治疗多发性口腔溃疡也具有丰富的经验，他在《伤寒实践论》中说：“多发性口腔溃疡，属胃热者居多，可用清胃热、滋阴火者不少。然而，多发性口腔溃疡尚有久治不愈、经年反复发作者，一味清胃泻火，不仅无益反而有害，故仿《金匮》甘草泻心汤治狐惑病之意用治本病，能取得疗效。”
对于偶发的口腔溃疡，属实热者居多，黄连解毒汤、清胃散等均为常用方剂。也有人提供经验时说，花一元钱买黄柏，含嚼，用于口腔溃疡实热证，1日内即消。
2．生姜泻心汤来源于《伤寒论》，其组成同半夏泻心汤相比，干姜由三两变为一两，加生姜四两而成。生姜能够发散水气，其主治病证仍为寒热错杂之心下痞证，然其水气偏重，呕逆较为突出。故原方主治“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者。”
（名家论述）
1．《经方的魅力》今·黄煌“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”这是《金匮要略》对半夏泻心汤证的经典描述。由此可知，本方证有上、中、下三部位表现，即上呕、中痞、下肠鸣，病变在整个胃肠道。三者之中，又以痞为必见。此痞是胃肠功能紊乱所致，其实质是胃的分泌和运动机能障碍，不能及时排空内容物，胃内的食物、液体以及发酵产生的气体长期滞留不去，导致局部的堵塞憋闷、胀满不舒。这种情况多伴有肠吸收功能低下，水分停滞，加之产生的腐败之物，使肠管蠕动加快，其外在表现即为肠鸣。方中黄连黄芩具有广泛抑菌作用，比如对幽门螺旋杆菌，大肠杆菌等都有较强的抑制作用，是消炎性中药，对充血性炎症效佳。从用黄连黄芩来看，半夏泻心汤证多为炎症性胃肠功能紊乱。这种炎症性，既可以是外来病菌感染，也可以是饮酒或食入辛辣等刺激物所造成的胃黏膜损伤。这些病理变化中医谓之湿热蕴结，因而临床多见舌苔黏腻。此苔或薄或厚；或白或黄，或白底罩黄；既为痞，则纳食减少也不言自喻。半夏泻心汤证的胃肠功能失调，并非一般的消化不良，用点焦三仙便可解决问题。既要修复炎症，又要调整功能，二者不可偏废。
2．《伤寒实践论》今·陈瑞春临床应用半夏泻心汤，应抓住舌苔的特征。由于半夏泻心汤所治的是寒热并存，脾胃同病的痞满证，所以，胃肠道的病变反映在舌象上是很敏感的，这就是前人“舌苔以候胃”的经验总结，今人有将舌苔誉为“天然胃镜”之说的。基于上述理由，半夏泻心汤证的舌苔，应当是黄白相兼而腻。如果黄而不腻，属胃热，不能用本方；白而不黄，属胃寒，亦不可用。
3．《医宗金鉴》清·吴谦呕而肠鸣，肠虚而寒也；呕而心下痞，胃实而热也，并见之，乃下寒上热，肠虚胃实之病也。故主之以半夏泻心汤，用参、草、大枣以补正虚，半夏以降客逆，干姜以胜中寒，芩、连以泻结热也。
4．《伤寒论浅注补正》清·陈蔚痞者否也，天气不降，地气不升之义也。芩、连大苦以降天气，姜、枣、人参甘以升地气，所以转否而为泰也。君以半夏者，因此证起于呕，取半夏之降逆止呕如神。
白虎汤
（来源）
本方来源于《伤寒论》，主要条文如下：
1．伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。（176）
2．三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）
3．伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）
讲解
历代医家对第（176）条争论不休，“里有寒”不可用白虎汤，有的医家改为“里有热”。第（219）条提示本方主治“自汗出”。（350）条主治“脉滑而厥者”，提示本方主治非寒证，寒证不可能出现滑脉，“厥”为热厥，系指里热炽盛，格阴于外之热厥证。里热是本质，外寒是假象。
（组成）
石膏一斤，碎知母六两甘草二两，炙粳米六合。
1．石膏辛甘大寒，能够清热泻火，除烦止渴。从本方原文的主治来看，白虎汤所治病证并无渴或烦渴等症，石膏止渴作用并无用武之地。在此方中石膏的作用就是辛寒折热，大清气分之热。
