第三章 (5)
从药证来看，脾胃虚寒伴有腹部悸动或腹部冷痛较著者，多选用本方，因方中桂枝能定悸，用于腹部悸动不安。本方多不能用于呕吐者，因方中饴糖量大易致中满，仲景也有明训，“呕家不喜甘”。若以呕吐或腹泻为主诉者则多选用理中丸，因方中干姜既能温中散寒，又能止呕。从方证来看，小建中汤有虚性亢奋而伤津的表现，如四肢酸痛、手足烦热、咽干口燥等，而理中丸则一派虚寒之象。从体质来看，小建中汤体质大多是虚弱、瘦弱体质，而理中丸则不一定，胖瘦均有，且胖者较为多见。
附二则医案供学习。
胡希恕老治某男，42岁，1966年6月10日初诊。胃脘隐痛反复发作已5年，经检查诊断为“胃黏膜脱垂”。近症常饿时胃脘痛，恶寒怕冷，口中和不思饮。无恶心吞酸，大便微溏，日行二次，下肢酸软。先与附子理中汤治之不效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒之证，故予小建中汤：桂枝10g，白芍18g，生姜10g，大枣4枚，炙甘草6g，饴糖（分冲）45g。结果：上药服6剂，胃脘痛已，但饿时仍不适，除大便微溏外，他无不适。（《经方传真》）
刘含堂治一内伤发热患者，女，51岁，工人，2001年7月18日初诊。半年前因家务事过度劳累，后感全身发热，以手足心发热尤甚，在本厂服西药无效。后到本市某医院做各种检查，未查出病因。现症：面色淡黄，低热（体温时在38℃上下，时而正常），遇劳加重，纳食减退，倦怠乏力，自汗，畏寒，口干，大便稍干燥。舌淡，苔薄白，脉弦而虚。诊为内伤发热，证属脾胃虚弱，肝木偏盛，阴阳失调。治以健脾抑肝，调和阴阳，用小建中汤。处方：桂枝9g，生白芍18g，炙甘草6g，生姜10g，大枣6枚，胶饴200ml。水煎，去滓后，纳入胶饴，温服。6剂。二诊：发热、自汗、畏寒、口干等症状均明显缓解，继用上药，又服10剂，病愈。（《经方治病验案录》）
（加减）
1．内补当归建中汤来源于《备急千金要方》，系由小建中汤加当归而成，功能温中补血，缓急止痛，主要用于产后虚羸，腹中疼痛，食欲缺乏，面色萎黄，唇口干燥，乳汁缺乏等。
2．黄芪建中汤来源于《金匮要略》，系小建中汤原方加黄芪一两半而成，原方主治“虚劳里急，诸不足”。本方能够温中补气，和里缓急，主治气血阴阳诸不足之虚劳病，症见里急腹痛，喜温喜按，形体羸瘦，面色萎黄，心悸气短，自汗盗汗等。一般而言，小建中汤用于中焦虚寒证而体质偏瘦者；而黄芪的体质大多偏胖，所以本方的应用对象应该是小建中汤证而体质偏胖者。
（名家论述）
1．《伤寒明理论》金·成无己脾者，土也，应中央，处四脏之中，为中州，治中焦，生育荣卫，通行津液。一有不调，则荣卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中脏，是以建中名焉。胶饴味甘温，甘草味甘平，脾欲缓，急食甘以缓之。建脾者，必以甘为主，故以胶饴为君，甘草为臣。桂辛热，辛，散也，润也，荣卫不足，润而散；芍药味酸微寒，酸收也，津液不逮，收而行之，是以桂、芍为佐。生姜味辛温，大枣味甘温，胃者卫之源，脾者荣之本，《黄帝内经》曰：荣出中焦，卫出上焦是矣。卫为阳，不足者益之必以辛；荣为阴，不足者补之必以甘，辛甘相合，脾胃健而荣卫通，是以姜、枣为使。或谓桂枝汤解表而芍药数少，建中汤温里而芍药数多，殊不知二者远近之制，皮肤之邪为近，则制小其服也，桂枝汤芍药佐桂枝同用散，非与建中同体尔；心腹之邪为远，则制大其服也，建中汤芍药佐胶饴以建脾，非与桂枝同用尔。
2．《伤寒论条辨》清·方有执小建中者，桂枝汤倍芍药而加胶饴也。桂枝汤扶阳而固卫，卫固则荣和。倍芍药者，酸以收阴，阴收则阳归附也。加胶饴者，甘以润土，土润则万物生也。建，定法也，定法惟中，不偏不党，王道荡荡，其斯之谓乎！
3．《金匮要略心典》清·尤怡此和阴阳调营卫之法也。夫人生之道，曰阴曰阳，阴阳和平，百疾不生。若阳病不能与阴和，则阴以其寒独行，为里急，为腹中痛，而实非阴之盛也；阴病不能与阳和，则阳以其热独行，为手足烦热，为咽干口燥，而实非阳之炽也。昧者以寒攻热，以热攻寒，寒热内贼，其病益甚。惟以甘酸辛药和合成剂。调之使和，则阳就于阴而寒以温，阴就于阳而热以和，医之所以贵识其大要也。岂徒云寒可治热，热可治寒而已哉！或问，和阴阳调营卫是矣，而必以建中者何也？曰：中者，脾胃也，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，故中气自立，则营卫流行而不失其和。又，中者，四运之轴，而阴阳之机也，故中气立则阴阳相循，如环无端，而不极于偏。是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气立。是故求阴阳之和者，必于中气；求中气之立者，必以建中也。
吴茱萸汤
（来源）
本方来源于《伤寒论》，相关条文如下：
1．食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。（243）
2．少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（309）
3．干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）
4．呕而胸满者，茱萸汤主之。（《金匮要略》第十七篇第八条）
讲解
1．本方主治三经病变：阳明、少阴、厥阴。其基本病机是：肝胃虚寒，浊气上犯。
2．主要表现为呕吐或干呕，或吐涎沫，下利，手足逆冷，烦躁，头痛，胸满等。
（组成）
吴茱萸一升，洗人参三两大枣十二枚，擘生姜六两，切。
1．吴茱萸辛苦而热，功能温中止痛，降逆止呕，助阳止泻。本品以归肝经为主，善暖肝散寒，凡见寒凝肝脉之证均可首选本品。又归胃经，功善温中止痛、止呕，凡见肝气犯胃，中焦有寒之呕吐、腹痛等均可选用。
笔者认为，吴茱萸水洗，与生品相当。而本品有小毒，现多制用，用甘草煎汁浸泡，吸干后炒至微干即可，可明显降低吴茱萸的毒性。
2．方中生姜的作用较多，温中散寒一也，降逆止呕二也，制萸之毒三也。
3．结合人参、大枣均能补气，故有中气不足之变，所以本方主要具有温中补虚，降逆止呕之效。
（剂量）
1．根据北京中医药大学郝万山教授的讲解，吴茱萸一升相当于现代的50g。
2．按汉代剂量进行换算，吴茱萸50g，人参45g，大枣45g，生姜90g。
3．方中生姜用量，相对于《伤寒论》和《金匮要略》其他的方剂，其用量是最大的。
4．据前人的经验，方中生姜量应倍于吴茱萸，而人参量应等于吴茱萸，此时的疗效最佳，这与仲景原方剂量基本相符。而名医余国俊认为：“初服（本方）时吴茱萸、生姜不宜少于15g，党参、大枣不宜少于30g，中病可酌减。”（《我的中医之路》）
5．现代临床参考剂量为吴茱萸3～9g，人参3～6g或党参6～12g，大枣10～20g，生姜6～20g或干姜5～10g。
（用法）
上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服。
1．由七升到二升，浓缩3倍之多，煎药时间较长。
2．“温服七合，日三服”，煎取二升，故方中剂量为一日量。
3．仲景方大多温服“一升”，而此方温服仅“七合”，系由于患者呕吐之故。
（配伍）
吴茱萸与生姜吴茱萸，辛苦而热；生姜辛热。二者同具升降之性。其升浮之性可用于温中助阳止泻，其沉降之性可用于温中散寒止呕。欲用其升则升，欲用其降则降，实则调中焦之升降也。张锡纯在《医学衷中参西录》中也这样解释：“吴茱萸汤之实用，乃肝胃同治之剂也。至于此证烦躁欲死，非秘因肝邪盛极，实因寒邪阻塞而心肾不交也。盖人心肾之气，果分毫不交，其人即危不旋踵。至于烦燥欲死，其心肾几分毫不交矣。夫心肾之所以相交者，实赖脾胃之气上下通行，是以少阴他方中皆用干姜，而吴茱萸汤中则重用生姜至六两，取其温通之性，能升能降，以开脾胃凝滞之寒邪，使脾胃之气上下通行，则心肾自能随脾胃气化之升降而息息相通矣。”
（应用）
本方原为肝胃虚寒，浊阴上犯而设，临床以干呕或呕吐涎沫，头痛为主症，多伴有脘腹冷痛，喜温喜按，嘈杂吞酸，下利便溏，口不渴，手足逆冷，畏寒喜热，舌质淡苔滑，脉细迟或弦细等。
现代临床多以本方治疗神经性呕吐、神经性头痛、偏头痛、梅尼埃病、急慢性胃炎、急慢性肠炎、消化性溃疡、高血压病、眼疾、妊娠呕吐等属于肝胃虚寒，浊阴上犯者。
笔者认为，从仲景对吴茱萸汤原文的描述来看，所主治的病证大多以“干呕、吐涎沫、头痛”为主症。
首先，辨头痛。因为此类患者的主诉以头痛最为常见。其头痛，或急或缓，或轻或重，但发作时较急且重，痛处多位于巅顶或两侧，均为肝经循行部位。疼痛发作时多伴有恶心呕吐、眩晕等。发作频率不定，有一日发作数次者，也有数日发作一次者。
其次，辨呕吐。其轻者仅有恶心或干呕，其重者呕吐胃内容物，胃内容物吐尽则呕吐清涎稀沫，无味、质稀而清冷。呕吐时多伴有头痛眩晕，心悸，脘腹不适，喜温喜按等。
再次，体质的辨别对于本方的应用也具有较强的指导意义。结合本方的主治证和所用药物（人参、大枣）得知，吴茱萸汤体质大多为瘦弱或中等。肥胖型体质一般不会出现本方证，因肥人多痰湿，要从痰湿论治。
本方主治的病证大多较为顽固，病程较长，这从张仲景用吴茱萸可以看出。当归四逆汤主治“手足厥寒，脉细欲绝者”，而当归四逆加吴茱萸生姜汤则主治“其人内有久寒者”，可见加入吴茱萸、生姜之后所治病程的情况。含有本品的温经汤主治“妇人少腹寒，久不受胎”。所以吴茱萸汤所治疗的病证具有以上特点。
现代药理研究也证实，本方具有明显的镇吐作用，能够显著抑制胃液，尤其是胃酸分泌，使胃液分泌减少，胃酸度降低，呈明显的制酸效果。至于本方止痛的作用，药理作用尚未证实。其治疗头痛的机制可能是间接性的。
有人在用本方治疗头痛时，发现本方对伴有的高血压病也具有治疗作用，可能与其扩张血管有一定的关系，这只是一种推测，主要是从张仲景用本方主治的病证得出来的。如果从本方同时治疗头痛和高血压病出发，可能会得到满意的答案。
人体是自我调节最完美的系统。头痛的原因在于头部或脑部的缺血，这时机体调动血液循环系统进行调节，使血压升高，利于血液到达头部，此时伴有高血压。服用本方以后，头部或脑部的缺血状态得到改善，则头痛止，血压也随之回降。所以本方主治的高血压当为继发性，对于原发性的高血压，本方恐怕不合适。相对于镇肝熄风汤而言，本方主治的头痛属于缺血性的，而镇肝熄风汤所主治的头痛则属于充血性。
四川名医余国俊善用本方。治某女，38岁，头顶偏左疼痛反复发作18年，痛处有牵掣和跳动感，剧时卧床不起，二三日一发，每次发作必服去痛片才能逐渐缓解。曾经数家医院检查未予确诊，迭用中、西药物，始终未能控制发作。刻诊：近年来头痛愈发愈频，精神不振，颜面略带虚浮，纳食、二便尚可，月经基本正常，舌淡红苔薄白，脉弱。予服补中益气汤合归脾汤加川芎、菊花、蔓荆子6剂无效。考虑头痛有年，或宜缓图，嘱其每日朝服补中益气丸，晚服归脾丸各10g。连服1个月，面色转红润，精神亦振作，而头痛发作如故。不得已再详询病史，当问及“头痛时恶心呕吐否”时，患者答：“不呕吐，只觉恶心，痛剧时吐出清水少许。”遂放胆书吴茱萸汤：吴茱萸、生姜各15g，党参、大枣各30g。嘱其试服1剂，少量频服，如有不良反应，立即停药。1周后来告：“服完1剂，头痛已6日未发；今日痛1次，甚轻微，亦不恶心，未服去痛片，约半小时痛渐止。”效不更方，续予上方3剂，观察1个月，头痛未发。为巩固计，本方小其制：吴茱萸、生姜各10g，党参、大枣各15g，劝其再服6剂。追访半年安然无恙。（《我的中医之路》）
（加减）
1．吴茱萸汤合小半夏汤即吴茱萸汤加半夏，半夏既能燥湿化痰，又能降逆止呕，对于肝胃虚寒，浊阴上犯之呕吐明显者可用本方。
2．吴茱萸汤合苓桂术甘汤苓桂术甘汤主治痰饮内停之头晕、心悸者，二方合用可用于治疗肝胃虚寒，浊阴上犯之眩晕明显者。
（名家论述）
1．《注解伤寒论》金·成无己上焦主纳，胃为之市。食谷欲呕者，胃不受也，与吴茱萸汤以温胃气。得汤反剧者，上焦不纳也，以治上焦法治之。《内经》曰：寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛。吴茱萸、生姜之辛以温胃，人参、大枣之甘以缓脾。
