第三章 (7)
对于阴寒内盛的杂病，该方确实具有安全而非凡的疗效。如刘渡舟教授治一男性患者，75岁。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕，自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时，见患者精神萎靡，懒于言语，切脉未久，即侧头欲睡，握其两手，凉而不温。视其舌则淡嫩而白，切其脉不浮而反沉。脉证所现，此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚，老怕伤寒，如再进凉药，必拔肾根，恐生叵测。法当急温少阴，与四逆汤。附子12g，干姜10g，炙甘草10g。服1剂，精神转佳。再剂，手足转温而愈。（《刘渡舟临证验案精选》）
《吉林中医药》（1983；6：26）也报道：某女，36岁，肠鸣腹泻，下利清谷日4～5次，伴有腹痛，形寒肢冷。曾服理中汤、四神丸等药，效果不显。近日病情加重，面色青黑，精神疲惫，舌淡，苔白，六脉沉细。系脾肾俱虚，阳气衰微，阴寒内盛所致。用以回阳救逆兼止泻之法。投以四逆汤加赤石脂，服药后病减，4剂泻止，再服2剂获愈。
对于本方治疗阴寒内盛的病证，后世也有发展，如本方加人参、白术即成附子理中汤，是治疗中焦虚寒证的代表方剂。这也是四逆汤治疗消化系统的阴寒内盛证的一个佐证。对于这一点柯韵伯也早有认识，他说：“按理中、四逆二方，在白术、附子之别。白术为中宫培木益气之品，附子为坎宫扶阳生气之剂。故理中只理中州脾胃之虚寒，四逆能佐理三焦阴阳之厥逆也。”
受“用寒远寒，用热远热”和“因地治宜”等理论的深远影响，大多认为本方及理中丸、麻黄汤等温热性的方剂以及附子、干姜、麻黄等温热药在夏季宜慎用。但人们生活习惯已经与过去大不相同，如夏天过食生冷、恣食冰激凌、狂饮冰啤，脾阳易伤而寒从内生；外加环境的改变，如空调、冷气的广泛应用，外寒的机会较多。这与《内经》“春夏养阳，秋冬养阴”的养生理论相左。这种情况下，本方应用于腹泻性疾病的机会较多，不可因于夏季发病而选用葛根芩连汤等苦寒之辈。
使用本方时，特别是附子用量较大时，患者不宜饮酒，否则极易出现附子中毒的情况，手口麻木最轻也最为常见，一旦出现心律失常则容易出现危险。
（加减）
1．通脉四逆汤来源于《伤寒论》，由炙甘草二两，生附子大者一枚，干姜三两组成，原方主治下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。证属真阳衰微，阴寒内盛。本方与四逆汤相比，附子、干姜用量均加大，温阳驱寒力更强，正如《医宗金鉴》所说：“以其能大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内。”
2．四逆加人参汤来源于《伤寒论》，由四逆汤加人参而成，方中含参附汤，主治真阳衰微，兼见元气亦虚之证。
（名家论述）
1．《伤寒明理论》金·成无己四逆者，四肢逆而不温也。四肢者，诸阳之本，阳气不足，阴寒加之，阳气不相顺接，是致手足不温而成四逆。此汤申发阳气，却散阴寒，温经暖肌，是以四逆名之。甘草味甘平，《内经》曰：寒淫于内，治以甘热，却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君；干姜味辛热，《内经》曰：“寒淫所胜，平以辛热”，逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣；附子味辛大热，《内经》曰：“辛以润之”，开发腠理，致津液通气也，暖肌温经，必凭大热，是以附子为使。此奇制之大剂也。四逆属少阴，少阴者肾也，肾肝位远，非大剂则不能达。《内经》曰：“远而奇偶，制大其服”，此之谓也。
2．《医学衷中参西录》清·张锡纯干姜为暖脾胃之主药，伍以甘草，能化其猛烈之性，使之和平，更能留其温暖之力，使之常久也。然脾胃之温暖，恒赖相火壮旺，附子色黑入肾，其非常之力，实能补助肾中之相火，以厚脾胃温暖之本源也。方名四逆者，诚以脾主四肢，脾胃虚寒者，其四肢常觉逆冷，服此药后，而四肢之厥逆可回也。
当归四逆汤
（来源）
本方来源于《伤寒论》，原文如下：
手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351）
与当归四逆汤相关的条文还有：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352）
讲解
本方主治简单而明确：手足厥寒，脉细欲绝。若内有久寒，加吴茱萸、生姜。
（组成）
当归三两桂枝三两，去皮芍药三两细辛三两甘草二两，炙通草二两大枣二十五枚，擘。
1．通草木通、通草名称不同，气味有别。但今之木通，古书称为“通草”；今之通草，古书称为“通脱木”，当知区别，不可混淆。故本方中通草，现当用木通。在20世纪，多用关木通，但关木通毒性较大，现处方中多用川木通。至于本方中选用何药，不同的医家有不同的用药习惯。笔者认为无论是川木通，还是通草，均具有通脉作用。然根据本方主治证的病机是寒凝，选用通草似乎更为合适，因通草微寒，而川木通性寒。不少临床医生和学者在使用本方时多以鸡血藤来代替通草，因为鸡血藤既能活血通络，又能养血，与本方主治证的病机较为吻合。
2．大枣张仲景方大枣用量最大的是炙甘草汤，本方仅次之，用量25枚，其主要作用是养血，还有缓急作用。
3．方中当归、芍药、大枣均能养血；桂枝能温经散寒，细辛能散寒止痛，通草能通利血脉，当归能活血止痛，芍药甘草汤能缓急止痛。诸药合用，能够养血散寒，通脉止痛。
（剂量）
1．本方是汉方，其剂量换算为当归45g，桂枝45g，芍药45g，细辛45g，炙甘草30g，通草30g，大枣90g。
2．注意方中细辛的用量。此方中细辛用量特大，临床应用如此大的剂量当慎之又慎。但对于顽固性疼痛，的确是一味王牌药，应用时要从小剂量开始，逐渐加大剂量。用药安全始终是第一位的。
3．现代临床应用本方的参考剂量为当归10～20g，桂枝10～20g，芍药10～20g，细辛5～10g，炙甘草5～10g，通草10～15g，大枣30～50g。
（用法）
上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
1．原方煎法无特殊。
2．由“八升”到“三升”，煎煮的时间不算长。煎液分三份，每次一升，日三服。
3．通草质地特轻，与诸药同煎时漂浮于液面，不易煎取有效成分，故煎时可用布包，同时包入一小石块，将其坠入液面。
4．现代常规煎服。
（配伍）
本方是由桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草而成。所含的配伍有桂枝与芍药、桂枝甘草汤、芍药甘草汤等，以上内容不再论述。
（应用）
本方原为手足厥寒，脉细欲绝者而设，主治血虚寒厥证，症见手足厥冷，或局部青紫，或颈、肩、腰、腿等处冷痛，或麻木，或沉重，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝等。
其主治要点有二：“四逆”和疼痛。
先说“四逆”，即四肢逆冷或厥逆。患者自述四肢发冷，有四肢寒冷并见者，有双下肢明显者，有单一肢体突出者，有盖被保温而一夜不能缓解者。局部触诊，温度明显低于身体的温度。其重者，可见器质性病变，如冻疮、局部青紫等。但绝不伴有体倦神疲、冷汗淋漓、呼吸微弱等生命体征衰弱的情况。
该方主治的“四逆”与四逆散、四逆汤有本质的区别。“四逆”由轻到重分别是四逆散、当归四逆汤、四逆汤。四逆散的“四逆”最轻，其冷大多不过肘膝，有的仅表现在四肢末端，多在情绪激动或精神紧张时加重；当归四逆汤主治“四逆”的部位较广，除四肢外，颈肩腰腿等部位均可见到，甚至表现为头痛、腹痛、痛经者，冷痛多为必见症，并多伴有遇寒发作或遇冷加重等；四逆汤主治的“四逆”最重，已经不仅仅是“四逆”，多伴有体倦畏寒、便溏、脉微欲绝等，甚至全身温度降低，生命受到威胁，病情危重。而且三方主治证的病机也不同。
四逆散系肝气不疏，阳气内郁而不能外达，四肢失温所致，实际上就是体内阳气分布不均；当归四逆汤系血虚寒凝，经脉不畅所致，其寒是实寒，系外邪所致；四逆汤系阳气衰微，阴寒内盛，机体失温所致，其寒系体内阳虚所致，是虚寒。对于三方“四逆”的认识，古人早有论述，如清代周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。”若从现代医学的观点来看，四逆散之“四逆”多为精神紧张而致四肢末端循环不良，但一般不伴四肢的器质性病变；当归四逆汤之“四逆”多为末梢循环障碍所致，多伴有冻疮等器质性病变；而四逆汤证则为心力衰竭所致。
再说疼痛，这是本方最大的适用指征。其疼痛大多表现为四肢或病变部位冷痛，或刺痛，或遇寒发作，遇风冷加重，或四肢沉重，或局部肿痛，或颜色青紫。此类疾病大多冬天发作或加重，但夏天因用井水洗衣而得病或加重者，有吹空调或吹冷气而发作者也并不鲜见。
在此值得一提的是，夏天的井水温度并不比冬天的温度低，感觉低的原因是由于人体与井水的温差所致。夏天用井水洗衣对人体危害很大。此时人体腠理疏松，肌肤温度较高，外加寒冷的井水的侵袭，会更容易患关节炎之类的疾病。生活之中，当慎之又慎。
现代临床多用本方来治疗手足冻疮、肩周炎、颈椎病、肱二头肌腱鞘炎、风湿性关节炎、类风湿关节炎、各种骨质增生、腰椎间盘突出、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、无脉症、痛经、产后身痛等各种疼痛性疾病证属血虚寒凝者，大多属于中医“痹证”的范畴。
胡希恕治一冻疮女患者，30岁，初诊日期1965年12月6日。四肢关节疼10余年，遇冷即发，近三四年来发作较频，常有头晕、四肢逆冷，天气刚冷手足即出现冻疮，口中和不思饮，苔白润，舌质暗红，脉沉紧。此属荣卫不利，寒凝血滞之证，治以调荣和卫，温通气血，与当归四逆汤：当归10g，桂枝10g，白芍10g，细辛10g，炙甘草6g，通草6g，大枣5枚。结果：上药服3剂，四肢觉温，继服20余剂四肢冷及关节疼消除。（《经方传真》）
