第四章 (7)
治脚弱上气，昔宋湘东王在南州，患脚气困笃，服此汤大得力。
讲解
后《太平惠民和剂局方》用于“男、妇虚阳上攻，气不升降，上盛下虚，膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽，虚烦引饮，头目昏眩，腰疼脚弱，肢体倦怠，腹肚疞刺，冷热气泻，大便风秘，涩滞不通，肢体浮肿，有妨饮食。”
1．主治疾病的部位胸膈、中脘、胁下、心腹，可用胸腹概之。
2．主症分析喘促短气、心腹胀满、咳嗽痰涎等均为寒痰在肺的表现；肢体浮肿为肾阳不足，气化无权，水湿内停所致。
（组成）
紫苏子半夏各一升前胡厚朴甘草当归各一两橘皮三两大枣二十枚生姜一斤桂心四两。
1．苏子为化痰药，其性辛温，归肺、大肠经，能降气化痰，止咳平喘，润肠。其主治特点是肺与大肠的疾病均可治疗，其润肠作用对于肺气的顺降有较大的意义，当然也与本品降气化痰的作用有很大的关系。张从正的名方三子养亲汤即为本品与莱菔子、白芥子组成。
2．方中半夏需汤洗，何谓汤洗，即开水烫洗。与现在不同，现在多姜制以降低毒性。在其加工过程中，毒性降低了，但其疗效也降低。所以有不少的医生，特别是民间中医，用生半夏入药者也很多，谓生品的疗效确实好。
3．厚朴需姜制，姜制后，其对咽喉的刺激作用几乎消失。
4．肉桂去皮，是指去粗皮，即所谓的官桂。粗皮中含有的挥发油较少，疗效较弱，故去之，可保证疗效的发挥。
5．当归虽为补血药，但在《本经》中谓本品主治“咳逆上气”。以前在医院实习期间，有一老中医治疗感冒后咳嗽确有疗效，咳嗽日久者多加当归，询之相告：当归活血，长期咳嗽多与瘀血有关。当时并未提及《本经》的记载，但现在看来，当归治疗咳嗽的渊源是《本经》，理论是活血，也可以理解为改善肺部的血液循环。
6．方中苏子、半夏、前胡、陈皮、生姜治痰，在肺、在上。肉桂、当归纳气平喘，在肾、在下。厚朴降气平喘，甘草、大枣调和诸药。诸药共用，主治上实（痰）下虚（肾虚）之痰喘证。
（剂量）
1．本方为唐代方，其剂量单位与东汉相当，剂量换算如下：苏子、半夏各130g，陈皮90g，当归30g，甘草30g，前胡、厚朴各30g，肉桂120g，生姜500g，大枣80g。
2．现临床用汤剂时参考剂量为：紫苏子、半夏各10～20g，陈皮9～15g，当归6～12g，炙甘草3～9g，前胡、厚朴各6～12g，肉桂9～15g，生姜30g，大枣10g。
（用法）
上十味咀，以水一斗三升，煮取二升半，分五服，日三夜二。
1．本方需久煎，由“一斗三升”煮取“二升半”可知。
2．“二升半”分五次服，日三夜二。服法特殊：一是每次服用量较少，仅半升；二是服用次数多，且需夜间服用。每次少量服用可能与保护心功能有一定的关系，日夜不间断服药使药物在体内始终保持一定的浓度，作用持久。
3．现代多常规水煎服，一般分2次服。
（配伍）
本方主治病证的病机特点有二个，一是上实，即肺有痰饮之邪，二是下有肾虚。本方的配伍特点就是这两组药物的配伍。
（应用）
本方原为上实下虚之痰喘证而设，症见痰涎壅盛，咳喘气短，胸胁胀满，腰膝酸软，肢体浮肿，下肢明显，大便或秘或溏，舌体胖大或有齿痕，苔白滑或白腻，脉弦滑或沉。
现代多用本方治疗慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、喘息型支气管炎等属上实下虚之痰喘证者。对于三叉神经痛、冠心病、慢性浅表性胃炎、胃神经官能症等疾病亦有使用本方取效的报道。
掌握此方的应用，需要注意三个方面。
一是上实证，即痰涎壅盛于肺。此类患者大多病程较久，具有咳喘、咳痰等明显的症状，同时伴有胸闷、胸胁胀满、背部发紧、怕冷等。①咳喘：咳声重着，呈老病腔，常因痰或风冷的刺激而发作，痰涎咳出后咳嗽方止。呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，活动或劳累后加重。②咳痰：痰声漉漉，痰量较多，色白，质稀易咳，或带有泡沫，晨起咳痰明显。
二是下虚证，即肾阳虚。与呼吸关系最为密切的两个脏器，一个是肺，主气，司呼吸，一个是肾，主纳气，使呼吸保持一定的深度。肾气虚，不能纳气于下焦，多出现气促、呼吸表浅的症状。肾阳不足，温化无力，从而导致痰饮内停或水湿内停，症见腰膝酸冷、下肢浮肿而沉重无力、小便清长或滴沥不畅或夜尿增多。
三是全身症状。由于上有痰饮为阴邪，下有阳虚，故此类患者多表现为阳虚寒湿内停的表现，如怕冷明显，面色虚浮或黧黑，头晕头重，纳差乏力，口不渴或渴喜热饮，大便或秘或溏，舌体胖大或有齿痕，苔白腻或水滑。
总之，这样的病人均为正虚邪实，正虚为肺肾俱虚，邪实为上有痰饮壅聚于肺，下有水饮泛溢为肿。就现代医学的观点而言，呼吸系统疾病久病累及心脏，出现右心功能不全，即为肺心病，这样的患者最为多见。
本方的应用历史悠久，疗效卓著。如李经杭采用苏子降气汤为主方并随证加减治疗痰浊阻肺，肺肾两虚型慢性支气管炎患者149例，服药2～3个疗程后，显效90例，有效42例，总有效率达88.6%。（《江西中医药》，2008；8：43）
（加减）
1．对于痰涎量多者，以本方加莱菔子、白芥子，即苏子降气汤合三子养亲汤，合用后，其祛痰之力增强。
2．对于寒象较重者，以本方加附子，其温里散寒作用增强。此外，附子还具有强心作用。
3．气促而呼吸表浅者，加沉香，以增强温肾纳气之功。
（名家论述）
1．《血证论》清·唐宗海气即水也，水凝则为痰，水泛则为饮。痰饮留滞，则气阻而为喘咳。苏子、生姜、半夏、前胡、陈皮，宣除痰饮，痰饮去而气自顺矣。然气以血为家，喘则流荡而忘返，故用当归以补血。喘则气急，故用甘草以缓其急。出气者肺也，纳气者肾也，故用沉香之纳气入肾，或肉桂之引火归元为引导。
2．《成方便读》清·张秉成夫风邪外来，必先犯肺，于是肺中之气壅而不行，肺中之津液郁而为痰，故喘嗽不宁。肺与大肠相表里，肺津虚则大肠不润，故大便不利，甚则引动下焦虚阳上逆，而为呕血等证。先哲有“见痰休治痰、见血休治血”之论，虽证见痰血，仍必究其受病之源。方中苏子、前胡、厚朴，皆降气之品，有疏邪之能，半夏、橘红化其痰；火载血上，故以肉桂引火归元，当归导血归经；上下交病者治其中，故以甘草培中补土；加姜煎者，病因风邪而来，仍不离辛散之意耳。
3．《岳美中医案集》今·岳美中本方以苏子为主，其主要作用有三：一为除寒温中，一为降逆定喘，一为消痰润肠。苏子得前胡，能降气祛痰，驱风散积；得厚朴、陈皮、生姜，能内疏痰饮，外解风寒；得当归，能止咳和血，润肠通便；得肉桂，能温中散寒。加沉香纳气入肾，同肉桂相伍，治上盛下虚，更为有力。此方有行有补，有润有燥，治上不遗下，标本兼顾，为豁痰降气，平喘理嗽，利胸快膈，通秘和中，纳气归元之方剂。
旋覆代赭汤
（来源）
本方来源于《伤寒论》，原文如下：
伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。（161）
讲解
1．本方主治“心下痞硬，噫气不除”。
2．噫，音爱。噫气即嗳气，为“饱食之气”（张景岳语），即为吃饱饭后打个饱嗝。不是吃饱饭后打饱嗝就用本方，而是不少患者在饥饿的情况下也打饱嗝，这就得需要治疗了。
（组成）
旋覆花三两人参二两生姜五两代赭石一两甘草三两，炙半夏半升，洗大枣十二枚，擘。
1．旋覆花为温化寒痰药，能化痰降气。其特点有三：一是花类药中沉降之品（诸花皆升，旋覆独降）；二是既能降肺气以平喘，又能降胃气以止胃呕嗳；三是本品作用平和而不伤胃气。
2．代赭石为矿石类药材，质重沉降，为平肝潜阳药，能降肝阳以止眩晕，降肺气以平喘，降胃气以止呕。
3．方中旋覆花、代赭石均能降胃气以止呕逆；半夏、生姜均能化痰并降逆，以上四药均能降逆。人参、大枣、炙甘草均能益气健脾扶中。故诸药合用，共奏化痰降逆，益气健脾之功。
（剂量）
1．本方是汉方，剂量换算如下：旋覆花45g，人参30g，生姜75g，代赭石15g，炙甘草45g，半夏65g，大枣45g。
2．方中用量较大的药物是半夏与生姜，结合其他药物可推测本方所主治的病证当以气机上逆为主要病机。
3．代赭石的用量不宜大，该药为矿石类药物，质重碍胃，影响消化。仲景用药也是如此。而现代诸多中医受教科书的影响（教科书用量一般为10～30g），该药用量大多为30g，而应用旋覆花大多为10～15g。结合仲景原方发现，现今应用二药的剂量比例与仲景恰恰相反。该方所主治的病机首先是中气不足，代赭石的用量绝对不能大。方中旋覆花与代赭石剂量之比为3∶1。这仅仅是一个知识点，很多人不明此理，按教科书的套路去处方开药，这与不读经典有很大关系。
4．现应用本方的参考剂量为旋覆花9～18g，人参6～9g或党参10～20g，生姜18～30g，代赭石3～9g，炙甘草6～15g，半夏12～18g，大枣10～20g。
（用法）
以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，温服一升，日三服。
1．由“一斗”到“六升”，提示煎煮时间不算长。
2．去滓后，再煎至三升，浓缩50%。本方同小柴胡汤、大柴胡汤、半夏泻心汤等均需去滓再煎。
3．温服1升（约200ml），日3次。
4．现代用法为旋覆花包煎，余药常规煎煮。一般分2次温服。
（配伍）
本方所用的药物大致可分为二类：一是旋覆花、代赭石、半夏与生姜，此四药的共同特点是降气逆，主治胃气上逆；二是人参、大枣、炙甘草，此三药均为味甘补益之品，主治脾胃气虚证。所以本方的基本配伍就是降逆药与补虚药的配伍，同时也提示本方主治证的特点是虚与逆。
（应用）
本方原为伤寒误治后出现心下痞硬、噫气不除而设，系中气虚弱，痰饮内阻，胃气上逆所致，症见心下痞硬，噫气，或反胃呕吐，或呃逆，呕吐涎沫，食少纳呆，口淡无味，舌质淡，苔白滑，脉弦而虚等。但从本方的组成来看，如果没有痰阻证，也可以使用本方，而且这种情况应该多于兼有痰阻者。试想嗳气或呕吐或呃逆的患者均为胃气上逆，但有多少患者兼有痰阻，痰阻的表现又是什么？恐怕不是心下痞硬或嗳气不除而表现为痰阻证吧。不过，若从药物分析来看，兼见痰阻者，是可以应用本方的，方中旋覆花、半夏、生姜均具有较强的化痰作用，人参、炙甘草均治生痰之源。
现代常用本方治疗胃肠神经官能症、反流性胃炎、慢性胃炎、胃扩张、胃及十二指肠溃疡、幽门不全梗阻、神经性呃逆、胃下垂、肿瘤放化疗所致呕吐呃逆等属胃虚痰阻气逆者。对于支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、梅尼埃病、梅核气、妊娠恶阻等属中虚痰阻气逆者，也可用本方加减治疗。
应用本方的最主要指征是胃气上逆，或嗳气、或呕吐、或呃逆，三者必具其一。嗳气是本方的原主治症，从这一点上来讲，可以把本方看做是治疗嗳气的主方。由于呕吐、呃逆同属于胃气上逆所致，故后世也用本方治疗呕吐或呃逆。
应用本方的第二个指征是心下痞硬，即患者自觉胃脘部如物堵塞而不通感，或轻度腹胀，但按之不痛，或按之有轻微的疼痛。此类患者大多形体偏瘦，腹部脂肪较少，或呈舟状腹，但腹直肌较紧张而有力。
以上仅是本方应用的2个主症，并不能仅此应用本方，须辨证属于胃虚气逆者，或兼有痰阻者。胃虚即脾胃气虚，症见体倦乏力、神疲、纳呆或厌食、口淡无味、便溏等。
某女，34岁，十二指肠球部溃疡病史5年，常有心下痞硬感，曾经中西医调治1年余而愈。近月来因家事情志不遂，又觉心下痞硬而噫气频作，疑得胃癌，忧虑不解，经某医院系统检查，排除癌变，诊为神经性膈肌痉挛，治疗半月效果不显。现症：心下痞硬，噫气不除，纳呆食少，大便不畅，舌淡苔滑，脉弦滑无力。证属脾胃失和，痰气交阻，肝胃气逆。治以调和脾胃，涤饮化痰，镇肝降逆，选用旋覆代赭汤。处方：旋覆花（包煎）12g，代赭石（先煎）4g，人参8g，半夏12g，炙甘草12g，生姜20g，大枣4枚。水煎，早晚分温服。药服7剂后，噫气不作，心下自觉宽畅，饮食增加，大便通畅。尚面色不华，身倦乏力，舌淡苔白，脉弦细略滑，改用当归芍药汤，调理半月痊愈。（《北京中医》，1994；3：35）
中医的特色是辨证论治，而不是辨病论治。有不少中医一见胃下垂，即形成思维定式，认定其病机必定是中气下陷，根本不考虑患者所苦。若患者以嗳气、呕吐等胃气上逆为主诉者，虽有胃下垂，也不宜用补中益气汤，而当用旋覆代赭汤来治疗。
（加减）
本方久经验证，只要辨证准确，治疗嗳气，原方即效，不必加味。
