第二章 (4)
4．方中大黄、芒硝泻热通便，桃仁润肠通便，瓜蒌子清热润肠通便，四药能够攻下积滞，牡丹皮能够清热凉血，散结消肿，芒硝能够软坚散结，桃仁能够活血，三药可以治疗阑尾肿块。故方虽五药，但能够泻热破瘀，散结消肿。
（剂量）
1．桃仁五十个重15g，芒硝三合重60g，笔者称取瓜蒌子半升（100ml）约为45g。
2．全方的剂量为大黄60g，牡丹皮15g，桃仁15g，瓜蒌子45g，芒硝60g。
3．现代临床参考剂量是生大黄10～20g，牡丹皮10～15g，桃仁6～12g，瓜蒌子10～20g，芒硝10～20g。
（用法）
以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下，如无脓，当下血。
1．本方需久煎，由“水六升，煮取一升”可知。阑尾炎属于急腹症，一般具有痛、吐、胀、闭等表现，因呕吐而不能服用较多的药液。
2．本方需“顿服”，即本方为1次的治疗量，量大力宏，实为治疗急腹症之所需。
3．从“有脓当下，如无脓，当下血”可知，本方不仅用于阑尾炎初起未成脓者，化脓性阑尾炎亦可应用；二是可以把“有脓当下，如无脓，当下血”看作是本方取效的反应。有学者对“如无脓，当下血”进行观察并分析，服大黄牡丹汤后，患者小便深黄或红色，仲景误认作是小便下血。
（配伍）
大黄与牡丹皮大黄苦寒泻热破瘀，牡丹皮性凉入血分，能凉血活血，二药同用，在清热凉血、泻热破瘀等方面均起协同作用。
（应用）
本方原为治疗“肠痈”而设，现今临床多用本方治疗急性阑尾炎初期未成脓者，较为安全，症见少腹肿痞，按之疼痛，小便自调，发热恶寒，自汗出，或右足屈而不伸，舌苔黄腻，脉滑数等。但亦有用本方治疗化脓性阑尾炎的报道。
此方虽主治“肠痈”，相当于现代医学的阑尾炎，但本方并不是阑尾炎的专方。凡下腹部瘀热互结性疾患，如阑尾周围脓肿、肛周脓肿、急慢性盆腔炎、粘连性肠梗阻、增生性结肠炎、附件炎、肾盂肾炎、前列腺增生、痔疮、尿路结石、外伤性血肿等，均可以本方为基础进行辨证加减治疗。
刘渡舟治疗徐某，男，44岁。自诉因作痔疮手术后，遗有腹痛。曾进行****治疗，检查左侧降结肠处有一条索状物，上抵于胁，胀痛不堪，不能饮食，且大便下痢脓液、烂肉样物。每日大便5～6次，里急后重。脉弦而滑，舌苔黄腻。辨证为肝胆热邪，迫及于肠，伤及气血，挟有瘀滞……投大黄牡丹汤加味。药后泻下臭秽粪便甚多，服至3剂而基本痊瘳。（《金匮要略诠解》）
本方内服治疗急性阑尾炎确有良效，若配合外治法则疗效更为可靠。《黄煌经方沙龙》（第一期）记载：患者，男，60岁，1991年10月5日，因右下腹疼痛，并连及腹股沟压痛，在乡卫生院诊为阑尾炎，静滴青霉素1周，不愈。到县医院复查，仍诊为阑尾炎，改用氨苄青霉素、甲硝唑治疗3天，症状仍无进退。于10月15日，请我诊治。见右下腹及腹股沟压痛，淋巴结无肿大，无腹膜刺激征，大便数日未行，苔白，脉紧。处理：用白面兑水和成硬泥，以压痛点为中心，作直径10～20cm面圈，先以大蒜3枚捣为泥，填敷面圈内。
约30分钟，患者自觉火热刺痛，难以忍受时，除去蒜泥，再以大黄、芒硝各等分为末（30～50g），米醋调成糊状，填入圈内，直至疼痛消失。内服大黄牡丹汤：大黄30g，牡丹皮20g，桃仁15g，芒硝（溶化）10g，甜瓜子（炒焦，打碎）20g，加水1200ml，煎取400ml，将芒硝溶化，分3次温服。次日复诊，解下大便盈盆，自觉腹痛消失，稍有压痛。单用内服剂，药味同上，减芒硝用量，嘱多加水，延长煎煮时间，服法同上。3天痊愈。作者同时介绍经验：我曾用上述方法治疗急性阑尾炎数十例，疗效确切。若是初诊的患者，往往同时应用抗生素，多于当天自觉症状消失，5～7天痊愈。大黄四两，临床多按20～30g计算，将顿服改为分3次服，既安全又有效。
本方治疗急性阑尾炎最为常用，而名医邓铁涛治疗慢性阑尾炎时，则以本方每月服3～4剂，持续3个月，实为经验之谈。而笔者认为，本方治疗的优势在于下腹部的急性炎症而非慢性炎症。
（加减）
本方治疗急性阑尾炎时，加味应用多从以下2个方面来考虑。一是本证多具热毒之象，而原方清热解毒之力稍弱，故多加用清热解毒之品，如金银花、连翘、蒲公英等；二是患者大多疼痛明显，需要配伍行气活血止痛之品，如川楝子、枳实、厚朴、乳香、没药、赤芍等。
此外，经方大师胡希恕的经验，根据大柴胡汤主治“按之心下满痛”的使用依据，治疗阑尾炎时多二方合用，疗效显著。
（名家论述）
1．《金匮要略直解》清·程林诸疮疡痛，皆属心火，大黄、芒硝用以下实热。血败肉腐则为脓，牡丹、桃仁用以下脓血。瓜子当是甜瓜子，味甘寒，《神农经》不载主治，亦肠中血分药也，故《别录》主溃脓血，为脾胃肠中内痈要药，想亦本诸此方。
2．《成方便读》清·张秉成夫肠痈之病，皆由湿热瘀聚郁结而成，病既在内，与外痈之治又自不同。然肠中既结聚不散，为肿为毒，非用下法，不能解散，故以大黄之苦寒行血，芒硝之咸寒软坚，荡涤一切湿热瘀结之毒，推之而下。桃仁入肝破血，瓜子润肺行痰，丹皮清散血分之郁热，以除不尽之余氛耳。
小柴胡汤
（来源）
本方来源于《伤寒论》，有关的条文如下：
1．伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）
2．血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。（97）
3．伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）
4．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。（100）
5．伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（101）
6．妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144）
7．阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229）
8．阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。（230）
9．本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。（266）
10．呕而发热者，小柴胡汤主之。（379）
11．腹痛而呕者，小柴胡汤主之。（《金匮要略》第十五篇第二十一条）
讲解
1．在《伤寒论》和《金匮要略》中有关小柴胡汤的原文多达19条，这11条须熟记。
2．第（96）条是小柴胡汤证治，包含四大主症。第（97）条是少阳病的发病机制。第（99）条是少阳病兼太阳病的证治。第（100）条示仲景治疗伤寒重视阳气的治法，即在辨证不明的情况下，先用扶阳法，若不解，再用和解法。第（101）条提示应用本方时，不必每条必备，只要见到一条主症，即可选用本方。第（144）条是妇女经期感冒的证治。第（229）条的主证是“胸胁满不去”，第（230）、（266）条的主证是“胁下硬满”，均可用小柴胡汤。第（379）条的应用最具临床意义，凡见“呕而发热者”，投之必效。最后一条来源于《金匮要略》，从其描述来看，有类似于胆囊炎或急性黄疸型肝炎的表现，小柴胡汤是对症之方。
（组成）
柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草三两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘。
1．柴胡功能和解退热，疏肝解郁，升举阳气。在此方中的作用主要是和解少阳之邪，使少阳之邪外透。柴胡有南柴胡（软柴胡）与北柴胡（硬柴胡）之分，大多认为北柴胡质量较优。
2．黄芩主要归肺、胆经，善清肺热、胆火。本方中的主要作用是清泄少阳胆火，使少阳半里之邪得以内彻。
3．人参古之人参即现之党参，故现在绝大部分中医师在用本方时，方中的人参以党参来代替。笔者认为本方既可用人参，也可以用党参。
4．方中柴胡配伍黄芩共解少阳之邪；半夏、生姜止呕；人参、炙甘草、大枣扶正祛邪。诸药合用，共奏和解少阳，扶正祛邪之功。
（剂量）
1．柴胡用量较大，半斤，相当于今之125g。半夏半升约为65g。
2．本方是汉代方，其剂量换算为柴胡125g，黄芩45g，党参45g，半夏65g，炙甘草45g，生姜45g，大枣45g。
3．现临床应用本方的参考剂量为柴胡15～24g，黄芩5～10g，人参或党参5～10g，半夏6～12g，炙甘草5～10g，生姜5～10g，大枣5～10g。
（用法）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。
1．由“一斗二升”至最后“取三升”，药液浓缩至4倍，可见煎煮之久。
2．“水一斗二升，煮取六升，去滓”，去渣滓之前约浓缩2倍。
3．“去滓，再煎，取三升”，为何要再煎？再煎的目的是什么？清·徐大椿：“去渣再煎者，此方乃和解之剂，再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入，古圣不但用药之妙，其煎法俱有精义。”查看《伤寒论》不难看出，凡调和剂大多需要去滓再煎，如半夏泻心汤、大柴胡汤、甘草泻心汤等。也有不少学者认为，“去滓再煎”是为了使患者服药量减少，有利于服用，因患者多具呕吐。乍看似有道理，但从仲景其他的方剂来看，其服药量也为“一升”，与他方无异，故此说不足取。也有学者指出，“去滓再煎”是为了减少残渣吸附。有些药店在为顾客煎药时，采取压榨药渣取汁的方法，这种做法值得提倡。但其他的方剂如真武汤、温经汤为什么不先煎？我想解决这个问题的办法除了理论探讨外，用张仲景小柴胡汤的原量原法来煎煮，亲自走一下这个过程，也许会找到问题的答案。
4．“温服一升，日三服”，最后取三升，分三次服。
5．从《伤寒论》原文第101条“与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”可以看出，服小柴胡汤可能出现的药效反应是“汗出而解”。临床上确有不少患者服用小柴胡汤后出现汗出而解的情况，特别是外感发热的患者。
6．本方无特殊煎煮的药物，现临床一般采用常规煎服法。
（配伍）
1．柴胡与黄芩柴胡苦辛微寒，归肝胆经，既能透散少阳之邪出表，又能疏利肝胆；黄芩苦寒，归胆经，能清泄郁热之邪以除烦满。柴胡之升散合黄芩之降泄，是和解少阳法的基本结构。
2．柴胡与半夏柴胡主升，半夏主降，二药合用，可使脾气得升、胃气得降，中气因和。中气斡旋畅达，则少阳之邪易解。
3．人参、甘草、生姜、大枣的配伍此配伍是仲景扶助中焦脾胃的重要配伍。在仲景诸多方中均有体现，如旋覆代赭汤、生姜泻心汤等。
（应用）
小柴胡汤是临床使用频率非常高的一张处方，其运用范围极其广泛，被清代伤寒大家柯琴喻为“少阳枢机之剂，和解表里之总方。”在《伤寒论》和《金匮要略》两本书中就有19条记载。据不完全统计，现代医家用小柴胡汤治疗的病种多达70余种以上，涉及内、外、妇、儿、五官各科，如感冒、疟疾、慢性肝炎、急慢性胆囊炎、急性胰腺炎、胸膜炎、产褥感染、急性乳腺炎、胃炎、胃溃疡等属少阳证者，均可使用本方来治疗。
本方治疗的疾病虽多，但总以往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩、脉弦为辨证要点。《伤寒论》：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，说明少阳病，只需见到一部分主症即可使用本方，不必诸症俱备。笔者认为“但见一证便是”仅指其“四大主症”，而非包括其或然证。
对于四大主症表述分析如下。
1．往来寒热主要是患者的一种自我感觉，表现为忽而怕冷，忽而怕热，怕冷时立刻将随身带的衣服穿上，怕热时立即将衣服脱下，也有的伴有微微的汗出，但不是大汗。这种寒热交替感实际上是患者对温度的感觉过敏。如果测量体温，大多是正常体温。所以，这类的患者大多是敏感体质。不过，也有不少感冒发热的患者表现为寒热往来。“往来”也可以提示疾病的反复发作性，如妇女经前期紧张综合征、乳腺小叶增生等。
2．胸胁苦满一是指患者自觉从胸到两胁的胀满感、胸闷感，常表现为胸闷，深吸气方觉舒适或常常叹气，这是情志内郁、肝气不舒的表现。二是医生用手沿肋骨弓下缘向胸腔内按压，指端有抵抗感，患者也诉说有疼痛感或不适感，此即为胸胁苦满。
