第1章 法古裁今治急症 (1)
张伯臾治急症医案理法方药思路评述
张伯臾（1901－1987），字湘涛，号志浩，江苏川沙人。18岁考入丁甘仁主办的上海中医专门学校，五年后毕业随丁师侍诊1年，后悬壶于川沙老家，37岁举家移居市区，曾在八仙桥中医疗养院行医。1956年后历任上海市第十一人民医院（后更名为上海中医学院附属曙光医院）任中医内科、妇科主任，上海中医学院教授等职。
张氏深研中医伤寒和温病学说，分析异同，比较短长，融两说于一体。临证取法张子和、李东垣，擅投祛邪与补运脾胃之法治各种疑难急危之证。擅用《千金方》，掌握疾患的表里、寒热，通过药物的补泻、升降等性能，治疗消化道等疾病和寒热杂症，每获佳效。著有《张伯臾医案》《张伯臾验案选集》等。主编全国高等中医药院校第5版《中医内科学》。发表学术论文有《多寐、厥证、腹痛治验》《淋证治验》《败血症治验》《中医中药治疗急性心肌梗死的经验》等。其学术思想和临床经验被摄入《杏林春色--上海老中医荟萃》影片中。
其对急性心肌梗死的治疗，总结出三大要点：一是应处理好“通”和“补”的关系，掌握好“祛实通脉不伤正，扶正补虚不碍邪”的原则；二是防脱防厥，需细察患者气息、汗、痛、四末及身体温度、舌、脉等变化，强调用药需在厥脱之先；三是对便干者当“先通便去实，后扶正补虚”或“补虚为主，辅以通便”，使对心脑血管疾病的抢救屡获佳效。
张伯臾教授承业于一代名医丁甘仁先生，幼嗜岐黄，熟谙医理。在六十载临证中，继承前贤，穷收博探，且刻意求新，于内科杂症及各类急病的施治颇多创见，疗效卓然。拜读上海中医药大学严世芸、郑平东、何立人、张菊生等整理的《张伯臾医案》，获益匪浅，今就该书中有关急证的治疗思想作一浅探。
一、祛邪务尽，力求速效
对于急重证候的出现，《内经》云"邪气盛则实"，张老本着祛邪即能安正这一治疗思想，遇急症每大胆祛邪，攻伐无遗，绝不姑息养奸，免留后患。
案1 胃心痛（急性胰腺炎）
郑女，23岁。1973年3月9日，昨日中午过食油荤，入夜上腹部剧烈疼痛，拒按，并向腰部放射，恶心欲吐，口干便秘，今起发热38℃，白细胞17.1×109/L，中性粒细胞0.82，血淀粉酶1600U/L，脉小弦，苔薄黄腻。湿热瘀滞互阻中焦，延及胰腺，不通则痛，急拟清热解毒通腑法，方以大承气汤加减。生山楂15克，枳实12克，生大黄（后下）、玄明粉（冲）各9克，红藤、败酱草各30克，两味煎汤代水煎上药。服1剂腹痛减，2剂腹痛除，热退，血白细胞及血、尿淀粉酶均正常。
原按：急性胰腺炎在中医学中有类似记载，如结胸、胃心痛、脾心痛等，而以胃心痛更为接近，“腹胀胸满、胃脘当心痛，上支两胁……胃心痛也。"
从1973年开始，我院内科病房开展中医药治疗急性胰腺炎的临床研究工作。张老据急性胰腺炎多现心下剧痛，拒按，痛引两胁，腹胀满，呕吐，嗳腐，苔腻或黄，脉弦滑等症，认为辨证属少阳阳明合病。治疗则宗“心胃痛须用劫药"“痛甚者，脉或伏，用药不宜守补"“通则不痛"等原则，曾用大柴胡汤加芒硝取效，后渐精简而为案中6味药，取大黄苦寒泻火，荡涤肠胃；芒硝咸寒润燥，软坚破结；枳实苦温行气，破结除满；山楂消导肉食积滞；红藤、败酱草解毒排脓，化瘀消肿。药少而功专，取效益彰。至1976年，共收住急性胰腺炎患者128例，除2例经尸检证实属坏死性胰腺炎治疗无效外，均在短期内获愈（包括3例合并休克的病例），腹痛消失时间平均为2.4天，血、尿淀粉酶恢复正常的时间分别平均为3天和3.6天。
张老还指出，攻邪之法，不外汗、吐、下三法，对急性胰腺炎因饮食不节所致，而发病时间尚短的患者，可按“在上者因而越之"之意而取吐法。据此，我们对由饮食诱发的急性胰腺炎，发病时间在2～4小时以内者，采取压舌板催吐法，吐后腹痛皆止，获效甚速。
评述：郑女所患属中医“胃心痛"，西医诊断为急性胰腺炎。患者腹痛拒按，便秘不行，乃邪实之证。《冯氏锦囊秘录》说“痛而胀闭者多实"“拒按者为实"。故立清热解毒、通腑祛邪为法，取大承气汤（生山楂易厚朴），使肉食积滞，由肠道外排，合红藤、败酱草解毒清热，化瘀散滞，药简而效著。此案之用药，证实了《东医宝鉴》所言“诸痛为实，痛随利减"是完全正确的。
案2 胁痛（胆道蛔虫症，胆道感染）
魏女，55岁。一诊：1976年6月30日。发热恶寒，朝轻暮重，体温39℃，头痛，有汗不解，中脘偏右时时发作剧痛，烦闷，呕吐痰涎，便溏，脉弦小数，苔薄黄，大便找到蛔虫卵。少阳证悉具，蛔虫内扰，拟小柴胡汤合化虫丸，复方图治。苦楝皮30克，槟榔15克，使君子、当归、雷丸各12克，柴胡、炒黄芩、制半夏、芜荑、陈鹤虱、乌梅肉各9克，炒川椒4.5克。3剂。
二诊：1976年7月3日。进和解驱虫之剂，体温退清，泻下蛔虫6条，中脘及右胁痛得止，纳食稍增，头晕胸闷，脉小滑，苔白。肝胆气郁未疏，脾胃运化未复，再拟调理脾胃，理气化湿。炒谷芽、麦芽各12克，鲜藿香、紫苏梗、茯苓、白蒺藜各9克，青皮、佛手各6克，川厚朴4.5克，砂仁2.4克（后下）。
原按：《金匮》曰：“蛔虫之为病，令人吐涎，心痛发作有时。"与本例痛状颇合，同时又见寒热往来、心烦喜呕等少阳病症，故法用和解少阳，驱虫安蛔，得下蛔虫6条而疼痛顿失，寒热退清，再经调理肝脾而收功。
评述：本案中医病名属胁痛，西医诊断为胆道蛔虫症并发感染。虫积亦为实邪，患女表现寒热往来、欲呕等少阳之证候，故取和解之剂以驱除蛔虫之邪而使脾胃得安，肝胆调畅。方中所用治蛔诸药酸、辛、苦兼备，制蛔安蛔使之静伏为第一步，随之驱蛔导下使邪实外出。如此急证的治疗也是以祛邪为首要，邪退为目的。且驱虫药之量颇大，足证张老治急证确实有胆有识。
近二十载，张老又沉湎于对真心痛（心肌梗死）的研究。他在总结治验体会时曾指出：“心肌梗死患者常见便秘一证，因大便不畅而引起心跳突然停止而致死亡者并不少见，故及时而正确地通便，为治疗心肌梗死的重要方法。"故临证中不乏用大黄攻下的佳案。
案3 急性前壁心肌梗死伴心律失常
成男，71岁。一诊：1976年6月21日。左胸阵发性刺痛2天，大便秘结7日未通，口臭且干，心悸。心电图提示：急性前壁心肌梗死，伴有多发性房性早搏（期前收缩）及偶发性室性早搏。脉弦小不匀，舌边红带紫，苔白腻。证属劳伤心脏，湿滞热瘀交阻，拟清热通腑，活血祛滞。处方：当归24克，枳实、苦参片各15克，制半夏、全瓜蒌各12克，川厚朴、川芎、失笑散各9克，生川大黄（后下）、红花各6克，黄连4.5克。
二诊：1976年6月26日。动则左胸作痛，大便已解2次，但舌苔腻中灰未化，口不干，脉虚弦。痰湿瘀热虽减未化，心脏气血流行未畅，再拟前法出入。当归18克，苦参片15克，制半夏、全瓜蒌、枳实各12克，川厚朴、制川大黄、石菖蒲、失笑散（包煎）各9克，炒川芎6克。7剂。
三诊：1976年7月3日。左胸闷痛未发，便秘4日未通，夜间惊惕，烦懊不宁，舌苔厚腻已化，脉弦滑。热瘀尚未尽化，心阴亦见耗伤，拟养心清热活血化瘀。北沙参、麦冬、苦参片、丹参、当归各15克，生山栀子、失笑散（包煎）、细石菖蒲各9克，磁朱丸6克（夜吞服），降香4.5克。7剂。
四诊：1976年7月10日。左胸痛未发，头晕，大便间日1次，质软，夜寐较安，有时惊扰。心电图示：前壁心肌梗死恢复期。脉弦小，苔腻净化，舌质红边紫。痰热已清，心阴渐复，再拟养心安神活血。北沙参30克，青龙齿（先煎）、火麻仁（打）各24克，大麦冬18克，丹参15克，炒赤芍12克，朱茯苓、广郁金各9克，五味子4.5克。
原按：本例前阶段属血瘀、湿热、食滞交阻，用泻心汤合小承气汤加减，后阶段以心阴虚而兼络瘀肠燥为主，以生脉散合清化通瘀之品，为先通后补之法。住院3周，心电图提示急性前壁心肌梗死恢复期。因心律失常曾用2天利多卡因。
评述：本案病机为本虚标实，虽患者年高七旬，但因辨证其为湿热之邪，气滞血瘀所致，尤其腑实不行，邪无去路，故救急当先治标，处方以小承气合小陷胸及归芎失笑散，加苦参、红花通腑祛滞，活血清热，祛邪为先。清朝名医周学海所著《读医随笔》说：“凡治病者，总宜使邪有出路。"在一诊至二诊时的6天中，大便已解2次，但三诊时又4天未便，张师意识到若久用大黄通便，对体虚老迈之人不宜。故及时加用较大量的沙参、麦冬，以增水行舟，故四诊时排便渐趋正常，这是他对扶正祛邪大法的妙用，学者不可忽之。病之后期，因病邪渐退，心阴虚证表现渐显，故以养心阴的生脉散合清化通瘀之品，标本兼顾，终使这一危急之证化险为夷。本书所收张老治疗急性心肌梗死的7个案例，均病情重危已入险境，治疗措施上张老认为虽正气大虚，但痰、瘀、气滞等邪气决不可忽视，当加强“通"“补"之力，而“通"乃是治疗本病的基本法则，即使明显虚而应补之时，也不可忘乎“通"字。这是他数十载治急证所获得的宝贵经验，学者定当牢记在心。
案4 广泛性心肌梗死（无痛性）
袁女，59岁。一诊：1976年2月12日。胸闷神倦，动则汗出，畏寒便秘，血压不稳，心电图提示，广泛性心肌梗死，脉细而迟，苔薄腻。心脏虚弱而瘀滞交阻，颇虑厥脱之变，治宜扶正理气活血，佐以通腑。麦冬、当归各18克，朝鲜白参（另煎冲）、全瓜蒌各12克，制半夏、生川大黄（后下）各9克，熟附片（先煎）、薤白头、红花各6克，炒川黄连3克。
二诊：1976年2月16日。胸闷已舒，汗止，大便得解，血压稳定，苔腻渐化，脉小滑，面色灰滞转淡黄。心电图复查示：急性心肌梗死恢复期。痰滞已化，心脏气血两亏，再拟调补。茶树根30克，丹参18克，党参、当归各15克，麦冬12克，炒酸枣仁、郁金各9克，红花、炙甘草各6克，降香4.5克。后以此方稍加减连续服至出院。
原按：本例为无痛性心肌梗死，症状虽不明显，但心电图示广泛性心肌梗死，一天曾用西药尿激酶5000U。证属心脏气阴两亏，血瘀痰滞交阻，方用参、附、麦冬、山茱萸益气养阴固脱，合瓜蒌薤白半夏汤加生川大黄通腑导滞，乃通补兼施之法。连服4剂，复查心电图即提示为急性心肌梗死恢复期，全赖中药调治好转出院。
评述：本案将附子和大黄相伍，用以温阳通滞，活血祛瘀，并大胆配入《金匮》瓜蒌薤白半夏汤，以增化痰祛瘀之力，而不为"十八反"（附子反半夏）所拘，反映了他师古而又不泥古的求实精神，这正是他之所以能成为一代名家的超人之处。
二、重视固本，培补正元
张老临证中密切观察患者正元的耗伤情况，施治始终贯彻“扶正而不碍邪，祛邪而不伤正”的原则，以求正足邪去之效。
案5 痰饮（慢性支气管炎继发感染，肺源性心脏病心力衰竭）
姚女，75岁。一诊：1975年11月15日。素有痰饮，近加外感，咳嗽气急口渴，自觉内热；高年心气不足，四末欠温，水湿潴留于下，二足浮肿，脉小数促，苔薄白腻。正虚邪实，寒热夹杂，拟标本兼治，益心气而清化痰热。开金锁、鱼腥草各30克，生石膏24克（先煎），泽漆18克，防己12克，光杏仁、党参、熟附子（先煎）、炙紫苏子各9克，净麻黄4.5克，炙甘草3克。2剂。药后诸恙均减，前方连服5剂。
二诊：1975年11月22日。咳嗽减轻，气急渐平，咳痰亦少，胸闷不痛，心悸且慌，四肢渐温，脉细数促不匀，舌质暗。太阴痰热日见清化，心气亏损亦好转，再拟养心活血佐以化痰。当归、丹参、泽漆各15克，党参、木防己各12克，熟附子、麦冬各9克，炙甘草、红花各6克，炒川黄连2.4克。5剂。
原按：本例是外邪引动痰饮宿疾，肺病及心的重症。凡痰饮皆津液所化，而所以成痰饮者，责之于肺、心、脾、肾。患者素有咳痰，乃肺气虚而痰饮内停，病久则必及心，心气亦弱。虚人复加外感，则实其实，虚其虚，遂致咳喘脉促，饮溢经络而肿，本虚而标实也；患者又有口渴、自觉内热、四末欠温等症，寒热错杂之象，颇为棘手。据张老经验，凡治痰饮久疾，必探其本而标本兼治之，方能获效。若一味治标，必伤其正，非其治也。故本例在用麻杏石甘等味清化痰热之时，又用参、附等品补益心肺之气，标本兼顾，药效卓著，仅服7剂证情大减，继以温阳益气活血之剂而收功。
