（五）逐步撤减治标药 (1)
这里所谓"治标药"，是指用来控制所患血液病的伴发疾病而长期服用的中西药。这些药（特别是西药）针对性强，有一定的疗效，但有时会影响对原发血液病的治疗，故在伴发疾病的症状有所好转或原发血液病加重时，郭师强调必须逐步撤减治标药，以利加强对原发血液病的治疗。但对控制血液病伴发的某些突出症状，如头痛、心痛、失眠、便秘、心动过速、高血压、高血糖，以及用激素控制的血小板减少、尿蛋白等，应以中药逐步取代西药以控制病情，以减少西药不良反应。他并且指出撤除治标药愈慢愈能成功，欲速则不达。因这类反复发作的慢性病，其来也渐，其积也久，其生克关系异常紊乱。要将其调整正常，得有一个由量变到质变的过程，此绝非易事，只能缓图，这对慢性血液病的治疗尤为重要。
三、典型医案赏析
案1
钟女，41岁。1999年3月16日初诊。
3个月前因一次晕倒住入厂职工医院，查血象诊为"贫血"，服中药8剂缓解出院，未进一步查治。此后仍眩晕乏力。半月前出差来成都，因几次眩晕欲倒，肢麻，去某省立医院诊治，骨髓穿刺等检查诊为"巨幼细胞性贫血"，当即收住院，准备输血。因全家笃信中医，又因前次服中药有效，而来求治。现症：眩晕耳鸣，肢麻疲软，下肢常抽掣疼痛，长期纳呆、不喜肉蔬，仅好麻辣凉粉之类。月经显著减少，似欲停闭之状。曾患"甲亢"病治愈。查其形体虚胖，神萎，两眼微突，面萎黄无华，唇、睑淡白，爪甲苍白不荣，舌质淡苔薄白湿润，脉濡弱。辨治：此肝脾血虚气弱。予：①党参、谷芽各30克，茯苓、白术、陈皮、山药、扁豆、鸡内金、建曲各15克，红参12克，法半夏、木香、砂仁各10克，浓煎，日1剂，3次分服。②大枣、连皮花生仁、莲子各15～20克，糯米适量熬粥，每日1餐。③鼓励进食牛乳、鸡蛋、肉类、绿叶蔬菜、水果等，以能消化为度。
4月2日来电称，服完10剂，纳旺神振，余症均缓，求寄方续治：红参15克，黄芪40克，党参30克，谷芽、大枣各20克，茯苓、白术、当归、熟地黄、白芍、川芎、炙甘草、阿胶（烊化）、枸杞子各15克，陈皮12克。日1剂，食疗同前。
5月1日电告，16剂后，查血象各项指标正常（未做骨髓检查），诸症缓解。上方炼蜜为丸，每服10～15克，日3次，坚持服用3个月以巩固疗效。
案2
徐男，26岁，未婚。2000年5月18日初诊。
2个月前因昏倒、乏力、心悸去某医科大学一附院诊治，经血象、骨髓等检查，诊为"缺铁性贫血"。给服维生素B12、铁剂等，药后胃不适，而未坚持服，致效不显，求治于郭师。现症：眩晕倦怠，时时耳如蝉鸣，两足乏力，常感心悸不安，太息，寐难，多噩梦，健忘，注意力不集中，进食稍多则腹胀满，甚至腹泻，故主动减少食量。查其形体中等，面苍白无华，唇甲眼睑淡白，神萎，发枯，舌淡苔白润，脉细促乏力。前日检查血红蛋白50g/L。辨治：此为血虚气弱，心脾不调。予调补心脾，益气养血。用归脾汤、炙甘草汤合方化裁：黄芪、党参、谷芽各30克，红参、白术、茯苓、当归、龙眼肉、生地黄、酸枣仁、阿胶（烊化）、生姜、桂枝各15克，砂仁、炙甘草各10克，日1剂，浓煎2次，分3～4次服。
6月2日二诊：10剂后，眩晕、睡眠、食欲、消化均好转，精神转佳，两足有劲。昨日查血红蛋白95g/L。察面有血色，舌淡红润，脉细略数，未见促象。去炙甘草续服，直至6月18日，查血红蛋白130g/L，面色红润，精神充沛，舌正脉平，已如常人。以首诊方去桂枝、生姜，加陈皮15克，炼蜜为丸，嘱其服用3～6个月以巩固疗效。
原按：临床体会，红参补心气为主，党参侧重补脾气。本病例心脾两虚，故红参、党参均用之。
评述：钟女与徐男所患之贫血，如按西医微观辨证，一属巨幼细胞性贫血，一属缺铁性贫血，由于病因不同，故西医用药亦有明显差异。但郭师却根据两人均有典型的血虚症状，故都可遵中医虚劳辨证论治。他通过宏观辨证，认为二人虽皆血虚，治疗似应相同，但进一步病证结合详审细察，却发现钟女属于慢性贫血的第一个层次，即肝脾血虚证；而徐男虽为26岁的未婚青年，但其症却重于钟女，属慢性贫血的第二个层次。
故钟女初诊予参苓白术散损益，缘其不喜肉蔬，长期纳呆，只能先平补脾胃，深恐滋腻峻补反壅中碍运，并佐莲、枣、花生、糯米熬粥增加营养，配合食疗以冀胃气渐甦；待复诊纳旺神振后，始改八珍汤加红参、黄芪、阿胶、枸杞子、红枣等，重在健脾益气、养血补肝，俟脾胃生机日旺，贫血自可复常。三诊时钟女各项指标果然复常，遂宗"治慢性病当有方、有守"之旨，改丸药缓收全功。而徐男初诊已现明显心血不足之证，即用归地四君子汤重加黄芪、桂枝、酸枣仁、龙眼肉、阿胶，峻补心血，为怕影响胃纳脾运，又佐砂仁10克。故二诊血红蛋白直线上升，几近正常。方中如不重用色赤入心、温通阳气之桂枝，恐难收如此佳效。考邹澍在《本经疏证》中曰："凡药须究其体用，桂枝能利关节，温经通脉，此其体也……调和腠理，下气散逆，止痛除烦，此其用也。盖其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中……和营其首功也"。由此可知，郭师用大剂桂枝乃徐男获得捷效的关键，学者以为然否？
案3
曾女，41岁。1991年6月20日初诊。
半年前患者因头晕乏力、月经过多等症去某医院检查，示全血细胞均减少，疑为"再障"，因拒绝做骨髓检查而未明确诊断。曾服维生素B6、B12及铁剂等无效而来求诊。现症：出示昨日检验报告：白细胞2.2×109/L，血小板41.5×109/L。自诉头晕乏力，耳鸣眼花，心悸气短，少食失眠，记忆减退，牙龈易出血，腰脊酸软，手足不温，畏寒少神，经期准但量多。观体偏瘦，面萎黄少华，神萎，四肢皮肤散在性紫癜，唇甲淡白，舌淡苔白润，脉沉细无力。辨治：此肝血不足，脾气亏虚，导致心血失养，肾虚精亏，兼夹瘀为患。当大补肝脾兼益肾填精活血，以薯蓣丸加减。处方：大枣50克，山药、党参、黄芪、制何首乌、鸡血藤各30克，白术、麦冬各20克，茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、阿胶（烊化）、枸杞子、鹿角胶（烊化）、补骨脂、神曲各15克，干姜、柴胡、炙甘草各10克，桂枝5克。3日服2剂，浓煎。
7月2日二诊：查白细胞3.5×109/L，血红蛋白85g/L，血小板78×109/L。自诉此次月经量显减，精神好转，诸症均缓，惟反觉五心烦热，但自测体温正常。紫癜变浅，未见龈血。舌转红润，苔薄白，脉沉细，较有力略数。此时五心热，脉数等，是阳气回复的佳兆。考虑干姜、桂枝、补骨脂等久用有辛温劫阴之弊，故去之，续1日1剂与服。
7月28日三诊：白细胞4.5×109/L，血红蛋白115g/L，血小板110×109/L。面有华泽，精神好转，紫癜消失，舌红活，苔白清洁，脉细。以原方4剂煎膏1料，约服半月，嘱咐连服2～3料巩固之。
案4
周女，48岁，干部。1998年6月2日初诊。
患者1年前头晕乏力，体力不支，纳少眠差，下肢出现紫癜，去某市级医院检查，血压低，全血细胞皆低，服中西药无效。继则转省肿瘤医院进一步检查血细胞示：骨髓增生低下。又转某医科大学一附院诊治，病理科报告：骨髓造血细胞增生低下，予白细胞介素6等治疗，白细胞由3.6×109/L升至5.6×109/L，血小板由21×109/L升至91×109/L，其他血象也升至正常。但随着白细胞介素6的停用，血小板、白细胞等又迅速下降，尤以血小板下降最速。准备使用雄激素治疗，但考虑用雄激素升血小板亦困难，且有男性化不良反应，于是病者自动出院求治于中医。
现症：自诉头晕乏力，腰脊酸软，两腿没劲，畏寒神怯，衣服较常人穿得多，且易感冒，眠差纳可，口和便正，小便清长。查其形体偏瘦，神萎息匀，面色苍暗少华，唇甲淡白，上下肢皮肤均有少许针尖样紫癜，下肢不温，舌淡苔白润，六脉沉细弱。出示今日检验单：血小板37×109/L，白细胞4.3×109/L，余均正常。辨治：肝脾虚损证。乃肝血不足、脾不统血所致，当大补肝血，健益脾气。处方：党参、黄芪、鸡血藤各40克，白术、谷芽、阿胶（烊化）、墨旱莲各20克，山药、生地黄、枸杞子、龙眼肉各15克，大枣60克，仙鹤草30克，炙甘草6克。日1剂，浓煎，日3夜1与服。
7月9日二诊：上方服月余，未能控制血象下降，尤以血小板下降为甚。今日查血小板22.8×109/L，其余均下降，而脉症如前。考虑到五脏之虚，穷必及肾，肾藏精、主骨、生髓，"精血同源"也。其病不在肝脾而在肝肾虚损，皆因肝血不足，肾精亏乏所致。当大补肝血，温肾填精兼顾脾气，仿右归加味治之。
处方：党参、黄芪、鸡血藤各40克，仙鹤草30克，熟地黄、墨旱莲、阿胶（烊化）、枸杞子、龙眼肉、淫羊藿、续断、巴戟天各20克，红参、白术、补骨脂、仙茅、菟丝子各15克，大枣60克。日1剂，浓煎成膏，日3夜1与服。
7月16日三诊：诸症均好转，体力增加。今日查血小板35.6×109/L，白细胞5.6×109/L，但上升缓慢。认为病至肾精、骨髓之深层，草木之品已鞭长莫及，非血肉有情之物难毕其功。又患者陈述服药后有腹胀满之感，是大队滋补药碍脾之故。故重新处方：①二诊方加砂仁12克，服法同前。②鹿茸、龟胶各5克，鸡子1枚，冰糖适量，同蒸至鸡子熟，每晨空腹服。嘱服鹿茸期间，忌食青菜、萝卜，以免降低疗效。
10月27日四诊：上方服至今日，体力大振，精神好转，体重增加，且家人多次感冒均未被传染，半月前已恢复全日上班工作。前两日查全血，血小板升至115×109/L，白细胞5.7×109/L。余均正常。为巩固疗效，上方续进至骨髓检查正常，才可减缓服药。上方服至1999年4月20日，仍在某医科大学一附院骨髓检查。报告显示：全片巨核细胞30个，生成血小板好，BM未见特殊异常。4月26日诊断报告：骨髓造血组织增生活跃，与前次活检比较，增生增加，仍以红系增生为主。于是，撤除汤药，只服鹿茸以巩固。
原按：本例病人系以贫血为主症的慢性再障，当属中医"血虚"范畴。初从肝脾血虚论治，认为肝血不足，疏泄不及，故血小板等减少，加之脾虚不统血，固有紫癜等发生。及至补益肝脾无效时，才认识到肾虚精亏是其主要病机。由于肾虚经亏，不能"归精于肝而化精血"（《张氏医通》），故全血细胞降低，以血小板为甚。由此可见，血滋生于脾，藏化于肝，而本源在肾。一般的血虚，补脾养肝即可，而久病再障之血虚，则更深一层，非补肾填精，促其精以化血，则难毕其功。补肾气、温肾阳，草木之品就能收效，而填精补髓，则非血肉有情之物不可，故加鹿茸等药后，疗效显著提高。其二诊方实为左右归饮与归脾汤三方化裁而成，其中以巴戟天代附片，鸡血藤代当归，又去肉桂，加龟胶与鹿茸同服等措施，均有防其辛温而燥动浮火之意。更因患者脾胃运化尚可，能胜任滋补，又通力合作，故疗效满意。
