（五）逐步撤减治标药 (3)
丰女患特发性血小板减少性紫癜已5年，西医用输血小板、激素，甚至环磷酰胺达数年而未效，认为其相关抗体过多之故。然郭师并未拘于其说，而辨证为少阴热化、阴虚阳亢，在前医用一派温补气血之品却未效情况下，改投孙思邈之犀角地黄汤加连、芩，以增全方清解血分热毒之力，佐大剂阿胶、仙鹤草止血，丹参凉血化瘀止血，尤妙者，独取一味辛甘温的三七，在活血化瘀止血的同时，且可反佐，使血不致因凉药太过而冰伏凝瘀。服上方3剂后，虽症除近半，但郭师却认为此病慢性型的病机本质为肝脾虚损，血的藏统之职失司，当血小板急降时，暂时现阴虚营热瘀滞之症。
故效方只能再服3剂，症愈大半后即予参、芪、首、杞、阿胶、二至等补益气血，重用鸡血藤，佐丹参、三七，在补血同时略佐活血，以防瘀留作祟。郭师与前一中医虽皆用温补气血之剂，但因投用的时机有异，施治结果却全然不同，这也是因时治异治则的典型案例。学者一定要了解因时治异的内涵不仅是随四时季节之异而治当有异，还应包括疾病发作的阶段不同，治疗亦应有异。譬如肺脓疡在初期或成痈期、溃脓期与恢复期，如均用同一方剂去治疗，则必败无疑。如能根据病的不同阶段，辨证处以相应之方，始有痊愈之望。若能预料疾病的发展，未雨绸缪，遵仲景"见肝之病，知肝传脾，当先实脾"之旨去用药，方可称之上工。郭师在丰女血热瘀滞证刚一稳定后，即改温补气血之方，实乃上工之所为，非有深厚扎实的中医基础及长期临证的实践经验，难为也。
王女20年内曾患多种慢性病，近15年一直用激素，但也未曾收"保驾护航"之效，不仅血小板仅维持在20×109/L，且致普遍性骨质疏松。郭师初以自拟升血小板方从加强肝藏血、脾统血之权职方面用药，取效颇佳，岂料其突然自停激素，不仅风波复起，险象环生，且续进激素与升血小板方亦如石投水矣。郭师因博览群书，深知"精者血之本，神之苗也"（《普济方·方脉总论》），而"肾之****，入心化赤而为血"（张隐庵《黄帝内经素问集注.上古天真论》），他见草木之药功效差，故改用血肉有情的鹿茸粉与龟胶、阿胶、鸡子黄，从温补肾之精血入手，辅以菟丝子、枸杞子及地黄丸中的三补之品，乃仿景岳右归饮之方，为怕附、桂"壮火食气"，易以淫羊藿、巴戟天；辅佐以大剂芪、枣、二至、鸡血藤，乃气阴并培以化精血也。果仅两旬，血小板则由20×109/L升至50.5×109/L，可知中医治此类病是确有疗效的，关键在于能否正确掌握郭师升血小板方的加减应用。
鹿的全身皆是宝，然入药最多的为其尚未骨化的幼角--鹿茸、已骨化的鹿角、鹿角熬制成的鹿角胶及熬胶后剩余的灰色骨渣--鹿角霜，四药虽皆甘咸温，入肾、肝与督脉，均可补虚助阳，强筋健骨，为治男、女两性因肾、肝精血亏馁导致性功能下降，虚劳体衰的要药，而又以鹿茸之功为最。另鹿角尚可行血、消肿，治疮疡肿毒，瘀血作痛；鹿角胶不仅可止血，安胎止带，还能补脑强心；鹿角霜功同鹿角胶，但力稍逊。另因鹿茸为名贵药材，商品有花鹿茸（黄毛茸、花茸）、马鹿茸（青毛茸）之分，且马鹿茸有主产于东北、内蒙、新疆、青海、甘肃之异，又有质优的"东马茸"（关马茸）与质较次的"西马茸"之别，购用时应注意鉴别，这不仅为防止经济受损，更重要的是上等的东马茸（商品分上、中、下三等）1克胜下等西马茸5克之补力，若用量偏大，虽症状好转较快，但导致的不良反应（如血压升高、心跳加速等）也明显加剧，故最好在医生指导下服用。马继松在温州地区见有人购买上等鹿茸给身材较矮的爱子服用，还未见其长高，已出现烦躁、失眠、口苦、鼻衄等一派阳热亢盛之症。近年来，药源性疾病直线上升，与经济条件好转，盲目购服补品关系亦颇大，应引起医患双方的高度注意。
案8
陈男，60岁，干部。1988年4月30就诊。
自述1985年12月，突因大量吐血、便血，虚弱甚，而急进本市某医科大学附一院住院治疗。当时手足多起青紫色结节，一身酸麻，查血小板（1200～1800）×109/L，并查骨髓，诊断为"原发性血小板增多症，骨髓纤维化"。做血液交换治疗3次，除去血小板，并服环磷酰胺、潘生丁、丹参片无效，后来加服中药而降至600×109/L左右，却因从未降至正常范围而出院，且脾大10cm（平脐）。目前常服潘生丁、丹参片等维持，昨日查血小板560×109/L。慕名前来求治。现症：患者除时有手足酸麻，左胁不适外，余无所苦，眠食二便均正常。查其形体偏瘦，面苍暗无华，精神略差（自谓尚有"贫血"），皮肤无紫癜，左胁下有痞块质软，舌淡有瘀点，苔白厚，脉滑数弱。辨治：认定其血小板增多为肝之疏泄太过，胁下痞块为脾之瘀滞积久。肝疏泄太过为肝热所致，肝脾失调为本，治应先标后本，凉营活血为法，清营汤化裁：处方：忍冬藤30克，丹参、连翘、牡丹皮各15克，栀子、降香各12克，玄参10克，三七粉（冲）9克，青黛（包煎）6克，日1剂，浓煎，3次分服。嘱间隔1周查血小板1次。
7月20日二诊：药后血小板续降，服药2个月下降至260×109/L。因郭老出差，乃就诊于另一医生，以其面色、舌象为据，认为气血两虚，当双补气血，用黄芪、党参、当归、枸杞子、阿胶、鸡血藤、白术、大枣之类，服10余剂，血小板又上升。再诊时仍原方加减，以致目前已升至500×109/L，其脉证与初诊无异。郭老返回后认为患者宏观证候并不突出，当以微观辨证为主，仍从营热瘀滞论治。初诊方加牡蛎、鳖甲各20克。日1剂，浓煎，3次分服。
后每半月复诊1次，并查血小板，均以初诊方略事加减，其血小板陆续下降，月余降至正常，脾脏缩小2cm。此后间断性服初诊方，并随访。1989年11月17日查血小板264×109/L；1990年1月5日为255×109/L，脾未再缩小；直到1994年7月13日查血小板244×109/L，脾缩小至正常，舌苔红活清洁，脉沉滑，一般情况良。
原按：本案即郭老本血小板增多当以微观辨证（即检验之数据）为主，认为血小板增多为肝之疏泄太过，疏泄太过为肝热所致，肝热导致营血伏热，当用清营凉肝而治愈。其治疗过程中某医生以宏观辨证（即中医之症状）为据，大补肝血并益脾气，又使血小板复升，提示我们：①当宏观证候不突出时应以微观辨证为主。②从中医理论视角去认识微观指标，并指导治疗方向，是可行的，也是中医辨证论治内涵的发展。
评述：血小板增多症临床似远少于血小板减少症，在基层尤难得一见，故年轻学者对该病的临床症状应予牢记，否则极易漏诊或误诊。陈男微观辨证虽已确诊为此病，但郭师仍参以中医的宏观辨证而处方遣药，故获效颇捷。学者如遇此病，亦应遵郭师之旨，将中医的辨证与西医辨病紧密结合，否则套用一成方，则难免会犯本案中另一中医代替郭师治疗所犯的同一错误。
虽中医辨证论治诚不可忽，但专病投以专药，常可明显增加疗效。药理证实青黛为降血小板增多的最佳妙品之一，此乃郭师取之为君药的道理所在。青黛有极好的清热、凉血、解毒之功，前贤多用治外感温毒时邪或肝胆阳热亢盛的各种出血，肝风所致胁痛、眩晕、抽搐、震颤等症，亦治多种因热毒所致皮肤疾患，如带状疱疹等，外用范围亦极广。但内服如量大，常会泛恶、呕吐，影响食欲，故郭师仅予6克，非其胆小，乃其深知程国彭所言："凡治血证，不论阴阳，俱以照顾脾胃为收功良策"在血证治疗中的重要性，学者焉可忽之。
案9
陈女，40岁，职员，台北市人。2001年4月15日初诊。
近3年来多次检查，白细胞总数均在2.0×109/L左右，曾服促白细胞增生的西药，只短时间上升，稍停药又降。西医只作了"白细胞减少症"的诊断，而原因则未查明，认为可能与过去服某种药物有关。自感抵抗力很低，极易感冒，经友介绍转来高雄长庚医院求治（当时郭老应邀在该院教学）。现症：疲乏，做事力不从心，时胸闷心悸，当心悸动时自扪脉搏有不整齐之状，且稍冒风受凉即感冒。昨日查血常规，白细胞计数2.2×109/L，其他均在正常范围。饮食与二便调和。查其形体偏瘦，面白神萎，性格开朗平和，舌偏淡，苔薄白，脉细弱。辨治：白细胞低、疲乏、易感冒、脉弱为气虚之象，心悸、脉细为血虚之征，故证属气血两虚而以气虚为主，自当气血两补。鉴于患者自扪脉搏有不整齐之象，推之是由气血两虚脉气不相接续所致偶发性脉结代。宗炙甘草汤出入，以调补气血：炙甘草10克，红参、桂枝、生地黄、阿胶（烊化）、白术各15克，麦冬、大枣各20克，鸡血藤、谷芽各30克，黄芪40克。日1剂，浓煎2次，分3次服。
4月21日2诊：7剂症缓，白细胞升至3.5×109/L，唯胃脘轻度痞胀。减炙甘草为5克，加陈皮15克，嘱服7～10剂，如无其他证情，可续服。上方服至5月中旬，患者闻讯郭老近期将返回大陆，特持化验单求巩固疗效之方并示感谢。查白细胞已升至5.5×109/L，其精神状态甚佳，与初诊时相比判若两人。乃书十全大补汤嘱其间断服用。
附：白细胞保护方
由于在临床抗癌治疗过程中，放疗、化疗都容易造成白细胞减少，郭老针对此情况从实践中总结出一"白细胞保护方"：黄芪、制何首乌、鸡血藤、谷芽、大枣各30克，沙参20克，熟地黄、补骨脂、女贞子、山茱萸、阿胶、虎杖各15克。该方若与放疗、化疗同服，既可保护白细胞，更能促进放疗、化疗后的白细胞再生。
评述：《伤寒论》177条曰"伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之"。故陈女用之与证颇合，故能获效，自不待言。而马继松曾于1973－1982教《伤寒论》十年，他发觉学生几乎无人不知此条经文的，但对炙甘草汤中究竟何药剂量最重，且量又重达几何？其目的何在？恐知之者鲜矣！他坦陈虽他亦编过颇受学生欢迎的《伤寒论讲义》与《伤寒论五言歌诀》，却也忽略了这一看似平淡却又神奇的问题。直至1982年拜读了原上海中医学院柯雪帆教授所著《医林掇英》第十七回"药贵精专岂可乱投，方虽有名还须足量"后，始悟日本医家藤本健、矢数道明等所感叹的"汉方之秘不告人者，即在药量"，确为学习经方的发聋震聩之语，中医道友对此言必须引起高度重视！
该书第十七回详述一顽固性十余年频发性室性早搏患者，她是上海一家大医院的儿科医生，故先后服用自家医院心病专科所开治心阴虚兼心阳虚型室性早搏的协定处方（麦冬、瓜蒌、牡蛎、三棱、莪术各30克，龙骨、北沙参各15克，郁金12克，枳壳9克，降香6克，黄连2克）数十剂和近十位老中医所开的炙甘草汤、生脉散、养心汤、甘麦大枣汤、加减复脉汤、桂枝去芍药加蜀漆龙牡汤、导赤散等十余首方剂及十数种西药，但均无效或稍缓复甚，故书中主人公钟老医生开出了生地黄250克、火麻仁、炙甘草各60克，麦冬、桂枝、生姜各45克，党参、阿胶（兑化）、大枣各30克，并用1000ml黄酒与400ml水同煎得到象稠厚糖浆似的药汁600ml，分3次于1天半内服完，第3天自觉早搏消失；第4天煎第2剂药服，第6天复查心电图正常。后用前方半量，续服2剂，1个月后心电图未见早搏。前医用炙甘草汤为何不效？乃量不足且未遵仲师原方之意用酒煎药也。故学者在学习郭师此案的同时，望认真地复习《伤寒论》相关条文，最好能再细阅《医林掇英》，则对炙甘草汤如何应用心领神会了！
（黄丽萍 马继松）
