（三）肩臂手指疼痛
单侧的慢性肩臂疼痛，可因为落枕、负重、强力牵拉、外伤、风湿等未及时治疗而导致，主要表现为肩部或肩臂部的肌肉、关节疼痛酸胀，或单纯的手臂疼痛、麻木、抬举无力。倘若肩臂疼痛，而肩周关节僵硬，抬举困难，不能摸到自己的后头，多为肩凝症，即肩周关节炎，又称"五十肩"，常见于五十岁左右的中老年人。本病的病机较为复杂，在外既有风寒湿气的入侵，在内又有气血亏虚、气滞血瘀、痰瘀互结等各种因素的综合作用，导致本病常虚实夹杂、久治不愈。
案6 手指疼痛，抓捏无力
贾某，女，48岁。2006年3月4日初诊。患者2年前因冬天长时间接触冷水，未及时保暖，1个月后，右手中指冷痛，拇指、食指活动欠灵活，经中西医药物治疗，效果不显。近2个月来，拇指、食指握力显著下降，不能拿筷子吃饭，不能拿笔写字，患者担心偏瘫。检查类风湿因子正常，血压、血脂稍高，家族有脑血管病遗传史。察其体态稍丰，面色红润，右手中指稍肿，感觉温度低于其他指头，拇指及食指尚能活动，但掐捏力度不大，肌肉未见萎缩，饮食、大小便均正常，月经也无异常，舌胖淡，脉缓。此为寒湿入于筋骨，阳气受损，不能运动血行，当属痿痹夹杂，处以《金匮》乌头汤加减：黄芪、鸡血藤各30克，白芍15克，炙川乌（蜂蜜30克同煎半小时）、桂枝、苍术、当归、白芥子、炙甘草、生姜、大枣各10克，麻黄5克，7剂。
3月12日二诊：服上方后，中指疼痛有所减轻，仍然肿胀，拇指、食指依旧无力，舌淡，苔薄白，脉缓，转方宣痹汤加减：桑枝50克，海风藤、天仙藤、青风藤各15克，羌活、秦艽、姜黄、当归、川芎、炙甘草、乳香、木香各10克，肉桂末2克（冲服），7剂。
3月20日三诊：服上方后，中指疼痛肿胀基本消失，但拇指、食指无力未见好转，转方补阳还五汤原方：黄芪120克，地龙30克，当归、赤芍各15克，川芎、炙甘草、桃仁各10克，红花5克，14剂。
4月5日四诊：服上方后，手指欠灵活有好转，握力也增强，但进步不快，其他无不适感，脉舌同前，仍用补阳还五汤加减：黄芪120克，地龙、刺五加、鸡血藤各30克，当归、赤芍、木瓜、山茱萸各15克，川芎、炙甘草、桃仁各10克，红花5克，14剂。另外，大活络丸每日2次，每次1粒，用汤药送服。
4月30日五诊：服上方后，病已痊愈，患者请赐以单方，以防止复发，嘱常用豨莶草、桑寄生、黑豆各30克，红枣10枚，每日水煎代茶服，坚持半年。
2007年1月，患者因为其他病来诊治，告知完全治愈，未曾复发。
原按：从中医的角度来看，四肢关节疼痛属痹，肌肉无力属痿，本案为痿痹并存，痹易治而痿难疗，故先从痹入手。患者明显起因于冬天感受寒湿，虽已日久，寒湿仍在，并未化热，一诊用乌头汤温寒化湿，活络止痛，待寒湿得散，中指疼痛有所减轻，则转用专治手臂疼痛的蠲痹汤，去独活，加姜黄，使其药力更集中。加天仙藤，因其善于走手臂、消肿胀；加青风藤，则因其善于祛寒湿、治骨节疼痛。痹证已愈，则转而治痿。开始以补阳还五汤原方治之，疗效不显，而后在原方基础上，加刺五加等补气血、益肝肾之品，再配以大活络丸疏通经络，终于使痿证得起。
评述：本案以症状为切入点，以主证为终极诊断，符合当代临床诊疗思维，值得提倡。作者指出："临近绝经期的中年妇女，易患手指关节肿痛，与类风湿关节炎相似，但类风湿标志物阴性"，也就是说西医对不能确切定名的病证只能对症处理，而中医辨证论治，则不受西医病名牵制，无论病名是否明确，都可以也必须"随证治之"。"痿痹并存"，予先治痹，后治痿，步步为营，法度森严，如期获痊。值得一提的是，采用岭南名医何炎燊的经验方（豨莶草、桑寄生、黑豆、红枣）令患者水煎代茶饮，以防复发，说明作者善于"取人之长，为我所用"，不愧临床高手，同时说明诸多岐黄妙方尚深藏于无数医家的医籍之中，亟待挖掘。
案7 肩周关节炎·三角肌萎缩
王某，男，54岁。2003年8月3日初诊。患者50岁左右患右肩疼痛，不能抬举、反侧，诊断为肩周关节炎。治疗2年多，服过多种中西药，用过针灸、按摩、热敷、蜡疗、蜂疗等，未见明显好转。近1年来，手臂上端的三角肌逐渐萎缩，右臂抬举疼痛无力，夜间经常因为酸胀疼痛而醒。察其面色白，精神欠佳，舌淡苔厚腻，脉沉滑，右肩关节处肌肉凹陷，压之不疼，患处畏冷，关节与肌肉之间有粘连，右手抬举幅度不能超过90度。问其口不渴，长期大便秘结，另有慢性支气管炎病史，咳嗽吐痰多年，痰色白而浓。此已成沉寒积痼，当补气活血，化痰散结，处以双臂肩膊痛方加减：当归、白芍各90克，黄芪30克，陈皮、柴胡各15克，羌活、秦艽、半夏、白芥子、桂枝、白芥子、鹿角霜各10克，白附子5克，7剂。煎药时，先将药用冷水浸泡1小时，急火煮沸半小时，兑入黄酒30克，趁热服，以饭后服为宜。
8月12日二诊：服上方后，疼痛有所减轻，夜间不至于痛醒，但仍然疼痛，不能抬举、反侧，大便稍软，但不泻，续用上方，合指迷茯苓丸，以加强化痰软坚作用：当归、白芍各90克，半夏、茯苓各30克，陈皮、枳壳、生姜各15克，白芥子、鹿角霜、风化硝（兑入）各10克，白附子5克，7剂，煎服法同前。
8月20日三诊：服上方后，连续3天腹泻，每天四五次，后几天每天两三次，为黏液状稀便，泻后感到全身畅快，咳嗽吐痰减少，手臂疼痛显著减轻，抬举、反侧幅度增大，续用上方，再合阳和汤，用丸剂缓图，处方：鹿胶、半夏、紫河车、黄芪各50克，熟地黄、当归、白芍、肉苁蓉、麻黄、白芥子、陈皮、茯苓、穿山甲、牵牛子、炙甘草各30克，木香15克，上肉桂10克，大海马1对，蛤蚧1对，蜜丸，日2次，每次10克，饭后开水送服。1料药大约可服2个月。服2料药丸后，肩关节疼痛完全消失，抬举自如，萎缩的肌肉已经充盈，病告痊愈。
原按：本例患者最初确定为肩周关节炎，从年龄和症状表现来看，是符合的，但按照肩周关节炎的自然规律，一般半年到一年，可以不药而愈，患者治疗两年未获疗效，并且引起手臂上端的三角肌萎缩，很难用肩周关节炎的诊断予以解释，故直到治愈，这个病例西医并没有给出一个令人信服的诊断。一诊按照治疗肩周炎的常规方法，用《辨证录》双臂肩膊痛方加减，以作试探，效果不显。二诊考虑到该病从风寒、寒湿、瘀血的角度论治，已经服药不少，疗效不显，恐循常法难以取效。中医有"怪病多生于痰"之说，故去掉原方中的风药，合用指迷茯苓丸，重点从痰论治。
指迷茯苓丸出自《百一选方》，以茯苓、半夏、枳壳、风化硝、生姜五味药为丸，治疗"痰浊阻于经络，臂痛不能高举，或转动不利，或筋脉挛急而痛，或背上凛凛恶寒，或痰多气喘，脉沉细"。很明显，这是一首从痰论治手臂疼痛的专方。所述证候，与该患者手臂疼痛不能抬举、咳嗽吐浓痰、舌苔厚腻，脉沉滑基本吻合。一诊方中的风药羌活、秦艽可去，而血药当归、白芍当留，因为病久已入血络，况且化痰之品多燥，易伤阴血，不能顾此失彼。二诊思路正确，故数剂之后，凝聚于中焦的顽痰化作黏液从大便泻出，手臂疼痛立消，抬举自如。三诊以阳和汤为主方加减，用熟地黄、当归、白芍、肉苁蓉补肝肾，养精血，鹿胶、海马、蛤蚧、紫河车等血肉有情之品益精髓，起痿废，肉桂温阳，黄芪、炙甘草补气，木香理气，仍用麻黄、白芥子、陈皮、茯苓、半夏、牵牛子、穿山甲活血，化痰，软坚，散结，使补而不滞，气血流通，痰湿得化，最终痊愈。
评述：本案给我们的启示有三：①对于任何病证的诊断，首先当处理好中西双重诊断的分合关系，西医能明确诊断时，中医辨证理应加以参照，但西医诊断不明时，中医辨证应"我行我素"，不必纠缠它究系何"（西医）病"；②常法治常病，可称"中医"，妙方愈"怪病"方为"上医"；③一方之立"必有所为，必有所本"（彭崇让语），案中所用二方皆出自名家之手，视之为"经方"当之无愧，而时下流行的杂凑方，面对此案，岂能不相形见绌？
蛤蚧微温咸，入肺肾经，可用全身，亦可仅用“蛤蚧尾”（较全身效著）。《本草纲目》言其“补肺气，定喘止咳，功同人参；益阴血，助精扶羸，功同羊肉。”朱良春老师经50余年的应用，总结其有补肺润肾、定喘止嗽、益精助阳、温壮下元四大功用，可主治虚劳、肺痿、喘嗽、咯血、消渴、阳痿、浮肿、呃逆、闭经不孕、腰痛等虚寒性患者。彭坚教授将蛤蚧用治肩部痹、痿证，显系对该药功用又做了新的研探。其不断求新的精神，令人钦敬。因非如此，中医药的发展则无从谈起矣！
