第1章 法古裁今治急症 (5)
评述：“奔豚二字，首见于《难经·五十六难》"的“肾积奔豚"，是指少腹素有积块，在发作时其痛从病部上至心下，或上下无时，发作后积块仍在的一种病，后张仲景在《金匮·奔豚气病脉证第八篇》，用4节条文详述了该病的病因（从惊恐得之）、症状（“气从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止"、“腹痛，往来寒热"）、治法（用奔豚汤：甘草、川芎、当归、芍药、黄芩各二两，半夏、生姜各四两，生葛五两，李根白皮一升；及桂枝加桂汤、苓桂草栆汤等；亦可用灸法）及先兆症状（乃“发汗后，脐下悸"），堪为一篇论述该病颇为系统的文献。但与《难经》所言有异：即《难经》所言者，发前少腹素有积块，发后积块仍在，仲景所言发前并无积块，发后即如常人。故此案王男之病显属于后者。张老并未拘于西医“腹型癫痫"的诊断，而是用仲景温化痰饮之要方真武汤合制半夏、胆南星、石菖蒲、白金丸（系郁金与白矾按7：3之量所做之丸）降逆化痰饮，尤妙者宗王好古当归可治“冲脉为病，气逆里急”，合用而收显效，二诊后更加入《正体类要》的八珍汤，经方时方共投，终收全功。
此外，本医案集中将麻杏石甘汤加减用治风温（肺炎）、肺痈、哮喘等证，均为验方应用之佳案，参照了前贤习用伤寒方治疗时病大证的经验，堪可传法。另李根白皮因现今药肆极少有备，故多用桑根白皮代之。
另张老对时方的应用亦每能登堂入室，穷尽玄变，发人深省。
案15 时邪挟毒（上呼吸道感染）
吴女，15岁。一诊：1973年5月25日。体温39.7℃。高热12日，身热午后加重，至夜更甚，稍恶寒，口干欲饮，胸闷纳少，汗出不多，脉濡滑数，舌边红，苔白腻干，咽红不痛，无咳嗽。时邪挟湿，湿遏热伏，体气又弱，正虚邪盛，颇虑生变，先拟宣邪化湿，以挫邪热鸱张之势。蒲公英、甘露消毒丹（包煎）各30克，块滑石24克，金银花、连翘、茯苓各12克，淡豆豉、黑山栀子、藿香各9克，通草4.5克，鲜芦根1支。4剂。
二诊：1973年5月29日。体温38.2℃。寒热退后复起，苔白腻罩灰，面苍白，口干便艰，今日解下燥屎，脉左细弱，右较有力。体质素弱，正虚邪恋，逗留气分，姑拟疏解化湿，佐以扶正。炒薏苡仁15克，益元散12克（包煎），银柴胡、青蒿、制半夏、党参、杏仁、白薇、当归各9克，陈皮4.5克，白豆蔻3克（研细，后入）。4剂。
三诊：1973年6月2日。体温36.8℃。高热已平3日，低热未已，纳少乏力，脉细，苔薄白腻，口不渴。正虚邪恋，仍拟扶正祛邪。香谷芽12克，银柴胡、青蒿、制半夏、党参、茯苓、当归各9克，橘红4.5克，白豆蔻3克（研细，后入）。5剂。
四诊：1973年6月7日。寒热已退清3日，面黄减，纳食增，脉濡细，苔腻化，形体瘦弱。脾运失健，拟调补脾胃以善后。功劳叶12克，党参、炒白术、茯苓、当归各9克，佛手4.5克，木香、炙甘草各3克，砂仁1.8克（后入）。5剂。
原按：对外感身热缠绵，有汗不解，胸闷苔腻者，张老每作时邪挟湿论治。然与风寒挟湿有别，用药亦须区分。风寒挟湿每取三仁汤中杏仁、薏苡仁、白豆蔻3味以宣化畅中；风温挟湿常用甘露消毒丹30克包煎服或处方煎服，以清热利湿。俟湿化，被遏之邪得以透达则热退矣。而本例乃湿遏热伏且兼正虚，故虽先用宣邪化湿之剂4日，但热退复起，是热渐退，湿未尽化，正不胜邪之象，故改甘露消毒丹为三仁，参以党参、当归等扶正之品，方使身热退尽。
评述：本案张老先以宣肺化湿法，投清代名医吴瑭银翘散合王孟英甘露消毒丹。复诊改吴瑭三仁汤合河间益元散，后用局方香砂四君收功。前后数方均系选取时方加减损益，随证易方，井然有序。
考功劳叶乃小蘖科植物阔叶或细叶之十大功劳之叶，性苦寒，入肺经，功用为清热补虚，化痰止咳。主治肺痨咯血、骨蒸潮热、头晕耳鸣、腰酸腿软、心烦目赤等症，然《陆川本草》又曰其可治：“温病发热、心烦"，故张老移用于此案中。
案16 痹证（变应性亚败血症）
陈女，53岁。一诊：1975年5月14日。发热、皮疹、关节痛，反复发作，延今两载，经某院住院治疗，诊断为变应性亚败血症，出院后仍常发热、关节痛。现早晚先寒后热，热势渐高，得汗热退，5日来胸背发出红斑，间有疱疹，有灌浆状，脉细，舌光边暗，口干便软。阳证阴脉，正虚邪热化毒，侵犯营血。拟犀角地黄汤加味。鲜生地黄、赤白芍、金银花、白花蛇舌草、红藤、败酱草各30克，带心连翘15克，生黄芪12克，广犀角（先煎）、炒牡丹皮、炙升麻、生甘草各9克。7剂。
二诊：1975年6月4日。疱疹红斑已退，体温亦退4日，惟仍感烦热如火迫，舌光质暗，便软脉小。仍拟原法出入，从热毒施治，佐以化瘀之品。红藤、败酱草各30克，大生地黄18克，金银花、带心连翘各15克，炒牡丹皮、汉防己、生黄芪各12克，广犀角（先煎）、赤白芍、生甘草各9克，杜红花6克。7剂。
三诊：1975年6月11日。身热又起，达38℃，前发红斑渐回，但又有新红斑出现，纳呆，口干苦，大便不爽，舌光红边青，二便均有热感，脉细。正虚邪实，前法宜参益肾之品。白花蛇舌草、土大黄、败酱草各30克，大生地黄18克，淫羊藿、仙茅、全当归各15克，炙黄芪12克，炒知柏、广犀角（先煎）、炒牡丹皮各9克，赤白芍各6克。连服14剂。
四诊：1975年7月2日。身热1周未发，胸背红斑已回，但右手臂红斑尚未退净，作痒，怕冷，汗多，二便均利，脉细苔薄边质暗。再拟前法出入。仙茅、淫羊藿各15克，炙黄芪、紫草、白鲜皮各12克，炒知柏、赤白芍、炒牡丹皮、大地龙、生甘草各9克，广犀角粉4.5克（分吞）。本方稍作加减连服30余剂。
原按：停药半年随访，平时偶有低热，一二日即退，皮疹及关节痛等未复发。未服激素类药物。
评述：本案张老辨为正虚邪热化毒，侵犯营血，投以犀角地黄汤合银翘散而化险为夷。考犀角地黄汤又名芍药地黄汤，出自《千金要方》，因书成于公元652年，故中医界有人将该书之方列入经方范畴（他们将宋代金元四大家之后方剂称为时方），故此案亦可看作系经、时方合璧之佳案。另随稀有动物应予保护政策的实施，犀角多以水牛角代之，但量应不小于20克，且最好先煎半小时或研粉服用。学者不妨试之。现水牛角均刨作丝用，价格极廉，不足犀角的万分之一，但如抢救重危病人，如有犀角，当然更好，以研冲或装胶囊吞服，较煎服廉验。
土大黄又有金不换、血当归等名，为蓼科植物土大黄之根，辛苦凉，可清热、行瘀，杀虫、解毒。主治咯血、痄腮、肺痈、便秘、疮疡肿毒及烧、烫、跌打之伤。常有医家以其代大黄应用。然虽和大黄同含蒽醌物，但该药毕竟到清代才被赵学敏收入《本草纲目拾遗》中，对其不良反应的了解及临床如何配伍应用，远没有对大黄研究深入，估计泻下之力较强，脾胃虚弱者，还是慎用为好。
另笔者在编著本书时，查阅名家医案近二百册，将犀角与二仙（仙茅、仙灵脾）同用之方所见不多，张老之妙配可谓匠心独出矣！
案17 头痛（脑震荡后遗症）
刘男，51岁。一诊：1975年7月21日。半年前由高处摔下，当时人事不省，嗣后出现呕吐及后头痛，左眼逐渐突出作痛。近一个半月来头痛、呕吐加剧，夜间更甚，妨碍睡眠，脘闷纳减，脉浮弦滑，舌苔白腻。受伤后血瘀头部络脉，兼有肝阳上越，痰湿中阻，胃失和降，先拟通窍活血汤与半夏白术天麻汤加减。珍珠母30克，当归、朱茯苓各12克，桃仁、红花、生半夏、大地龙各9克，川芎、生姜、生白术、天麻各6克，全蝎粉1.8克（分吞），麝香0.12克（分冲），葱管5根。14剂。
二诊：1975年8月6日。呕吐已止，左眼及后头胀痛亦减，苔黄腻而干，脉弦滑。痰瘀渐化，湿有化热之象，拟黄连温胆合化瘀通络法。当归、泽泻各15克，朱茯苓、桃仁各12克，制半夏、枳壳、红花各9克，陈皮6克，川芎4.5克，黄连3克，全蝎粉1.8克（分吞），制蜈蚣2条。7剂。
三诊：1975年8月12日。后头胀痛，左眼突出及痛均减，夜寐较安，两足微肿，口干，苔白腻微黄，脉弦滑。痰湿热瘀渐化，再拟活血通窍化湿法。泽泻18克，当归、防己各12克，桃仁、炙僵蚕各9克，红花、地龙各6克，川芎4.5克，全蝎粉1.8克（分吞），麝香0.12克（分吞），制蜈蚣2条。14剂。
四诊：1975年8月27日。后头项板痛已十减七八，左眼痛止，突出转半平伏，夜间睡已能酣，口干尿黄，苔薄白，脉弦小滑。再拟清化痰瘀，平肝通络。生石决明（先煎）、牡蛎（先煎）各30克，茯苓12克，制半夏、炙僵蚕、桃仁、当归、炒赤芍各9克，土鳖虫、醒消丸（分吞）各6克，炒川黄连、全蝎粉（分吞）各1.8克。7剂。
五诊：1975年9月24日。后头项隐痛已除，眼突亦平，纳增，二便正常，神振，脉小弦苔薄。络中痰瘀已化，肝阳亦潜，今拟养肝活血通络以善后。牡蛎30克（先煎），夏枯草15克，制熟地黄12克，当归、炒白芍、潼蒺藜、枸杞子、青葙子各9克，大地龙6克，炒川芎4.5克。7剂。
原按：张老应用通窍活血汤治脑震荡头痛，每据症状之异而加减：血瘀头部脉络而兼痰湿者，则与二陈汤、温胆汤合用；挟肝风肝阳者，每加珍珠母、石决明、钩藤之类，甚则用虫类息风药；兼失眠，心悸，多梦者，合酸枣仁汤，或甘麦大枣汤；若日久瘀重，则加用虫类搜剔，如全蝎、土鳖虫、露蜂房等。
刘男为脑震荡后遗症，多方之力半年无效，头痛呕吐加重，渐致左眼突出，经上海某医院检查证实，左眼前后轴较右眼增宽0.4厘米。张老据其病情，并头痛呕吐夜间加剧，知其血瘀头部络脉而兼肝阳上扰；而脘闷，呕吐，纳减，苔腻，脉弦滑，乃痰湿中阻，胃失和降之证。故治疗始终抓住血瘀、肝阳、痰湿而施方。因其病重，故用药也较峻猛，血瘀用通窍活血汤合虫类搜剔之品，对于肝阳肝风，痰浊中阻，则用虫类息风药及半夏白术天麻汤。因其呕吐较甚，故一诊中用小半夏加茯苓汤化痰饮而止呕，呕止后则改用温胆汤化痰和中。至于案中用醒消丸，是取其活血行瘀消肿之功用。由于治疗丝丝入扣，才得速愈，经50日治疗，由原某医院复查两眼前后轴径已相等。
