（二）辛通温阳 (2)
评述：辛甘大热之品与寒凉药配用，屡见于名医脉案中。上海中医文献研究馆所编的《临床心得选集·第一辑》，即载有方行维老中医将熟附子与羚羊角（或生石决明）同用的佳案。据考最早将此两药合用的为明代名医李梴，他在所著《医学入门》中创资寿解语汤：羚羊角粉0.4克（分冲），天麻、酸枣仁、防风、羌活各9克，制附子、桂枝、生甘草各5克，加竹沥30ml，生姜汁5滴（后2味冲），治中风舌强不语，半身不遂。马继松在郎溪县工作期间，亦见胡翘武老中医常将附子与赭石、穿山甲、生石决明等苦寒、咸寒之品共用，为其整理了《附子十配》（《辽宁中医杂志》1982年5期）介绍之，学者不妨一读。切不可误以为大热药与大寒药配用为医者无识也。另荠菜花甘凉平，不仅可和脾消肿用治便血，其更为治乳糜尿、血尿的首选专药。
承上所言，在病人极期，正邪交争的决定阶段，有的患者高热暂退，但章氏指出："热之退，不足喜；热之高，不足虑。所虑在神志迷蒙，脉来糊数。"此乃心阳不健之兆，极易发展至昏痉厥脱，故急投附子辛温通阳以救脱。如前节中余男一案，四诊时热退如常人，但汗多而冷，腹中绞痛，脉不鼓指。章氏指出：此非正常之退热，乃虚脱之预兆，还须防其肠出血。并宗《温病条辨》"素阳虚者加附子"之说，予炮附块、全当归、浮小麦、煅龙骨，还用高丽参煎汤代茶，辅以牡蛎粉外用扑身等。药虽寥寥，法明中的，乃匠心独运之佳作。
三、养阴益气，致力复旧
温湿属热病，势必耗伤阴分。吴瑭明言："温病之兼湿者忌柔喜刚，湿退热存之际，焉得不用柔哉！"故湿温后期，湿邪渐化而仍有微热时，章氏多用养阴，并辅以益气的方药，强调邪退正衰之时当补之。如前述余男一案，第六诊时已离险境，虽转向坦途，但还得用沙参、白芍养阴，复入山药、扁豆、茯苓益中，略佐陈皮健运。再如前述潘男一案，四诊时认为其"热退，歇止脉解除，病势已入佳境。宜静养，慎饮食。如其热复燃，则功亏一篑矣！"遂予归茋四君加沙参、薏苡仁以补益气阴。此类收功复元的案例颇多，治疗思路明确，治疗方法有序，非常医所能为也。
湿温之证多系阳被湿困，无以透发，致使病情淹缠，故吴瑭强调湿温禁汗、下、润三法，指出"润之则病深不解。"然章氏却巧妙地利用附子的振奋阳气作用，与大队养阴药同用，取阳生阴长之意，既无灼阴伤津之弊，更免"湿热一去，阳即衰微"之险。下面举一案例：
案13
仲男，病伤寒十二日，其热在弛张不定中。热之退，不足喜，热之高，不足虑。所虑在神志迷蒙，脉来糊数。扶正实为当务之急，医者当权衡其轻重缓急，不可墨守成规。小生地18克，连翘12克，生黄芪、潞党参、麦冬、石斛、鲜菖蒲各9克，粉甘草3克，胆南星2.4克。
二诊：病十三日，已入严重阶段，入夜神识昏糊，谵语不休，热型升降无定。升者邪盛正虚之势，降者正复邪减之候。在此惊涛骇浪之中，只有扶持正气最为紧要。生薏苡仁30克，大生地24克，带心连翘15克，碧玉散12克（包），带心麦冬、玄参、北沙参、知母、鲜石斛、黄芪、鲜石菖蒲各9克，广郁金3克。
三诊：伤寒两候，正在严重时期。虽夜间神昏、谵语，幸无重大变化。能坚持一候则化险为夷，或有希望。今其热不退，津液、体力俱已经亏耗，故扶正养阴，两属重要。生薏苡仁30克，大生地24克，连心麦冬、带心连翘、知母各12克，北沙参、鲜石菖蒲、青蒿各9克。
四诊：伤寒半月，病在进行中。所幸体力、津液，由于将护得当，加之药物补益，形势尚见良好。可见扶正实为治伤寒之要法。生黄芪24克，生薏苡仁18克，大生地15克，知母、连翘各12克，党参、石斛、鲜石菖蒲各9克，远志肉、五味子各4.5克。
五诊：病已十六日，迭进培元扶正之剂，病势渐向光明之途迈进。多言与不静皆能引起气急，培元扶正乃不移之法。嘱多静卧。生薏苡仁30克，党参、大生地各24克，麦冬12克，山茱萸、象贝母、浮小麦各9克，五味子4.5克，炮附片（先煎）4.5克。
六诊：伤寒在此期间，最为吃紧关头，扶正之外，滋养饮料尤不可少。若数日内能安然度过，则大海航舟，岸影近矣。炙鳖甲30克（先煎），生薏苡仁24克，细生地18克，党参、象贝各12克，麦冬9克，高丽参须4.5克，炮附块4.5克（先煎）。
七诊：伤寒十九日，其暑热仍在高峰，病者自觉胸次烦热，口渴引饮，此壮热内炽，在扶正药中当复入清润之属。鲜生地30克，炙鳖甲24克，生薏苡仁18克，鲜石斛、大贝母、连翘、鲜石菖蒲各9克，高丽参须6克，炮附片4.5克（先煎），广郁金2.4克，鲜荷梗1尺。
八诊：病势稳定，危险期大致度过，舌边尖红，数日内不可大意。鲜生地黄30克，黑大豆15克，连翘12克，石斛、麦冬、大贝母各9克，高丽参须、炮附块各6克，鲜荷梗1尺。
九诊：病势渐趋坦途，津液将复，舌润，新苔已布，可以无虑。炙鳖甲30克（先煎），生薏苡仁30克，细生地24克，黑大豆15克，青蒿、浙贝母、谷麦芽各9克，高丽参须6克，银柴胡4.5克，鲜荷梗1角。
原按：此虚人而病温湿者，湿热日久，化燥化火，而气阴不足，脉来糊数，神识昏蒙，故治疗颇难。毅然主以扶正养阴，俾正气得复，始可与病邪抗争。尤其是五诊以后，屡用附子振奋阳气，与大队养阴药同用，取阳生阴长之意，而无灼阴伤津之弊。
评述：本案治疗重点在于扶正养阴，使正气得复以抗病邪。尤其是后四诊，屡用附子与斛、地、麦冬等同用，甚至宗"治下焦如权，非重不沉"之意，加入大剂鳖甲之类，增加清润之力。嫌党参之力不足，复加高丽参须，通过温阳益气，化阴清养，促使浊降清升，湿开热透，终使危证化夷，诸证迅速向愈。此急症案例更值得今人揣摩学习。
湿温后期，湿热之邪虽去，机体受损未复。或因湿邪久恋，阳气受损而见神倦形寒，面浮肢肿；或因脾气虚弱而致倦怠乏力，纳呆便溏；或因阴液耗伤而见低热盗汗、颧红口干等等都是临床中常见到的。由实转虚，当以补气固脱；气阴两伤者，治以益气养阴；出血不止而气随血脱者，当以益气固脱，方能善后。
通过对章师13则湿温病案的研读，乃至综观《章次公医案》一书所载录的其他案例，我们深深领悟出章氏承古而不泥古的学术思想、精细辨证的临床实践和随证而变的处方技巧。他对湿温等时令病的诊治主张寒温一统，他说："寒温两家没有不可逾越的鸿沟。"并批评吴鞠通"以为温病当论三焦，不可循六经，谬矣！"如上述仲男一案的前后九诊，均按伤寒辨证，而施治却以时方为主，始终以增液汤、生脉散合清心芳化药物出入，仅后几诊中加入了附子。丁甘仁为近代著名的经时溶一论者，章氏不愧为其高足矣。
四、结语
章师在对湿温病的诊察中，还非常重视脉诊。自叶桂《外感温热篇》著辨舌法后，曾有许多医家被"时病重舌、杂病重脉"之说所拘。章师治湿温虽十分重视舌诊，并独有创见地指出"舌边尖红绛，呈三角形"是湿温病的典型舌象，并以之与伤寒相鉴别。但他却尤其重视脉诊，多次强调脉糊数的危险性。如上述余男案的第五诊中说到："虽体温骤降，幸脉不增数，示正气尚能挣扎"；李男案三诊中指出："神志迷蒙，热度与脉搏仍旧高涨，病在危殆中"；潘男案四诊中根据"热退，歇止脉解除"来断言"病势已入佳境"等，这些卓识高见，均对后学如何将脉诊应用于临床，起到极好的启迪作用。
另章师对六神丸的应用亦极具巧思：该药原系喉疾要药，然章氏通过大量实践，却认为六神丸"并可兴奋心肌与脑神经"，指出"热病心力衰竭用附、桂，则人多畏惧；用六神丸则既能强心，又不遭谤"，实为心得良言。例如《章次公医案·湿温》案4患湿温匝月的孔男，其苔灰腻，其脉濡数，肌肤不润而热，意识欠清，谵语便秘，断为邪气尚未肃清而正气已虚，已是紧张之极，故投四逆散合达原饮加减，并另以参须浓煎代茶吞服六神丸（每次吞服10丸），以收强心之效。遣方用心良苦，遂能10剂而瘥。
（吴华强 马继松 林波）
