（五）疹出即隐、阳虚邪恋者用附子 (2)
原按：肠覃一症，其病机由渐而至，用药宜温阳化滞，而参以消瘀行水之法，务在缓磨，使其渐软渐消，与急证急攻者截然不同，案中反复提及值得注意。由此案可知处理慢性病，不可徒守补之一法，亦须善用消法。方中用蜣螂、土鳖虫，因病机在络，最为幽隐，非虫蚁搜剔不为功。
评述：此案初诊、复诊虽用辛热的吴茱萸，辛温的砂仁、厚朴、木香、莪术等合苦寒的白蔹、瞿麦、枳壳，但仅获小效，故三诊后加入附子，振奋脾肾阳气，并伍入土鳖虫、蜣螂，搜剔血络，使续随子、海南子（即槟榔）地骷髅（即十字花科萝蔔的老根）的利水之功得以充分发挥，阴阳斡旋，气血疏泄，瘀去水消，肠覃癥结遂八诊悉平哉。
另乐匋公不仅对温热病与心血管、消化道、泌尿道疾病常用附子与它药妙配，斡旋阴阳以愈疾，对病机多责之于肝的眩晕症，亦常巧用附子，或佐入半夏白术天麻汤中，使其振奋肾阳，以助豁痰开蒙，或伍入血府逐瘀汤等方中，使瘀血"温则消而去之"。甚至不为"十八反"所拘，仿仲师附子粳米汤意，合入半夏，均收彰彰之效。在遇肝肾阴虚、浮阳上扰之眩晕耳鸣、失眠头痛者，他还告诫学生"治病须识阴阳水火互根消长之理，阴中有阳，阳中藏阴，方可生生不息。药物的配伍，也应体现这一思想"，可将附子与辛寒质重、色黑入肾的磁石同用，盖其认为："温热之药虽能拔其阴寒，但毕竟属于壮火之品，过用或配伍不当，往往反使浮阳上越而寒邪不退。若反佐磁石，则使附、桂之属既可温阳逐寒而又无动火之弊，确乎未雨绸缪之举"。虽寥寥数语，却对祝味菊所创温潜法（参见本辑祝味菊经验介绍）的应用，作了画龙点睛的注脚。可见其对"斡旋阴阳，附子为魁"的理解，较常医已能"更上层楼"焉！
三、众论交辉，宜忌分明
附子，乃中药中四大主药（人参、熟地黄、大黄、附子）之一，张景岳推崇为："药中四维"，指出"附子、大黄为药中之良将；人参、熟地黄为药中之良相"；而喜用温热药的窦士材曾说："保命之法，艾灸第一，丹药第二，附子第三（《扁鹊新书》）。"附子在药中的重要性于此可见一斑。
然附子虽非常之重要，却因辛热有毒，擅用者并不太多。考古今医者，善用此药者，当首推医圣张仲景。其在《伤寒论》中，即创含附子之方达22首，几占全书113方的近1/5。其中多数为根据相须、相使组方原则，与辛热药干姜、麻黄、细辛、桂枝等配伍的干姜附子汤、四逆汤、麻黄细辛附子汤、桂枝附子汤等；或与温性补益药人参、白术、当归等组合的附子汤、真武汤、乌梅丸等；还有少数为根据相畏、相恶的组方原则，与苦寒或咸寒药黄连、黄芩、大黄、猪胆汁、童子尿等共投的附子泻心汤（附子与连、芩、大黄组成）、白通加人尿、猪胆汁汤等；甚至在《金匮要略》中，还独出心裁地将其根据相反之组方原则，与半夏同用，而创"十八反中"反药同用的第一方附子粳米汤，治腹痛呕吐。仲景以下亦有一些医家对附子的应用作出了较大贡献：如明代张景岳、赵养葵等，而近代以郑钦安、吴佩衡等为主的一些川、滇名医，亦每以用附子挽救垂危大证被医界津津乐道。尤其是20世纪30年代，祝味菊从四川赴上海行医后，以善用附子治湿温被评为民国时期国内最重要的15位医家之一，终获"祝附子"美誉（参见《名家教你读医案第1辑》）。
除祝氏等外，近代尚有一些大家对附子的应用亦各有心悟，现略简介于下：如张锡纯认为："审证既确，用药以胜病为主，用附子、石膏，不必拘泥常规，有病则病当之"；谭次仲则云："附子强心，能治轻度心衰，若重症非合干姜不为功；附子又有镇痛作用，适用于恶寒疼痛与痉挛。"喉科名家张赞臣言："附子为兴奋药，有强壮作用，治心腹冷痛、胃痉挛、肠疝痛、风寒湿痹、虚寒泄泻、老人冷嗽及其他慢性功能衰竭病（《本草概要》）。"中医大家姜春华教授用附子的经验由高足施赛珠总结为六条："一是回阳救逆，强心回苏治心衰；二是助阳祛湿，为风寒湿所致多种疼痛的镇痛药；三是通阳止痛，治心痛、腹痛、疝痛、神经痛；四是辅阳住泻，治胃肠虚寒，完谷不化；五是温阳逐水，可利尿发汗，治阳虚水肿，痰饮咳喘；六是强阳摄阴，治肾阳衰微所致的各种机能衰退症"；樊天徒经临证对比，得出："附子强心作用胜过洋地黄、樟脑"的结论，且指出对伤寒、麻疹肺炎、恶性疟疾等用之能转逆为顺，缩短疗程。
另上海华东医院陆震用附子与龙胆草相配，主治慢性肝炎颇佳；首都医院张之南指出用附子治某些慢性肾上腺皮质功能不全者，可强体质，减畏寒，可能使部分病人停用激素，治阿狄森病或席汉病，可使胡鬚加重，毛发重生，提示附子可兴奋垂体肾上腺皮质功能。而国医大师朱良春更将附子妙用配桂枝、黄芪治肝阳、肝气虚怯之证（表现为疲惫乏力，悒悒不乐，巅顶冷痛，胁肋少腹隐痛，脉弦缓），且指出在泌尿结石方中稍佐3～5克，可明显加强膀胱气化作用而促使排石。甚至对诸多慢性炎症，如慢性阑尾炎、慢性肾炎、慢性支气管炎、慢性盆腔炎，尤其是慢性类风湿关节炎等，他亦强调可在辨证基础上加该药，因其有较好抗炎作用。切不可误以为"炎"字皆为火热之实证，而将此妙药"束之于高阁"也。朱老虽泛游书海，但他认为历代医家对附子功用的论述以清医汪昂《本草备要》所言"其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之阳；引补血药以滋不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿"最为要言不繁。
由于乐匋公髫龄即读汪昂之书以发中医之蒙，故不仅敢于在外感热病中巧投附子，对内伤杂证更遵汪昂之言，将该药用治各脏之病。
在其子王键等编著的《王乐匋》一书中，就载有以交通心肾、益气化瘀法治71岁张男的冠心病；以温阳化瘀、和络消滞法治46岁胡男肝硬化伴腹水；以温化痰浊、益气和络法治67岁邵男胸痹；以温阳益气、和络潜降法治68岁金男胸痹；以和养心脾、补血宁心法治50岁王女之心悸；更有用温运脾肾之阳参以涤痰开蒙法治45岁章男之癫狂；以温肾潜降、疏肝活血，稍佐清泄下焦法治41岁赵男阳痿脱髪；还有以麻附五皮饮合黑丑、甘遂治19岁程女急性肾炎；以附子合一派祛风湿通经络药佐大剂磁石治39岁王女痹证；用附子玉屏风散合补肾潜降利水药治23岁吴男"Ⅰ型肾病综合征"；取温阳益气、和络潜降法治69岁金男之肺气肿等，均为其妙用附子之佳案，可读可传也。马继松1978年曾有幸在随其实习的朱宁生医生（现在英国行医）处拜读她抄录王师的71张处方，其中有23张用了附子，所治疾病达10余种之多，足见王老对附子的应用极具心得。若学者能认真细阅《王乐匋·诊余漫话》中的《从张景岳论阳厥转阴得到的启示》《寒温并用》《附子药用一得》《寒温并用，相反相成》等文，对以温病鸣世的王老的学术造诣则将有一更全面、更深入的理解和感悟。
（江厚万 马继松）
