第10章 内科病证（10） (3)
（功效主治） 补血活血，祛风湿，镇痹痛。用于风湿性关节炎、脊椎炎、肩周炎等，中医痹证、肩凝证之属于血虚血瘀证型者。
（方解） 本方证多由风寒湿三气杂至痹着日久，血虚血瘀所致。治宜补血活血，祛风去湿止痛。方名冠以豨莶四物汤，即取具有抗风湿之豨莶草配合具有补血活血之四物汤，再加秦艽、防己组合成方。方中以豨莶草之祛风除湿、舒筋活络作为主药；以豨莶草作为主药的方剂成药，古书及近代均有记载及报道，如豨莶散（《疡医大全》）、豨桐丸〔豨莶草与臭梧桐为2：1，江西中医药（4）：29，1955〕及豨莶五虎汤（广东中医，1964）都有治风湿关节炎之功效。用四物汤补血活血，以解除营卫与风寒湿邪气之交结痹阻不通，这符合明·陈自明所谓：“治风先治血，血行风自灭”之旨意。再伍用秦艽、防己，以加强其祛风除湿的作用。
（加减） 风胜（行痹）加防风、姜活、独活各9g，寒胜（痛痹）加熟附子、桂枝各9g，熟地黄易生地黄；湿胜（着痹）去生地黄，加薏苡仁30g，苍术、白术各10g；热痹（局部有红肿热痛表现）去当归身、川芎，加忍冬藤15g，连翘、知母各12g；兼气虚加北黄芪、党参各12g；血瘀重加丹参15g，红花9g；痛剧多属寒加细辛3g，川乌5g（用蜜糖20g，加水先煎）；久痛入络加全蝎、蜈蚣各3～5g（研末），乌梢蛇9g。
（验案） 韦某，男，26岁，1965年12月就诊。患两髋、两膝关节疼痛已2年余。遇风寒则痛剧。经中西医治疗，时有缓解。近因结伴下水游泳，遂复发，疼痛不已。其人面色萎黄，舌质淡暗，白腻苔，脉弦带涩，大便溏烂，小便清。据广西武鸣县医院诊为风湿性关节炎，予诊为痹证，属寒湿型，兼血虚血瘀，治宜祛寒去湿为主，佐以补血活血，用上方以熟地黄易生地黄，加川乌6g（以蜜糖30g同川乌先煎），桂枝6g，熟附子9g（先煎）。3剂。疼痛明显减轻，上方去川乌，继进3剂，诸症若失，后嘱其避风寒，善加调养，经追访1年，未见复发。
（按语） 笔者自1965年拟定此方以来，经临床运用治疗近百人，以及传授给个别学生，都认为本方有良效。一般服药6～10剂，即可收到显著效果。对于部分久病效果不显的病例，坚持服用本方一段时间，并配合针灸及中药（大枫艾或艾叶、桂枝、老生姜头、豨莶草、桑枝各30～50g）水煎外洗或外熨患处，可提高疗效。
（方源） 李旭蕃．豨莶四物汤．广西中医药，1991，14（5）：208
痹证——清热通络汤（张沛虬方）
（组成） 生石膏30～60g，知母、桂枝各10g，忍冬藤、天花粉各30g，生甘草3g，威灵仙、豨莶草各15～30g。
（功效主治） 清热通络，疏风胜湿。适用于风湿热痹（风湿性关节炎之急性期）。
（方解） 张老自拟经验方“清热通络汤”，系仲景白虎加桂枝汤增损而成。方中生石膏宜重用，一般用量30～60g，邪热入里，热象明显时亦可用到90～120g；石膏、桂枝同用，清热祛风通络；忍冬藤、豨莶草、威灵仙清热解毒、通络止痛；知母、天花粉清热泻火消肿。
（验案） 孙某，男， 31岁。初诊：1992年9月8日。主诉：高热1周，曾在当地卫生院诊治，以“病毒感染”处理。曾用过青霉素、链霉素、柴胡注射液等，均未见效。诊见体温39.6℃，四肢关节酸楚，其中两膝关节红肿热痛，屈伸不利，甚则不能下床活动。口渴，出汗，纳呆，溲赤而热，咽痛。舌淡偏红、苔黄燥，脉滑数。血沉78mm/h，抗“O”833U，白细胞计数：15.2×109/L，中性粒细胞85%。辨证：风邪入里化热，流注经络关节，热痹为患。中医诊断：痹症（热痹型）。西医诊断：急性风湿性关节炎。治法：清热通络，疏风胜湿。
处方：生石膏（先煎）、天花粉、忍冬藤、威灵仙、野荞麦各30g，黄柏、知母、桂枝各10g，生薏苡仁、豨莶草各15g，生甘草3g。水煎服，每日1剂。3剂后热势渐减，体温37.8℃，咽喉肿痛已经消失，关节疼痛亦随体温下降而减轻，口仍渴。此为邪热未彻之征象，续进前法治疗，原方去野荞麦加汉防己。服上药5剂后，热已退净，关节肿痛已基本好转，惟膝关节活动时仍感不利，续进原方去威灵仙、黄柏、薏苡仁，加当归、赤芍、川牛膝。调理1周，诸症若失。后以养血通络方以善其后：生地黄、熟地黄、当归、川芎各10g，赤芍、豨莶草、鸡血藤、川牛膝、五加皮各15g，炙甘草3g。旬日后复查血沉、抗“O”、白细胞计数等均已恢复正常。6个月后随访已参加工作。
（方源） 张子久．张沛虬治疗痹证经验．浙江中医杂志，2002（7）：284
痹证——温肾宣痹汤（诸方受方）
（组成） 明天麻、制狗脊、淡附片各10g，北细辛6g，川桂枝、广木香、泽泻各10g，白茯苓12g，生薏苡仁15g，炒白术、生甘草各10g。
（功效主治） 温经通阳，除痹止痛。用于骨伤科多种疾病如颈椎病、腰椎间盘突出症、骨性关节炎等
（方解） 上述疾病均属于祖国医学痹证范围。好发于中老年人，多病程缠绵。虽病因不同，症状各异，然审证求因，乃因虚受邪而致，本质为本虚标实。《古今医鉴》：“痹因无精内虚，肾阳不足，感受外邪，不能祛散，搏于经脉，留于关节或内注筋骨所致。”《医宗必读》：“有寒有湿，有风热，有挫闪，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也，肾虚其本也。”诸老认为这些疾病病虽异而病机同，为肾阳不足，风寒湿邪侵袭而致。因而治法一理，可异病同治，重在温补肝肾。温肾宣痹汤主要作用是温经通阳，除痹止痛，用于肾阳素虚，风寒痹着，病程绵长，本虚标实之证。以附片、桂枝益肾助阳，宣痹散寒，温经通络为主药；伍以狗脊、天麻、细辛祛风散寒湿；白术、茯苓、薏苡仁、泽泻渗湿宣痹，燥湿益气；佐木香以疏通气机，宽中健运；甘草缓急止痛，调和诸药。
该方重用温补之剂，如附子、细辛、狗脊、桂枝等，充分体现诸老治疗痹证重在温补的理念。张景岳云：“唯高明见道之士，常以阳衰根本为忧”。诸老认为人身气血津液之所以能运行不息，通畅无阻，全赖一身阳和之气的温煦推动。附子味大辛，性大热，气雄烈，有毒，走而不守，流通十二经，表里上下，无处不到。具有回阳救逆、温肾暖脾、逐寒止痛、驱风除湿之功。张元素称：附子与白术为伍，乃除寒湿之圣药。《本草汇言》云：“附子回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。
”因其大辛大热，气雄烈，有毒，自古至今有很多医师不敢用，诸老认为只要临床辨证准确，用之得当，效如桴鼓。经炮制加工成淡附片，其毒力也减轻。桂枝辛温，其性通达，助阳通气，宣痹兼以通络。细辛味辛性温，入肺、肾经，具有祛风散寒止痛、温肺化饮宣窍等功效，以北细辛质量为好。《本经》载其主治：“百节拘挛，风湿痹痛，死肌……”《本草别说》与《证类本草》都提出“细辛不过钱”之说。此乃指散剂，用于汤剂可加量。狗脊药性平和，补肾气益血除湿，补而不滞，一切骨关节之疾，得此药则机关自强而俯仰亦利。天麻治关节痹痛，尚能提高睡眠质量，减轻病痛。《本草纲目》中述之“主诸风痹，久服益气，轻身长年。”为防温补太过，用白术、茯苓、薏苡仁调和。
（验案） 颈椎病 朱某，男，66岁。2004年10月19日首诊。诉右前臂麻木3月，麻木延及右拇指，右侧卧位时右拇指麻木明显，遇寒加重。未曾治疗。查：颈部压痛不显，右前臂皮肤感觉无明显减退，臂丛神经牵拉试验：右（＋）。X线片：颈椎轻度骨质增生。诊断为颈椎病。以温肾宣痹汤加露蜂房、地龙各10g。内服7剂后麻木好转，继服7剂皆缓解。
按：颈椎病内在因素乃正气不足、肝肾亏虚，外邪风寒湿乘虚而入，导致气血瘀滞，造成经脉气血阻塞不畅而发病。该病多因于劳损，往往为持久工作，不注意劳逸结合所致，因而伤及阳气。本病分型或有风寒入络型，或有肝阳上扰型，或有气滞血瘀型，或有脾肾两亏型。均可以温肾宣痹汤加减用药。风寒入络型，酌加葛根；肝阳上扰型，酌加白蒺藜、杭白菊、牛蒡子、青防风；脾肾两虚型，酌加淡肉苁蓉、功劳叶、黄芪；气滞血瘀型，酌加鸡血藤、丹参、泽兰、川芎、全当归、益母草等。
腰椎间盘突出症 徐某，女，40岁。2004年7月16日首诊。诉腰痛伴右下肢痛5年，劳累、受凉后加重，休息后好转。不能弯腰，痛处喜暖怕寒。经理疗、推拿、针灸等法治疗，效果不显。查：脊柱腰部生理弧度消失，向左侧弯。腰部活动受限，腰4、5棘突右侧压痛，右小腿外侧皮肤感觉减退，直腿抬高试验：左90°、右60°，加强试验：左（－），右（＋）。CT片示：腰4～5椎间盘突出，压迫硬膜囊。诊断为腰椎间盘突出症。以温肾宣痹汤加川杜仲10g内服，以此方加减服用21剂后缓解。
按：慢性腰腿痛，如腰椎退变增生、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、梨状肌综合征等，好发于中老年人，病因不同，症状却相似，或见气滞血瘀型、或见寒湿阻络型、或见肝肾两虚型、或见痰瘀交阻型等，审证求因，病体脏气虚损，营卫不足，筋肉弛弱为其本，因虚受邪，风寒痹阻，络脉不通为其标。气滞血瘀型酌加制香附、炙乳积香、广郁金等；寒湿阻络型酌加独活、伸筋草等；肝肾两虚型酌加山茱萸等；痰瘀交阻型酌加陈皮、法半夏等。
膝关节性关节炎 曹某，女，55岁。2004年7月13日首诊。诉右膝疼痛2个月，劳累后、受凉后加重，下楼时疼痛尤其明显。痛处喜暖怕寒。服用消炎止痛药效不显。查：右膝内侧微肿胀，压痛明显，关节活动可，浮髌试验（－）。X线片示：膝关节骨质增生，关节间隙狭窄不显。诊断为膝关节骨性关节炎。以温肾宣痹汤加川牛膝10g，内服，嘱之注意休息。服用14剂后缓解。
按：骨性关节炎的发生多为中老年人，肝肾渐亏，筋骨懈惰；筋失血养，无以柔韧；骨失髓养，无以强壮。终致筋不束骨，关节失去滑利，脉络失和，而为诸症。此乃本病的内在因素。在此认识的基础上，诸方受教授将本病分为寒湿痹阻与痰瘀互结2型。痰瘀互结型，酌加制南星、地龙等蠲痛除痹；寒湿痹阻型，酌加川牛膝、雷公藤等。
痹证 於某，男，33岁。1998年3月24日首诊。诉背部、二肘、二膝酸痛3个月，下蹲后不易站立，各关节活动可，劳累后、受凉后加重，痛处喜暖怕寒，查类风湿因子阴性。常服正清风痛宁效果不显。以温肾宣痹汤加川牛膝10g，内服14剂后症状明显好转。但背部、二肘、二膝酸痛仍时有发作。以温肾宣痹汤加葛根12g内服。上两方交替服用约半年后治愈，症状消失。2003年9月2日左膝又感下蹲不易站立，检：左膝无明显肿胀或压痛，伸屈活动可。以温肾宣痹汤加用牛膝10g内服后缓解。
按：有患者周身许多关节疼痛，原因不明，实验室检查及体检缺少阳性指标。其内在因素。素体阳虚或肝肾亏虚，外感风寒湿邪，乘虚侵袭，痹阻筋络而发病。诸老常用温肾宣痹汤治疗，有时酌加雷公藤、青风藤等。
（方源） 魏成建．诸方受运用温肾宣痹汤经验举隅．辽宁中医杂志，2006，33（6）：744
寒痹——疼痛三两三（张炳厚方）
（组成） 当归、川芎、忍冬藤各30g，穿山甲9g，三七0.9g组成，因其方总药量为三两三钱三分，故名三两三。另加桂枝、白芍治疗风寒湿痹，即名寒痹疼痛三两三。
（功效主治） 和血祛风，通络蠲痹。用于寒痹疼痛。
