第11章 内科病证（11） (1)
白塞病——清热解毒利湿方（杜秀兰方）
（组成） 金银花24g，蒲公英20g，雷公藤20g（先煎），黄芩9g，黄连9g，薏苡仁20g，泽泻15g，云茯苓15g，细辛3g，生地黄12g，木通9g，生甘草10g，炙甘草10g。
（用法） 水煎服。
（功效主治） 清热解毒利湿，佐以健脾和中。用于白塞病早期或急性期。
（方解） 祖国医学认为，本病的病因与湿热毒以及肝脾肾功能失调有关。多由于感受湿热毒邪，或是肝郁不疏。脾虚湿停，积久而为湿热蕴毒，毒火熏蒸.循经络上攻于口、眼，则发为口腔溃疡或眼部溃蚀；湿热毒气下注于外阴，则发为外阴部溃疡。湿热毒邪壅于脾胃，中焦气机不畅，则脘闷纳呆，恶心或出现胃肠道溃疡。湿热毒邪阻于经络、关节，使气血运行不畅，则四肢关节肿痛。如溢于肌肤，与气血相搏结，则出现皮肤瘀斑或结节性红斑。日久，湿热毒邪必然耗气伤阴，而表现为既有湿热毒邪内蕴，又有肝肾阴虚或气阴两虚的虚实夹杂的症候，以致缠绵难愈。所以在早期或急性期多属湿热毒邪内盛，治疗应以清热解毒利湿，佐以健脾和中。本方宗甘草泻心汤化裁而来。用金银花、蒲公英、雷公藤清热解毒；黄芩、黄连清热燥湿；生地黄、泽泻、木通清心泻水，利小便；薏苡仁、云茯苓健脾利湿；细辛辛散以去湿毒；生甘草解毒，炙甘草以益气补中，而且甘草有类肾上腺皮质激素的作用。雷公藤具有免疫抑制作用。这样热毒清，湿热除，脾气健，疾病自然向愈。
（加减） 在治疗中，还应注意调理脏腑功能。肝开窍于目，心开窍于舌，脾胃主口唇，肾开窍于二阴。如果以口腔溃疡为重，则以清热解毒为宜。加生石膏、竹叶等以清心胃之热。如果以两目红赤，怕光流泪，视物模糊症状较重，则加龙胆草、栀子、菊花等以清肝泻火明目。如果湿热循经下注，以会阴部溃疡为重，加土茯苓、滑石、苦参等以清下焦湿热。如果湿热郁于肌肤，出现结节性红斑，加穿山甲、王不留行、赤芍、丹参等软坚散结，活血通络。如果湿热郁阻关节，出现关节肿痛或关节积液，加川牛膝、防己、车前草等清热利湿通络。对于外阴溃疡，可配合中药外洗。用苦参、蛇床子、土大黄、当归、白鲜皮、威灵仙，水煎熏洗，以促进溃疡愈合，疗效明显。
（验案） 王某，女，30岁。口腔及外阴部反复溃疡3个月。于1985年3月2日来诊。近3个月来因工作劳累出现口唇及舌边溃疡，疼痛，时轻时重，自己未在意。后又出现外阴部溃疡而来诊。口唇、舌边及上腭部有4～5个溃疡，大的如黄豆粒大，小的如小米粒大，周边发红，灼热疼痛。外阴部大****有2个溃疡，约2cm×1.5cm大小，发红，表面有脓液。两小腿有数个结节红斑，按之压痛。伴有恶心，纳呆，口苦，烦躁，小便黄，大便偏干。舌苔薄黄腻，脉滑数。脉证合参，属湿热毒邪内蕴，热入血分，阻于经络。治以清热解毒利湿，佐以软坚散结，活血通络。
用甘草泻心汤加减：金银花24g，蒲公英20g，半夏10g，黄芩9g，黄连9g，细辛3g，云茯苓12g，薏苡仁20g，雷公藤20g，（先煎），泽泻15g，穿山甲9g，赤芍12g，王不留行15g，丹参15g，生甘草10g，炙甘草10g。水煎服，日1剂。3月15日2诊：服12剂后，口腔溃疡疼痛明显减轻，溃疡周围已不红，饮食较前好转，两下肢结节红斑未再新起。上方去黄连，加黄柏9g，土茯苓30g，加重清下焦湿热的作用。同时配合外阴部熏洗，用苦参30g，蛇床子15g，土大黄12g，当归12g，白鲜皮15g，水煎熏洗，每天2～3次，每次半小时。3月29日3诊：上药又服12剂后，口腔溃疡小的已愈合，大的溃疡变浅，基本不痛，饮食恢复正常，外阴部溃疡亦有愈合。舌苔薄黄。脉滑略数。上药继服6剂。4月6日4诊：口腔及外阴部溃疡基本愈合，两下肢结节已消失，仅遗留褐色斑。嘱服六味地黄丸合逍遥丸以巩固疗效。随访半年未复发。
（方源） 《临证经验荟萃》
痛风性关节炎——驱痛汤（金明秀方）
（组成） 羌活、独活、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、牛膝、威灵仙、防风各15g，鸡血藤、青风藤、忍冬藤各25g，山茱萸15g。
（功效主治） 清热利湿，祛瘀通络，扶正祛邪。用于痛风性急性关节炎。
（方解） 对于痛风性急性关节炎基于湿热内蕴，痰瘀互结，并兼风寒湿邪，脾肾阳虚这一病机，他提出了清热利湿、祛瘀通络、扶正祛邪的治疗大法。创立了驱痛汤。方中羌活散寒驱风，胜湿止痛，善治在上之风寒湿痹；独活长于温散下部肾经伏风而除湿止痛，为在下之风寒湿要药，二药配合则能尽祛一身之风寒湿邪。在大量的清热药中，佐以少许温散发汗药，为使邪气的排出创造条件。《医宗必读》曰：“治风先治血，血行风自灭”的治则。方中川芎为血中之气药，能活血行气；当归补血活血；赤芍清热凉血，散瘀止痛。三药合用则可补血不滞血，行血而不破血。防风为“风药中之润剂”，祛风而不燥，且温散药中配以养血活血之药，可以制约风药之燥性，祛邪而不伤正，有时患者以疼痛部位固定，皮肤干涩，口干渴而不欲饮，舌暗边有瘀斑等为表现。本方活血化瘀之力尚不足，故加桃仁、红花以加强活血化瘀之力。
痛风患者多以中老年为主，人至中年则肝肾不足，出现腰膝酸软无力，腰背不舒，下肢活动不利等症状。此时加少许补益肝肾之药，当属必然。牛膝补肝肾，强筋骨又活血逐瘀，能引血下行，常作为腰膝下部病变的引经药；山茱萸平补肝肾，阴阳双调，且有酸敛之性，能敛汗固正，不使发散太过，散中有收。藤类药具有舒筋通络，祛风除湿之效，此类药物历来是医家治疗痹证的常用药。金明秀教授汲取现代药理研究成果，有选择地运用藤类药物治疗痛风性急性关节炎取得了很好的效果。如鸡血藤苦，甘温，具有补血行血，舒经活络，调经和营之效，与补血行血药合用则可增强血药之效，同时又能疗痹。忍冬藤甘寒，具有清热解毒，通经活络之功，可消除经络之风热而止痛疗痹。方中威灵仙性猛，善走而不守，能宣通十二经络，使患者经络中的瘀滞开通，不通则痛症状得以改善。对于痛甚难忍者，方中没药则能行气活血止痛。
大多数患者投以此药后疼痛之症即能缓解，惟此药有刺激肠胃之弊，应食后服用。对于灼热焮红甚者，方中蒲公英、紫花地丁、金银花则能清热解毒凉血，散结消肿。但因本病亦可由阴液不足不能制约阳热引起，故金明秀教授常在清解邪热同时佐以甘寒养阴之品，加上黄柏、地骨皮、知母以外清内滋，清除邪热。热邪与湿邪胶结不散，则成湿热之患，热易清而湿难除，故方中不忘加一些清热利湿之品，如车前子、泽泻、防己、生薏苡仁、茯苓、木瓜等。同时若病久不愈，损伤脾肾者，加补益脾肾之品，如杜仲、菟丝子、补骨脂等滋阴补阳之品，以取“正气存内，邪不可干”之意。总之，上述诸药合用共奏清热利湿，祛瘀通络，扶正祛邪之功。据现代药理学研究：方中诸药普遍具有解热、镇痛、抗炎、抑菌的作用，其中独活、川芎还有保护肾脏的作用，有利于尿酸的排泄；而独活、当归、赤芍、红花同时也有抑制血小板聚集，抗血栓形成的作用，以改善微循环，保证肾血流量，从而保证尿酸的顺利排泄。综观本方有解热、镇痛、抗炎、抑菌，改善微循环的功效。
（加减） 若关节灼热焮红甚者，重用赤芍，加蒲公英、紫花地丁、金银花；若关节肿胀甚者，加车前子、茯苓、泽泻；若疼痛明显者，加用乳香、没药。
（方源） 杨彩霞.金明秀教授治疗痛风性急性关节炎经验.中医药学刊，2006，24（8）：1425
膝骨性关节炎——膝骨性关节炎方（陈基长方）
（组成） 补骨脂、骨碎补、川牛膝各12g，红花5g，黄芪30g，木瓜20g。
（功效主治） 补肝肾、益气行血。用于膝骨性关节炎。
（方解） 膝骨性关节炎以肝肾亏虚为本，血脉不利为标，治疗当以补益肝肾，益气行血为主要治法。肝肾不足，年老体弱，筋骨懈怠，治疗时必须补肾壮骨，防止骨枯髓减；关节疼痛，肢体困重，关节活动不灵活，则活血祛瘀，通络止痛，恢复正常血循环，使气血内达脏腑筋骨，外达皮肉腠理，恢复皮肉筋骨的动态平衡。陈教授根据中医理论，结合多年临床经验，总结出治疗膝骨性关节炎的基础方。全方具有补肝肾、益气行血之功。
（加减） 临床运用宜辨证加减：若肌肉拘急、关节疼痛明显，证属寒湿阻络者，以基础方加白芍、羌活、独活、威灵仙，以活血通络解痉止痛；若关节屈伸功能受限、肿痛，X线摄片示关节骨质增生明显，证属阳虚寒凝经脉者，以基础方加制川乌、两面针、威灵仙，以温阳散寒，消肿止痛；若以腰痛膝酸重肢冷，证属肾气不足者，以基础方加杜仲、狗脊、核桃仁补益肾气；若膝关节变形，步行疼痛，X线摄片示合并骨质疏松，证属肝肾阴虚者，以基础方加肉苁蓉、鹿含草、黄精补益肝肾；若肢体乏力，疲倦，证属气虚较重者，以基础方加茯苓、陈皮、薏苡仁、炙甘草以增强健脾益气之功效。若证属痰瘀明显者，以基础方加血竭、川芎、白芥子。各型除辨证服中药外，均用药渣热敷患部。本方具有明显缓解膝骨性关节炎疼痛、肿胀，改善功能障碍的功效，可降低患者膝骨性关节炎骨内高压及关节内血液循环，配合外敷药渣，通过热力使药效直达病所，又可通过温热效应改善局部循环。本方攻补兼施，标本兼治，补而不腻，温而不燥，久服无妨。
