第三章 应用经验（二）
肖晓琳经验：现代药理研究表明：当归的主要有效成分为两种，一种是挥发油性物质，另一种是水溶性生物碱，其水溶性生物碱可兴奋子宫肌，使其收缩缓而强，还有促进子宫增生作用；而挥发油则有抑制子宫收缩的作用。
现代医学认为，妇女体内雌激素与孕激素的比值是保持在一个动态平衡的状态。若比值发生改变，就会出现月经失调。雌激素的作用之一是使子宫肌收缩，孕激素对子宫则有与之相反的作用。因此推论，月经周期延长、行经期延长，甚至淋漓不尽，与雌激素水平相对高有关；月经周期缩短、行经期短、量少，与雌激素水平相对低有关。
肖氏根据当归的药理特点和妇女的生理特点，对当归的煎服法进行了研究。属于雌激素水平相对高时，用药时应取当归的挥发油成分，因为它可以产生类似于孕激素对子宫的作用，可以对抗相对高的雌激素，可达到调经的目的。煎服法上，应选“泡服”，因为挥发油易挥发，不宜久煎。属于雌激素水平相对低时，用药时应取当归的水溶性生物碱成分，因为它可以产生类似于雌激素对子宫的作用，可达到调经的效果。煎服法上，应选“久煎”，配方时注意不与酸味药相伍。在临床中应验，效果确比当归的一般用法佳。
刘某，女，33岁，已婚。1995年3月20日就诊。主要症状：月经周期推后，行经时间延长，每月有10～15天；此次行经已淋漓月余未净，伴头昏、乏力，面部色素沉着，心烦易怒，经前期乳房胀痛，面部粉刺呈周期性出现，白带时夹血丝，腰痛等。用西药止血及中成药逍遥丸治疗未见疗效。查舌淡红，苔薄黄，脉弦细。辨证属肝气郁结，肝肾阴虚血热。治宜疏肝理气，补益肝肾，清热养阴。处方：当归30克（泡服），柴胡15克，白芍15克，白术10克，薄荷10克，女贞子10克，墨旱莲10克，枸杞子10克，川续断10克，栀子10克，生地黄15克，白茅根10克，甘草6克。水煎服，每日1剂。3剂药后，经血即止。改前方去白茅根，继服5剂。面部粉刺渐隐退，余症均有缓解。嘱其每次月经期后半月服3剂，连服3个月。后随访，患者月经周期已恢复正常，面部色素明显消退，粉刺不再出现，面容焕然一新。[肖晓琳，王德瑜，詹育和．当归调治妇女内分泌失调用药方法探讨．湖南中医药导报，1999；5（12）：25]
屠庆年等经验：当归治疗痹证。痹证多由于风、寒、湿邪侵入人体，闭阻经络，气血运行不畅所致，多表现为关节肿痛，屈伸不利。当归甘、辛温，功能补血、活血、止痛，临床多用其补血活血之功，为妇科调经要药。作者临证治疗关节痹痛，喜用当归，且常用量宜大（20～30克），方收佳效。缘风湿痹痛日久，久病而正虚，气血不足，故宜养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”之意。当归既养血，又能活血，且辛温散寒，诚为治痹之妙药。如治吴某，女，60岁。四肢关节疼痛半年余，阴雨天加重，拟蠲痹汤加味。处方：黄芪、白芍、姜黄、威灵仙各15克，当归、鸡血藤各20克，防风、甘草、川芎各10克，羌活、独活各12克，乳香、没药各5克，桂枝6克。服药6剂，症状有所减轻，但诉胃脘部不适，食欲缺乏。去乳香、没药，加苍术10克，炒山楂、炒谷芽、炒麦芽各12克，又服20剂，疼痛缓解，病情稳定。[屠庆年，刘沛霖．临床用药拾零.2000；32（12）：49]
孟景春经验：当归性温、味甘辛，归心、肝、脾经。功能补血活血，调经止痛，为妇科要药。临床用于治疗咳嗽并不多见。近几年来有人报道，据《神农本草经》当归“主咳逆上气”，及《本草从新》当归“治虚劳寒热，咳逆上气”的记载，用于治疗久咳、夜咳，颇有良效。其用法，大多以辨证施治为前提，再于方中重用当归20克左右，而取效。
刘某，男，50岁，农村干部。患者有“慢支”病史。1993年冬患感冒后，咳嗽达4月之久，其间经中西医药多方调治，效果不显。刻诊症见咳嗽痰多，咽痒深夜则缓，痰白而质稀；面色白，咳甚则汗出，而每至夜晚则剧咳不已，彻夜难寐，殊感痛苦。舌淡，舌边红赤，苔薄白而润。此系外感余邪未净，而痰饮阻肺，肺气宣肃失司，更兼肝火内郁，火逆犯肺，亦致肺气失于肃降。治宜温化痰饮，略佐疏解，泄肝。处方：炙麻黄6克，干姜6克，五味子8克，细辛3克，芍药12克，法半夏12克，款冬花10克，紫菀10克，当归20克。5剂。复诊：药后咳嗽减，痰质转稠，咯之易出，夜咳亦基本控制，已能入寐。舌淡转红，白苔转为微黄。药已中肯，再以上方略作调整。前方中麻黄、干姜改为4克，半夏10克，五味子5克。余药量同，另加白茯苓10克。再服5剂，以善其后。
按：止咳平喘的方剂中用当归者古亦有之。如张景岳的金水六君煎，《局方)的苏子降气汤，《医方集解》的百合固金汤，均有当归。但当归毕竟属味甘辛而性温的血分药，主要功用为补血活血，故其治久咳、夜咳，必须是病证属寒，或阳气不足，或咳久耗伤营血、血郁而气滞者方可用之。故《本草汇编》说：当归其味辛散，乃血中气药也，况咳逆上气，有阴虚阳无所附者，故用血药补阴，则血和而气降矣。
近代对当归进行实验研究，当归根含挥发油、当归酮、香荆芥酚及13种常见氨基酸，多量蔗糖、维生素B12、维生素A类物质等。其药理作用，当归挥发油所含藁本内酯等对支气管平滑肌具有显著的松弛作用。其中的藁本内酯对豚鼠有平喘作用。[孟景春．当归治久咳、夜咳．江苏中医，1995；16（8）：24]
刘善志经验：30余年前，刘氏先父讲授药性说：“当归辛温，行则有余，守则不足，凡出血不易止者，用之宜慎，古有‘当归引血归经之说，乃指瘀血去则新血生，而血自归经而言。”若概认为当归对各种出血证均能起到引血归经的作用，则必误事。
刘氏于临床长期观察：屡见一些失血性贫血者，在出血尚未完全控制之时，自用当归一味炖服以补血，结果引起出血增多。崩漏及功能性子宫出血的妇女，单服当归及纯当归制剂如当归片、当归丸之类，多致经血增多及出血时间延长。后来刘氏体会对凝血机制差的崩、漏、紫癜患者，方中配伍当归剂量宜小。
《景岳全书·血证》说：“治血之剂，古人多以四物汤为主，然亦有宜与不宜者。盖补血行血无如当归，但当归性动而滑，凡因火动血者忌之。”《景岳全书．本草正》说：“……惟其气辛而动，故欲其静者当避之”、“凡阴中火盛者，当归能动血，亦非所宜。”张山雷在《沈氏女科辑要笺正》中指出：“当归一味……其气最雄，走而不守，苟其阴不涵阳而为失血，则辛温助阳，实为大禁。时逸人《中国药物学》说：“血热妄行及崩漏者忌用。”罗元恺教授也说：“据我个人体会，出血期间不宜用当归、川芎，否则反而增长其出血。”
《中药药理学》说：“当归可使血液黏滞性降低，血浆纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长，红细胞和血小板电泳时间缩短。”
综上所述，可见血证在出血期间使用当归必须细心斟酌，勿拘于当归补血、引血归经，而泛用之，方能提高疗效。[刘善志．血证投当归体验．陕西中医，1988（8）：382]
谭新开经验：古今固胎方中，都习用当归配伍，殊不知以固胎方用于先兆流产患者时，当归有其不可忽视的弊害。谭氏从对一例习惯性流产病案的治疗中，对此深有所悟。一患者曾于1977年、1978年连孕2次，都在40余天至2个月前出现腰酸痛，少腹胀坠，****不规则少量流血。经注射******及口服西药止血安胎药皆不效，并两次请当地老中医诊治，分别服中药10余剂与20余剂不等，仍罔效而先后坠胎流产。第3次于1979年下半年怀孕，起初无恙，近2个月复出现上述症状，急请予诊治。询间病史如前述，并无起居不慎和生活失节等外界因素影响。检视前2次服药处方，方中均首用当归，剂量适中，余药都属补益之品。据证审方，权衡利弊，疑属所用当归之弊。故守原方去当归，即拟：党参15克，熟地黄20克，杜仲20克，续断15克，菟丝子12克，枸杞子20克，侧柏炭8克，升麻3克。服3剂后，诉症状大为好转，****流血减少，腰酸痛减轻。药证相投，继以前方服10余剂，并嘱其注意生活节度。服药后诸症消失，经随访，足月顺产一女婴。
通过此病例之临床经验，颇受启迪，尔后在临床中，收治20余例先兆流产患者，方中一概不用当归，疗效甚佳。为了进一步验证当归在固胎方中的利弊，对先期治疗的6例患者进行用药对比观察，比较用与不用当归的利弊。其中初孕者4例，连续坠胎1～2次者各1例，都采用相同方药，仅初诊时不用当归，复诊时用当归，三诊后概不用当归的方法，初诊与复诊均各服3剂观察，结果同一患者初诊服3剂后，症状减轻，复诊加用当归时，症状加剧，出现****流血增多或坠胀感加重等，三诊，去除当归时，症状明显改善。
当归活血润下之性，则有耗血运血通下之弊，又因其味辛温，气味芳烈，有引动胎热，耗气迫血之害。气血耗散，更助其胎失所养，胎元不固，扰动不安，致胎漏加剧。尤其对那些滑胎患者，助其下坠之势，犹如顺水推舟。且今临床中所用当归均为本地土产者多，上等秦归极少，又无精心炮制，归头、归身、归尾混杂不分，其弊害更甚。另据现代药理研究，本品对子宫的作用具有“双向性”，其水溶性非挥发物质能兴奋子宫，使子宫收缩加强。故当归实属动胎之品，用之不当，胎必易坠。然古今固胎方中，把当归作为补血安胎之常用药，只图其补血之益，而忽视了它的活血润下之弊，以致某些患者特别是先兆流产患者恰中其害。所以，以尔之见，固胎方中，当归务须慎用，尤其对先兆流产患者，以忌用为妥。[谭新开．先兆流产忌用当归之我见．湖南中医杂志，1986（5）：30]
谢昌仁经验：根据多年临床经验，提出使用当归之七忌，即胃阴不足者忌，阴虚肺热者忌，热迫出血者忌，肝阳痰火者忌，脾运失健者忌，冲任热郁者忌，肾虚湿热者忌。
1．胃阴不足者忌 当归味甘性温，用之反助其胃热，伤其胃阴，病人服后常感胃脘灼热不适，故不宜用。
2．阴虚肺热者忌 这类病人都有干咳、咳血及其他阴虚肺热之见证，乃虚火内灼，肺失清润所致。当归虽有“止咳逆上气”之效，但对此类患者却非所宜。谢氏在临床中常遇肺结核、支气管扩张等阴虚肺热者，多诉每服当归后咽喉部有食辣椒之感，以致刺激咳嗽加重，甚则咯血增多。然百合固金汤中却有当归，作何解释？谢氏以为此方系针对久病由肺及肾、肺肾俱虚者。方中取当归配白芍养血柔润、滋肾涵肝，冀以制其刚暴之性，期达水充火灭络宁之效，伍以大队甘寒、苦寒药之中以为辅佐；又以其性味辛温，可抑大队寒凉药物冰遏之弊。如此配伍，当归终以小量暂用为是，且需慎重投之，对其阴虚热炽动血势猛之时，仍以弃用为宜。
3．热迫出血者忌 张元素论当归“头止血，尾破血，身和血，全用即一破一止也”。故临床中当归常用以治疗血证。然对于热迫出血者，用之往往加重出血症状。乃因血“得寒则凝，得温则行”，这类病人本身热势偏盛，迫血妄行，溢于脉外，故“治阳当以阴药，治热当以寒药”，而当归辛温香窜，用之尤易散气动血，助热伤络，促进其营行外溢，用之焉容不慎！
4．肝阳痰火者忌 本证常见于高血压、中风者。中医认为其病因或由情志不调，心肝气郁，久而化火酿痰；或系素体肥胖，痰湿偏盛，或因饮食不节，膏粱厚味，辛辣煎炸，以致因热生痰。病理因素不外风、火、痰。当归虽有活血作用，但其甘能生痰、温易助热，痰盛阳亢，病反愈甚，故肝阳痰火者忌之。
5．脾运失健者忌 盖因当归为甘温气烈之品，脾虚者用之更易散气，腻滞碍脾，影响脾运；且脾喜燥恶湿，当归“润肠胃”，有滑肠之弊，故这类患者都不能用。
6．冲任热郁者忌 患者有月经量多、色鲜提前的改变。谢氏在临诊中多以固经汤加味，但忌用当归。常见冲任热郁者，用当归后经反涌行。乃因当归甘温，冲任已有郁热，得温药则热势更甚；且味辛犹能耗气动血，故需引以为戒，忌用为是。
7．肾虚湿热者忌 慢性肾炎、肾盂肾炎患者，肾虚湿热为常见证型。其临床表现既有肾阴不足的一面，如腰痛腰酸、乏力，又有湿热下注的一面，如尿黄、尿道灼痛等，治疗需滋肾清化。但谢氏常见门诊不少医者，因认为“肾病多虚”，或推崇“活血化瘀治疗肾病”，或因病人伴有贫血，而于方中多投当归，实属不当。当归之用于肾病，应是肾虚为主，或见血虚，如养血补肾法。谢氏亦常以当归芍药散治疗此病。而夹有湿热者，治之当以清利，当归之甘温只能助其湿热，患者用后常出现小溲灼热、色黄加重，口中干苦不适，反致加重病情。[谢昌仁．谈谈当归临床运用的禁忌．江苏中医杂志，1987（10）：18]
