第四章 温里、理气、消食药 (2)
本文所述中毒反应是指用药后出现的恶心呕吐，心慌，胸闷，面色苍白，肤冷，烦燥，心跳缓慢而弱，呼吸中枢抑制，吞咽困难，言语障碍，抽搐等严重的中毒反应，一旦出现，应立即停药，并给予生甘草30g，乌梅30g，绿豆30g，薏苡仁30g，滑石20g，通草20g，浓煎频服，同时给予相应的对症处理。[张旭剑．川草乌治疗类风湿性关节炎的应用体会．河南中医，1997，17（3）：147]
刘炳凡经验 刘老用药深得个中三味。如刘老用附子，即从附子味辛，中温脾阳以健运，下补肾阳而益火，既能回阳救逆，又有温脾肾散寒止痛之功着眼，临床用于振心阳救心衰，与人参同用。但强心回苏，附子用量不宜大，一般3～5g；若取其温经回阳则在10～15g；若阴虚内热，则采取外用之温熨法。此刘老运用附子之一得。刘老认为：临床用附子的指征，是四肢厥冷，阳气不能外达。有人说：“附子无干姜不热。”刘老认为：“此说须做解释。因附子本身就是热药，用于增加体温并不亚于干姜，不过附子性走，干姜性守，走则温布全身，守则热集一处。附子得干姜能突增热药的效能，甚至影响机体的平衡。”鉴于此，刘老很少姜附同用，所以然者，扬长避短，减少药害之故也。（《刘炳凡临证秘诀》）
张琪经验 附子的作用在于温阳，《内经》谓；“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。以天与日喻人身之阳气，认定阳气是机体生命之本，与摄生延年、防病祛病至关重要。张介宾之《大宝论》、赵养葵之《医贯》，皆对阳气有精辟之论述，然一身之阳气实根舍于肾，以肾为水火之宅，肾中阴阳化合，方能构成为有益于机体之少火。因此所谓温阳，首先在温补肾阳，同时也包括心阳、脾阳。在生理情况下阳气是生命的动力，在病理情况下又为抗邪之活力。张仲景之四逆汤、附子汤温阳祛寒，实为振奋全身各脏器的功能，增强机体动力和抗邪能力，所以临床上应用附子为主的复方“回阳救逆”、“温阳行水”、“温中祛寒”等法，如审证准确，用之有如鼓应桴之效，不揣浅陋，仅就应用的经验体会笔之如下。
1．附子配回阳救逆法
（1）用于亡阳厥脱之症：临床表现手足厥冷，脉沉微，冷汗淋漓，血压下降，舌淡嫩，昏厥等症，余临床用四逆汤加人参、山茱萸、龙骨、牡蛎其效甚佳。如急性心肌梗死、心源性休克，用西药升压药可暂维持，但不能停升压药，药停后即血压下降，手足厥冷，面色青，精神萎靡，脉微细，舌嫩滑润等。用人参20g，附片30g（另包先煎），干姜15g，甘草15g，龙骨20g，牡蛎20g，山茱萸20g，水煎隔4小时服药1次，连续服，待血压稳定后再停用西药，继续服前方，直至病情痊愈。
（2）吐利脱水：治小儿吐泻，出现四肢厥逆，口唇青，面色苍白，亡阳脱水，脉细微。昔年余常遇此症，用人参10g，干姜5g，附子片10g，甘草10g，五味5g，山茱萸10g。此方即四逆加人参汤以回阳固脱，合五味子、山茱萸以敛阴，屡用屡效。该方用法即药煎好频频饮之，俟吐利止，手足转温，血压徐徐上升即转危为安。但目前小儿病至此皆在儿科病房住院，中医已乏治疗机会，余已不用久矣，今后如能改进剂型则可发挥中药抢救作用之特色。
2．附子配温阳行水法
（1）治疗心力衰竭：症见面色苍白，心悸气短，咳声不扬，渴不欲饮，四肢欠温，便溏溺短，下肢浮肿，腹胀，舌体胖嫩，舌紫暗，唇甲青紫发绀，脉沉细或沉涩结代，为肾阳不足，寒水上凌心肺，宜温阳化气行水法。药用：附子20g（先煎），茯苓20g，白术15g，白芍15g，生姜10g，酌加活血之品如丹参、泽兰叶、桃仁、益母草等。如肺心病，心衰多兼感染，面色晦暗，口唇青紫，颈部静脉怒张，张口抬肩不得卧，喉中痰鸣，咳吐稠痰，足跗浮肿，舌体胖淡，腰以下冷，此肾阳衰，水气凌心，射肺伴痰热壅滞，宜加紫菀、葶苈子、鱼腥草、杏仁清热化痰利气，并与生脉饮合用，刚柔相济，效果尤佳。因真武汤温肾助阳，火旺土健水得归壑，凌心射肺诸症自除。
阳衰则血行瘀滞加丹参、桃仁、泽兰叶以活血祛瘀；痰热壅滞加紫菀、鱼腥草、杏仁、葶苈子以清热化痰泄浊，则肺气得以肃降，此标本兼顾之法。生脉饮与参附同用温阳益气，麦冬、五味子益阴敛阳，刚柔相济可防燥热伤阴之弊。我治风心病心衰甚多，临床表现心悸气短，呼吸困难不能平卧，下肢浮肿，小便少，腹胀，指甲青紫，两颧暗红，畏寒肢冷，脉沉涩或沉结，辨证为心阳衰微，气虚血瘀，予真武汤合生脉饮，加红花、桃仁、丹参活血之品，大多奏效。尤其值得注意是此类病人用强心药西地兰、******等虽能纠正心衰（亦有无效者），但对改善症状不如真武汤显著，服用真武汤后病人体力增加，精神旺盛，此点为西药望尘莫及。附子之用量可根据病之轻重，一般以9～18g为宜，注意须先煎半小时以上，以减其毒性。如服药后小便仍少者，可加泽泻、猪苓、桂枝等温阳利水之品。
（2）治疗慢性肾小球肾炎水肿：属于脾肾阳衰，不能温阳化水，水湿潴留而成****。症见腰以下肿按之凹陷，小便不利。畏寒肢冷，腹胀便溏，腰痛，或水肿反复发作，面色白，舌胖嫩，色淡．苔滑润，脉象沉迟或沉弱，宜本方加人参、黄芪益脾肺之气，效果尤佳；如水肿剧者兼有咳喘，头面肿，不得卧，为肺气不宣。宜肺脾肾同治，用本方加麻黄、细辛以宣肺或予桂枝去芍药加麻辛附子汤，余用后方较多，如审证准确，大多有效，伴水肿之消退，蛋白尿亦随之好转。麻黄、附子合用乃肺肾合治一宣一温，大枣、甘草、桂枝温助脾阳以利枢机，故属阳虚不振水湿蕴结之水肿宜宣温并举则多能取效。
（3）治疗眩晕：属于阳虚水泛，畏寒肢冷，面色苍白，手足厥冷，下肢浮肿，眩晕欲倒，或头痛恶心呕吐，精神萎靡，面目浮肿，舌淡嫩滑润，舌体胖大，脉象沉迟细弱，宜用真武汤治疗。《伤寒论》谓：头眩心下悸，身瞤动，振振欲擗地，本方主之。主要由于阳虚水泛所致，余曾遇一病人头眩行步不稳，两脚向外倾斜，西医诊断为脑动脉供血不全，用维脑路通等药无效，来门诊求治，观其舌胖嫩滑润，脉沉迟，面白嗜睡，辨证为阳虚水泛，投以真武汤加人参，附子用20g，水煎服，连进6剂，眩晕大减，继服而愈。
（4）治疗甲状腺功能低下：全身黏液性水肿，症见头眩嗜睡，精神萎靡不振，肢体酸痛，畏寒，手足厥冷，气短心悸，舌润，脉象沉弱或沉迟，属脾肾阳衰，本方加党参、桂枝，其效甚佳。曾治一青年女性，系上海复旦大学在校生，罹此病后辍学，曾服甲状腺素片无明显效果来门诊就诊，如上证候，血压90／55mmHg，予此方附子用20g，加人参15g，连进8剂，浮肿全消，诸症悉减，复以上方化裁连服50剂，完全治愈后去上海恢复入学。又治一张姓女，38岁，患甲低，近日浮肿甚剧，畏寒肢冷，心悸头眩。精神萎靡，终日嗜卧，目不欲睁，脉沉无力，舌滑润，予上方加桂枝15g，人参15g，甘草10g，经过月余而愈。黏液性水肿畏寒肢冷，符合****病，用利水之剂多无效，如上二案皆用过中西药利水之剂毫无效果，因肾阳衰微不能化水故水湿泛滥，温肾阳则水得化。小便利，水肿消，而精神振。
3．附子配温中止痛法 《金匮要略》有附子粳米汤治腹中雷鸣切痛，寒气攻冲之症。取附子温中祛寒止痛，配伍半夏降逆，大枣健脾和中。余常用此方，治疗寒气攻冲腹痛之证甚效。曾治一农民，腹痛肠鸣，攻冲上逆，呕恶不能食，久治无效，慕名求治，余见其面色青，手足厥冷，脉沉无力，舌胖嫩滑润。辨证为寒气上冲，脾胃不和，予附子粳米汤，原方加干姜15g，附子用30g，先煎半小时。然后再入他药，连进10剂腹痛大减，肠鸣消失，继续调治而愈。此病人系一农民。患此病2年余不能参加劳动，曾在白求恩医大系统检查未获结果，经用附子汤为主的复方竟获治愈。可见附子为温中止痛之要药，凡属于寒邪作痛者附子为不可缺之药。
属于寒积腹痛宜附子与大黄合用，症见便秘腹痛，舌干口燥，腹部寒凉拒按，脉见沉紧，非附子不足以除寒，非大黄不足以下其积，大黄苦寒荡涤实热，与附子合用则借其荡涤之力下其寒积，斯乃中药配伍之妙。曾遇一病人脐腹痛拒按，每逢阴雨气候或遇寒则腹痛加剧，大便数日不行，脉象沉紧，口干舌苔厚腻，此非实热，乃寒积之证，予温脾汤化裁处方如下：党参15g，附子15g，干姜15g，大黄10g，芒硝5g，川厚朴15g，枳实15g，广木香7g，连进3剂，脐腹阵痛，大便下行如猪油样便，痛大减。继进3剂，大便转溏，腹痛止，从而痊愈。必须说明寒积腹痛，非大黄、芒硝适应证。但与附子、干姜合用，辛热驱寒则调剂其苦寒性味，而发挥其荡涤通下之力，此寒热并用之妙。仲景有附子泻心汤、大黄附子汤皆寒热合用可资借鉴。
附子除温中治腹痛外，亦治风寒痹痛。《伤寒论》有桂枝附子汤、桂枝去桂加白术汤、甘草附子汤3方，皆用附子以治风湿相搏，身体疼痛之证。余治痹证之偏于寒者皆用附子以驱寒止痛，寒热夹杂之痹痛亦用附子与清热药合用，仿桂枝芍药知母汤意，每收佳效。曾治一少妇下肢痛畏寒，据云得之于产后，虽盛夏季节下肢亦感似风吹样，久经治疗未效，余用甘草附子汤加牛膝15g，附子初用15g，稍效；继则加量，最后加至30g，连进30余剂而愈。可见附子为温经散寒、通阳止痛之唯一有效药物。附子煎法皆须先煎40～60分钟，以减其毒性，然后再下他药。
4．附子配温阳止汗法 《伤寒论》30条云：“太阳病，发汗遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”本条为汗多阳虚营卫失和之证。余临床观察，凡汗多恶寒属阳虚者，此方用之皆效。曾治一青年男性多年汗出恶寒，曾用中西药治疗均未收效，西医诊断为自主神经功能紊乱，来我院门诊求治时值盛夏，就诊时汗出淋漓如洗，自述恶风甚剧，余摸其手厥冷如冰，舌润口和，脉象缓无力，辨证为营卫不和，汗出阳虚不固，处方如下：桂枝15g，白芍15g，甘草10g，生姜15g，红枣5枚，附子15g，水煎服。初服3剂，汗出减少，全身稍有力。继用此方，附子加至30g，又进3剂，汗止大半。恶风亦大减，又嘱其继用此方不变，接服6剂，汗止手足转温已无恶寒之感，从而痊愈。余临证治自汗症甚多，病者大多舌红苔干、身热、自汗，喜用当归六黄汤化裁，清热滋阴固表，或配合甘麦大枣汤效甚佳，但其中部分病人挟有阳虚恶寒者，阴阳两虚，寒热错杂，迁延不愈，于原方中（当归六黄汤）加入附子10～15g，寒温并用，进数剂后汗遂之而止，恶寒亦同时消失。附子助阳，与滋阴药配合，有阳生阴长之妙。阴阳合和则自汗止。
