第3章 名医应用大黄经验 (7)
病毒性乙型肝炎活动期，谷丙转氨酶增高，多为疫毒内伏，湿热壅滞，肝失疏泄。如大便不畅，阳明腑气不通，则邪无出路，疫毒愈伏，湿热更盛，形成恶性循环，治宜攻下与解毒并进、活血与行气同用。应该指出，大黄在此具有截断清除的作用。患者，女，25岁，乙型肝炎病史8个月，肝功能经常反复。5月15日查谷丙转氨酶188U/L，谷草转氨酶150U/L，球蛋白37g/L，肝区疼痛，乏力腰酸，大便不畅，小溲色黄，脉细弦，舌尖红，苔薄白。西医诊断：乙肝活动期。中医辨证：疫毒内伏，厥阴与阳明同病。治宜攻下解毒，疏理肝络。处方：生大黄10g（后下），丹参15g，赤芍15g，郁金15g，水牛角粉10g（包煎），青黛10g（包煎），垂盆草30g，枳壳15g，败酱草30g，生薏苡仁30g。药后大便通畅，肝区不痛。6月14日化验：谷丙转氨酶22U/L，谷草转氨酶37U/L，球蛋白30g/L。其后随访一直正常。
2．大黄与化痰降脂药为伍治疗痰壅肝络（脂肪肝）
脂肪肝属于中医学痰涎停留于体内的病证，多因脏腑气化功能失常，水液吸收排泄障碍所致。亦可属瘀证，由于血液运行受阻而滞留于经脉内，以及瘀积于器官内，系代谢障碍所引起的组织病理反应。先生认为“痰瘀互阻，肝络不和”为本病关键所在，攻下化痰降脂和络为本病治疗法则。男，51岁。体检B超发现脂肪肝。查血三酰甘油3.04mmol/L。体形肥胖，口苦，腰酸，脉细，舌质暗红，苔薄白腻。中医辨证：痰瘀互阻，肝络不和。治宜攻下化痰、降脂理肝。处方：生大黄10g（后下），白芥子30g，莱菔子30g，海藻30g，荷叶10g，决明子30g，泽泻30g，丹参10g，郁金10g，莪术10g。药后感觉良好，其后，生大黄剂量逐步增加至40g，体重由79kg减至75kg。4个月后复查：肝脏脂肪浸润堆积现象消失，血脂恢复正常。
3．大黄与清热败毒药为伍治疗热深厥深（中毒性休克）
大黄配伍清热败毒药，具泻热减毒、通便逐邪作用，可使邪热从大便而出，加速肠道有毒物质的排出，有利于疾病的治疗。热厥贵在速战速决，遵仲景“厥应下之”之旨，先生常用此法而取效。女，48岁，右上腹疼痛、发热、黄疸已1周，烦躁、神志不清，胆囊肿大，压痛明显。查血压9/5kPa（1kPa＝7.5mmHg），血白细胞21.1×109/L，淋巴细胞0.92，黄疸指数500U/L。诊断为急性胆道感染伴中毒性休克。在西医救治的同时，邀中医会诊：神志不清，时有谵语，扬手掷足，呼吸急促，腹部胀满，大便4日不通，小溲黄赤，四肢不温，舌质红，苔焦黄，脉伏。辨证为肝胆热毒，腑气闭塞，邪入营血，上扰清窍，治宜攻下通里、清热败毒。处方：生大黄（后下）、连翘、郁金、生地黄各30g，枳实、黄芩、栀子各15g，川厚朴、牡丹皮各12g，芒硝（冲）24g，金银花、茵陈各60g，赤芍9g。另用生大黄60g，枳实、川厚朴、芒硝、莱菔子各30g，煎汁200ml灌肠。1剂后，大便通，神志清，舌质仍红，苔焦黄，仍予原药减量，续服2剂，腹胀减轻，血压回升，血象检查正常，病情好转。
4．大黄与逐水利湿药为伍治疗水湿内停（肝硬化腹水）
大黄与逐水利湿药同用，可以加强排便和利尿功效，达到消除体内积水的目的。肝硬化腹水是由于邪毒内伏，肝郁血瘀，肝络痹阻，气化失司，水湿内停，三焦壅塞，致肝、脾、肾三脏俱损，属本虚标实之重症，逐水攻下法为治标的重要手段之一，虽说属于权宜之计，但有积极的治疗意义。成败的关键在于掌握攻补的时机与分寸。男，39岁。腹胀2个月，下肢浮肿明显，尿少，口干，牙宣，大便每日行1次。查HBsAg阳性，抗HBc阳性，球蛋白32g/L，B超示肝硬化腹水、脾大。脉细弦，舌质微红，苔薄白。西医诊断：乙型肝炎，肝硬化腹水。中医辨证：邪毒久恋，瘀阻络脉，水湿停滞。治宜逐水攻下、活血化瘀、扶正祛邪。处方：生大黄10g（后下），葶苈子30g，牵牛子10g，莪术20g，丹参15g，郁金15g，炙鳖甲10g，穿山甲（代）10g，土鳖虫10g，石见穿30g，大腹皮30g，玉米须30g，紫河车6g，生黄芪15g。服药2个月，腹已不胀，复查B超，腹水消退。
5．大黄与泻肺清热药为伍治疗肺热及腑（肺炎并发中毒性肠麻痹）
肺与大肠相表里，如温邪袭肺，热邪内盛，以致肺气不降，可直接影响大肠的传导功能，而出现阳明腑实之证。有人主张麻杏石甘汤合小承气汤，吴鞠通提出宣白承气汤，还有人提出治疗急性肺炎，先用生大黄、芒硝、玄参、甘草组成的泻热汤1～3天，以突击泻热，对以后治疗有利。先生仿其上下合治之义而延伸其法，对“肺与大肠相表里”的理论有所充实。男，8岁。发热恶寒，咳嗽口干，有痰色黄，呼吸急促，听诊双肺有啰音。查血白细胞15.2×109/L，中性粒细胞0.91，胸透：肺炎。3天后，腹部胀痛，大便不通，脉弦数，舌质红，苔厚腻。西医诊断：肺炎并发中毒性肠麻痹。中医辨证：肺热及腑，热毒壅滞。治宜攻下泻肺、清热解毒。处方：生大黄6g（后下），玄明粉6g（冲），枳壳10g，桑白皮10g，葶苈子6g，金银花20g，连翘20g，黄芩10g，栀子10g，杏仁6g。药后，大便得通，发热减轻，但仍腹胀，守原意加减，10天后病情稳定。[陈理书，杨悦娅，胡坚文.张云鹏善用大黄心法举隅.山东中医杂志，1999，18（2）：84]
张云鹏教授认为肾脏病后期，由于脾肾衰败，湿浊凝聚，郁阻中焦，胃气不降，浊阴上逆，经络淤阻，因此，活血温阳，攻下降逆可收效。标实是治疗慢性肾衰竭的主要矛盾，故当今的治则仍然是以大黄为主的通腑泄浊基础上辨证用药。现代医学研究认为：大黄有攻下、泻毒、导泻作用，使一部分氮质从肠道清除；活血化瘀的作用，能改善患者的高凝、高黏状态；利尿作用，含有多种必需氨基酸，抑制系膜细胞增生，纠正慢性肾衰竭的脂质紊乱，减轻残存肾单位的代偿性肥大，抑制残存肾单位的高代谢状态。
故大黄除了泻毒、活血化瘀等治疗邪实外，还有治本的作用，起到攻补兼施之效。生大黄与制附子为关键用药。大黄得桂枝、桃仁，有桃仁承气汤之义，活血逐瘀、疏通经络。大黄得附子、干姜、党参又有千金温脾汤之义，温阳祛寒、健脾益气。慢性肾功能不全，病程长，病至后期，变证较多，脾肾阳虚是主证，因此温补脾肾是重要法则；黄芪是常用药物，功能益气培本，促进血循环，兼能利水，有助于肾功能恢复。慢性肾功能不全，肾虚为本，但湿热、水毒、浊瘀为标，因此要配合化湿热、利水毒、泻浊瘀之品。车前子、大黄、茯苓为常用之品，只有将本证和标证有机结合起来，方能对疾病的病机有完善的认识，所以张师强调辨证论治。
慢性肾衰竭
患者初诊时常主诉腰痛、泡沫尿、乏力，晚期出现心慌，气急，纳差，肢冷，呕吐，下肢浮肿。体检：双眼睑及下肢轻度浮肿，舌紫，苔白腻，脉弦滑等阳性体征。尿常规：可有蛋白、血尿素氮和肌酐升高。中医辨证，属阳虚血瘀，水湿泛滥，浊阴上逆。确定治则：温阳降浊，活血攻下，健脾利水。处方：制附子30g，生大黄9g（后下），当归9g，桃仁9g，桂枝6g，党参、黄芪各30g，白术、猪苓、干姜、泽泻、茯苓各9g。每日1剂。根据病情变化此方增损服药，继续门诊治疗。[董兴刚.张云鹏教授治疗慢性肾功能衰竭的经验.时珍国医国药，2004，15（8）：534]
李寿山经验
大黄苦寒泻降，气味俱厚，能泻下破结，荡涤肠胃实热积滞，泻血分突热，下瘀血、破癥积，行水气，世人尽知。而对大黄有安和五脏、补敛正气的功用却很少被入注意。大黄经酒制后变降为升，变泻为敛，剂量之中，也有玄妙，多则泻下，少则性敛，则更少有人重视。大黄有四方面的补益作用：
其一，健脾和胃。单味酒制大黄，研末水泛为丸，名独圣丸，每服0.3～0.5g，每日服1～2剂，有助消化增食欲的作用，治胃弱不纳，脾运不健，消化吸收不良，食欲不振，脘腹痞满，大便或溏或燥，肌肉消瘦或异常肥胖等，用之多效。曾治一男性壮年患慢性胃肠炎，胃痛腹满，食欲不振，大便溏薄每日2～3行，迁延日久。面黄肌瘦，神倦乏力，屡进健脾益气药不效，予服独圣丸早晚各服0.3g，旬日后大便成形每日一行，食欲增进，痞满胃痛皆除，月后体重增加1.5Kg，又治一女性患者，因脾失健运能食而倦怠，大便不调，然其形体却异常肥胖。其人身高不足1.6m而体重竟达91Kg，血脂甚高，胆固醇10.14mmol/L，三酰甘油6.5mmol/L，用独圣丸每服0.3g，每日2次，进药2周后，大便成形，体重略减，服药2个月，体重减至81Kg，血脂亦降至正常。后凡因脾胃失调的异常肥胖，血脂增高者皆用此法而获效，诚为减肥降脂的有效良药。
其二，祛瘀生新。对此，历代医家多用复方如“下瘀血汤”“大黄虫丸”等。余喜用一味独圣丸治疗瘀血证，尤其对血瘀经闭的干血痨证疗效更佳。曾治一个28岁的已婚女患者，月经期突受惊吓而经闭15个月之久，渐至瘦弱不堪，肌肤不荣，毛发脱落，面色萎黄，舌质暗赤有瘀点，舌下络脉呈淡紫怒张粗长，脉沉涩。诊为血瘀经闭证，妇科检查，卵巢功能低下不能排卵，子宫萎缩如童年，怀疑为席汉综合征，中西医各法治疗不愈，病情日渐加重，子服独圣丸每服0.5g，每日2次，服药旬日，食欲稍增，继服2周，大便色黑略溏，少腹重坠，又服2周，经水来潮，量由少而多，少腹痛，下黑血块若干，块去痛减，经色由黑暗而变红，约7日经尽，此后按月经行，诸证消失，体重渐增，肌肤润泽，毛发复生，面色红润，脉舌均转正常而告愈。半年后怀孕，按期顺产一女婴，全家皆大欢喜。另外，临床上用之治血瘀崩漏症亦多效。
其三，敛血止血。余在临床上用于肺胃热盛之吐衄咯血，下焦郁热之便血尿血，单用一味大黄15g水煎服，常能取得捷效。曾治一溃疡病吐血便血者，用浓煎大黄汁徐徐饮下，一日内血止。又治逆经鼻衄用大黄15g水煎服而衄止，经调如常。此种病例，举不胜举。
其四，涩肠止痢。大黄用常量则主泄降。用小量0.1～0.8g反有收敛止痢之效。曾治噤口痢病人，泛恶呕吐不能进食，腹痛里急，下痢脓血不畅，用大黄粉0.5g，糯米纸包吞服，每日3次，服药一日病减，能进饮食，3日后下痢通畅，诸证大减，5日后而告愈。
上述四方面治验，皆属“补”法范畴。至于大黄用于泻法，不多赘述。大黄能攻擅守，具有双向调节作用，运用之关键，全在掌握炮制与剂量之间。量大则泻，量小则补（敛）。生用则降，酒制则升。临床时应详辨而用之，切勿轻视一味大黄兼有补泻两用之功效。[李寿山.大黄能攻擅守补泻两用.新中医，1991，23（12）：17]
侯锡五经验
善用大黄治滑胎
侯老从事妇科临床多年，对调治堕胎、小产、滑胎等症，治法独特。对于滑胎一证，常于保胎方中加入大黄，从而获得满意的疗效。在滑胎患者中，侯老认为属血热阴虚型居多。临床表现为：少腹疼痛下坠，阴道淋漓不断出血，量少色鲜，面赤，口渴咽干，喜冷饮，心烦热少寐，舌质红，苔薄黄少津，小便短赤，腹胀，大便燥结，精神萎靡，脉象滑数或虚弦。治以滋阴清热，凉血安胎为大法。选用泰山磐石散加大黄，随证加减。方药：党参15g，黄芪25g，生地黄25g，玄参15g，当归10g，川芎10g，白芍15g，续断15g，白术10g，黄芩15g，甘草10g，阿胶15g，糯米1捻，大黄5～10g，为1日剂量，加水适量，慢火煎煮30分钟，去渣，得浓汁100ml，每日2次分服。方中党参、黄芪大补元气；当归、川芎养血补血；白芍敛阴佐甘草以缓腹痛；黄芩善清大肠之火，佐白术为安胎之要药；续断补肝肾而固冲任；生地黄配合玄参凉血滋阴增液；阿胶生血止血，滑润胃肠；大黄清热通便，除燥存阴，使胎不被热灼；糯米健脾润肠。诸药合用，功用安胎保产。
