第六章 风湿性心瓣膜病 (2)
主治：风湿性心瓣膜病。症见颜面及下肢浮肿，尿少，纳差，心慌，心悸，苔薄白，舌淡，脉沉细而弱。
方解：本病的治疗原则，重在治水为要，而治水之关键在于调整肺、脾、肾三脏功能，使肺之通调、脾之健运、肾之开合恢复正常，其中尤以脾肾为重要。黄芪、白术、茯神、泽泻、木香、木防己、大腹皮共奏健脾利水之功，杏仁、龙齿、姜汁炒桑白皮、百部则肃肺平喘，标本兼治，肺脾同治，利水消肿。
3.黄春林生脉散合葶苈大枣泻肺汤加味治疗气阴两虚之风心病。
方药组成：太子参20g，麦冬15g，五味子6g，玉竹20g，白薇12g，生地黄18g，龙骨30g，牡蛎30g，夜交藤30g，泽泻25g，云苓皮60g，猪苓30g，葶苈子12g，大枣4枚。
功效：益气养阴，利水平喘。
主治：风心病。症见心悸气促，活动后加剧，伴面色潮红，五心烦热，失眠，烦躁易怒，汗多，口干口苦，大便秘结，舌红苔少，脉数。
方解：本病的病因主要与素体虚弱，外邪侵袭有关。病机为外邪侵袭，邪气久羁，内合于心，而成心痹。病位在心。根源在体虚，先天不足或病后体虚，气血不足，卫外不固，易感风、寒、湿、热之邪，内合于心而出现各种变证。太子参、麦冬、五味子、玉竹、白薇、生地黄益气养阴扶正；泽泻、云苓皮、猪苓、葶苈子利水平喘治其标；龙骨、牡蛎、夜交藤安神定悸。
4.詹文涛用自拟黄芪生脉饮治疗心衰。
方药组成：黄芪30～90g，人参12g，麦冬15g，五味子10g，葶苈子15～30g，紫苏子15g，牛蒡子10～15g，芦根20～30g，桃仁10～12g，冬瓜仁、薏苡仁各30g。
功效：益气养阴，清热豁痰，利水消肿。
主治：风心病之晚期。症见气短乏力，动则气喘，甚则不能平卧，咳嗽，咯黄痰，水肿，发热，烦渴，口干，口苦，舌红，苔黄，脉细数。
方解：黄芪、人参、麦冬、五味子益气养阴以固心肺之本，以千金苇茎三子汤清热豁痰，泻肺利水，降气活血以治其标。
5.董漱六补肾健脾膏。
方药组成：潞党参20g，清炙黄芪150g，焦白术300g，生、熟地黄各120g，西砂仁50g，净萸肉90g，甘枸杞90g，池菊花90g，明天麻90g，制半夏90g，紫丹参150g，破麦冬90g，淮山药120g，淡苁蓉90g，菟丝子120g，金樱子120g，上川连24g，淡竹叶90g，生炙甘草各50g，炙龟甲240g，远志肉50g，鹿角片50g，茯苓、神各120g，上沉香15g，莲子肉125g，胡桃肉125g，驴皮胶（陈酒烊化，冲入收膏）300g。用法：浓煎2～3次，滤去渣，再煎浓缩，将烊化驴皮胶倒入，最后冲入人参汤、沉香末收膏，以滴水为度。每日早晚各服一大匙，开水冲服，如遇伤风勿食，愈后再食。
功效：补肾育阴，健脾助阳，理气化瘀，养血安神。
主治：脾肾两亏，阴阳并损，气血互瘀，湿瘀内阻，心脉通畅不利，虚中夹实之候。
方解：本方由诸方加减而成，其中香砂六君丸健脾益气和中；杞菊地黄丸、三才封髓丹、水陆二仙丹等补肾育阴；丹参饮等理气活血；清心莲子饮养心安神。诸药合用，共奏补心肾、健脾胃、化水湿、理气血、宁心神之功。
（临床精选）
1.君心康汤红参（蒸兑）5g，麦冬12g，桂枝10g，猪苓10g，炙甘草6g，白术10g，丹参15g，甘松6g，五加皮10g。［陈跃飞，等湖南中医学院学报，1999，19（1）：39］
2.活血养心汤当归12～15g，川芎9～12g，赤芍12～15g，红花6～9g，黄芪30～45g，党参15～30g，白术9～12g，茯苓15～ 20g，陈皮9～12g，炒酸枣仁20～30g，柏子仁12～15g，甘草3～6g。［李宜方山东中医药大学学报，1997，21（5）：372］
3.复方愈心通主要成分为熟附子、黄芪、桂枝、灵芝等药物，其制剂方法为加水煎煮2次，滤过合并药液，滤液减压浓缩至相对1∶32的稠膏，减压干燥成干膏，粉碎成细粉，灌装胶囊即得，每粒相当于生药1.10g，每日3次，每次4粒，较重者每次6粒，1个月为1个疗程，一般服用1～3个疗程。［张荣书，等现代中西医结合杂志，2005，14（16）：2176］
4.麻黄附子细辛汤加味炙麻黄8～10g，炮附片9～12g，细辛5～7g，桂枝10～15g，云苓20～30g，白术炭12～15g，白芍炭12～15g，五味子9～12g，杏仁10～l5g，姜炭8～10g。加减：口唇鲜红干裂者加麦冬、阿胶；咯痰量多者加半夏、橘红；心悸明显者加煅龙骨、炙远志、石菖蒲；气短者加红参、黄芪；口唇紫暗者加三七、蒲黄炭；伴呕血者加伏龙肝、吴萸子。［郭德玉，等黄河医学，1994，3（4）：62］
5.益气活血利水，佐以理气治疗风心病生黄芪45g，党参20g，麦冬30g，赤芍12g，木香6g，当归、桃仁、红花各12g，丹参24g，砂仁10g，茯苓30g，葶苈子12g，厚朴、北五加皮各10g，桑白皮15g，前胡12g，生山楂18g，炙甘草3g。［徐浩，等辽宁中医杂志，1997，24（3）：112］
6.温阳强心汤桂枝9g，葶苈子9g，杏仁9g，熟附片15g，黄芪15g，丹参15g，赤芍12g，茯苓12g，桃仁12g，益母草30g，赤小豆30g，防己6g。［柴国钊中华当代名医妙方精华，长春：长春出版社，1993］
7.实脾汤附子9g，桂枝9g，党参9g，黄芪9g，白术9g，茯苓15g，陈皮9g，大腹皮9g，槟榔9g。本方证属脾盛阳虚，气化不行所致。故以附子、桂枝温肾阳；党参、黄芪、白术健脾；茯苓、陈皮、大腹皮行水气。［黄荣家名医妙方精华千首，北京：北京科学技术出版社，1991］
8.防己茯苓汤加味木防己15g，茯苓15g，桂枝10g，黄芪20g，党参20g，酸枣仁12g，丹参25g，大枣10枚，甘草8g。在上方基础上若阳气虚衰加附子、人参等；血瘀明显者加槐仁、当归；痰浊水湿重者加葶苈子、半夏等。［贺丽娜中医药信息，2000，19（2）：40］
9.鸡鸣散苏叶6g，槟榔12g，吴茱萸6g，桔梗6g，陈皮6g，益母草15g，生姜3片。尿量增多，下肢浮肿减轻，腹胀稍宽，三焦得通，浊明得降，然阳气尚未充沛，前方可加桂枝6g、茯苓12g，以温阳化气行水；下肢水肿尽消，腹胀不显，喘咳减轻，心阳疲惫，肺肾阳虚，浊邪虽去，宿根未尽，前方去紫苏叶、吴茱萸，加黄芪15g、炙甘草6g以收功。［吴同启中医药研究，1999，15（5）：16］
10.三痹汤北黄芪12g，太独活9g，西秦艽9g，北防风9g，川续断9g，北细辛3g，杭白芍9g，大川芎6g，全当归9g，干地黄12g，川杜仲9g，川牛膝9g，白茯苓12g，炙甘草3g，吉人参（或用党参）3g，上桂心3g（小儿酌减）。［应火金，等江西中医药，1999，30（2）：32］
11.益气化痰法治疗风心病之房颤炙黄芪30g，毛冬青根30g，赤芍9g，当归9g，川芎9g，麦冬12g，五味子9g，砂仁（后下）3g，猪苓、茯苓各15g，车前子（包）30g，川牛膝15g。［郑雪君，等中医文献杂志，1999，3（1）：30］
12.温阳化瘀汤附子，桂枝，生芪，防己，炒白术，炒党参，麦冬，五味子，丹参，郁金，川芎，降香，赤芍。胸闷气急加瓜蒌、薤白、枳壳；水肿加益母草、泽泻、猪茯苓皮、车前子；咳嗽痰多伴感染加化橘红、杏仁、百部、紫菀、金银花、重楼、鱼腥草。［龚一萍浙江中医学院学报，1995，19（3）：16］
（临证体会）
1.中医辨证与西医辨病结合可指导临床用药根据观察，一般外邪袭肺型多为本病合并上呼吸道受感染；风湿侵心型多为本病风湿活动而出现的风湿性心脏炎；热毒犯心型多为本病合并细菌性心内膜炎；心血瘀阻型多数为左心功能不全，致肺淤血、肺动脉高压的表现及右心功能不全致腔静脉怒张、肝脾大；心气虚弱型多为左心功能不全的表现；水气凌心型多为左心功能不全、肺水肿、心律失常；心肾阳虚多为右心功能不全、全身水肿，阳气虚脱多数为心源性休克、急性左侧心力衰竭的表现。根据这些相关性的关系，临床可以将辨病与辨证的方法结合起来，以提高治疗效果。风心病的房颤脉象，我们认为最能概括房颤时的脉象特点是“涩脉”。因房颤发生时，心脏搏出快慢、强弱、多少均不一致，带来的脉律快慢、强弱均不一致，诊脉时的感觉似有似无，往来艰涩不畅，如轻如刀刮竹，符合涩脉，而不是结、代脉或促脉。西医学认为不论是快速型或缓慢型房颤，往往合并心房的血栓形成，因此主张使用抗凝治疗，防止血栓形成。这与中医认为涩脉有“瘀”的理论相一致。
2.用药经验
（1）具有洋地黄样强心作用的中药有夹竹桃、万年青、羊角拗、海芒果、福寿草、葶苈子、开口箭、洋葱、糖芥、马利筋、黄麻子、毒箭末、绵枣儿、糖棉、古钩藤、滇杠柳、铃兰、刺老鸦、北五加皮、君影萆等20多种。这一类药强心作用大，但副作用亦大，应用时应慎重。其中福寿草、葶苈子、北五加皮，常规剂量应用时，还是比较安全的；玉竹、白薇中虽然含有强心苷，但其含量极微，按常规剂量应用时亦很安全。非洋地黄样强心中药有人参、麦冬、熟附子、肉桂、骨碎补、补骨脂、鹿茸、地黄、女贞子、青皮、枳实、沙参、五味子，以及中成药生脉散、参附注射液、六神丸等。上述这些具有强心作用的中药，如果能够在辨证用药精神的指导下加以应用，其效果更好。例如“风湿侵心”者可以用宣痹汤祛风湿通痹，并选加有祛风湿强心作用的北五加皮、桂枝等；“心气虚弱”者可以采用《外科精要》的五味子汤补心气，并选加（或重加）有补气强心作用的人参、麦冬等；“心肾阳虚”者可以采用真武汤、金匮肾气汤，并选加有补心益肾强心作用的人参、附子、肉桂、鹿衔草等；痰浊扰心或水气凌心者，可以采用苓桂术甘汤，选取具有涤痰强心的葶苈子、青皮、枳实等，依据实际情况灵活应用，可以提高疗效。
（2）具有利尿作用的中药有茯苓、猪苓、泽泻、车前子、车前草、木通、金钱草、萹蓄、瞿麦、桑白皮、白茅根、茵陈、龙胆草、半边莲、地肤子等50多种。茯苓、猪苓、泽泻等的利尿作用较为确实而安全，但其剂量应大一些，在尿少的情况下其一次的用量可高至30g或更大一些。萹蓄、车前草、车前子、半边莲、瞿麦利尿而有排钠的作用，应注意电解质的变化，而猪苓、泽泻、萹蓄、金钱草、荠菜、鱼腥草、白茅根、茯苓、玉米须等利尿中药含有多量的钾盐，其利尿作用和它们本身含有多量钾盐有关。长期使用这些利尿中药时，应注意其对电解质的影响。蒲黄、川芎、益母草、葛根、鱼腥草、金钱草、商陆的利尿作用与它们具有扩张血管的作用有关，因其兼有利尿及扩血管作用，故用于治疗心衰水肿，有一举两得之功。
（3）呼吸道感染是诱发和加重心衰最为常见的原因，对于呼吸道感染的辨证用药的体会是：呼吸道感染，通常由病毒开始，病毒感染若表现为风寒者，可选用荆防败毒散；若表现为外感风热者通常选用银翘散。病毒感染之后接踵而来的是细菌感染，肺部的细菌通常表现为肺有痰热，前胡、桔梗、浙贝母、瓜蒌等药有除痰清热作用；黄芩、鱼腥草、射干等有清肺热的作用；白头翁、秦皮、大黄等有清热泄肠作用，肺与大肠相表里，清泄大肠热邪，有利于肺热的消除，在一派清热药中，要注意选用少许木香、丁香、厚朴之类。
其目的有二：一是利用其抗菌作用，二是利用其芳香健脾，防止病邪伤胃以及苦寒败胃的作用；对于身体衰弱、气血不足、慢性感染、经久不愈者，最好选用具有抗菌作用的中药，例如黄芪、当归、女贞子、黄精之类；外感控制之后，要加强体质，除适当增加营养外可长期服用参蛤散、玉屏风散，以防感染的再度出现。例如溶血性链球菌感染是风心病风湿活动的重要原因，我们首先按用药原则找出具有抗溶血性链球菌的中药，如黄连、黄芩、连翘、金银花、菊花、大青叶、鱼腥草、秦皮、香薷、丁香、厚朴、椒目、高良姜、黄芪、当归、白芍、夏枯草、桑寄生、冬虫夏草、麦冬、乌梅等。然后再按辨证用药的精神去选取适合具体病人的抗菌中药。对于急性链球菌感染及表现具有咽喉肿痛、口干口苦、舌红苔黄脉数等热象者，选择连翘、金银花、黄芩 、鱼腥草等到具有清热作用的抗菌中药，而不选用当归、椒目等温性抗菌药；对于慢性链球菌感染，既有咽喉肿痛等上焦热毒之象，又有脾虚气弱者，此时应该清补兼施，一方面选用连翘、金银花以清热抑菌，另一方面选用黄芪补气，木香行气以抑菌。辨病与辨证结合用药，其针对性更强，其疗效更好。
