第十七章 上消化道出血
上消化道出血系指发生在Treitz韧带以上消化道的出血，临床上许多上消化道缓慢出血的患者是以粪便隐血阳性或黑粪的形式表现的，如出血较急、较多可表现为呕血，轻者则表现为呕吐咖啡渣样胃内容物。其临床表现与病变的性质、部位、失血量、失血速度以及患者的年龄、一般状况等有关。
（诊断要点）
（一）确定出血原因
分析病史、体征、临床表现等，对确定上消化道出血的可能原因有重要意义。例如，患者有长期规律性上腹痛，提示消化性溃疡合并出血；肝病患者呕血提示食管、胃底静脉曲张破裂出血；服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药(NSAIDs)者、有能引起应激反应的各种急症背景疾病者，考虑胃黏膜病变出血。老年患者主要原因有消化性溃疡并发出血、胃癌、胃血管畸形、服用NSAIDs等。
（二）确定出血程度
1.确定上消化道出血粪便隐血试验对消化道出血的诊断有肯定价值。目前临床常用愈创木法，特异性更强的免疫（单抗）法粪便潜血试验，所用抗体为抗人血红蛋白抗体，可排除其他干扰因素，其检验结果更可靠。
2.评估出血的严重程度
（1）上消化道出血的表现形式
隐性出血：每日出血量在5ml以下即可表现为粪便潜血阳性。
黑粪：每日出血量为60ml以上时出现黑粪或柏油样便。
呕血：短时间内胃积血量为250~300ml时，可出现呕血。
（2）出血量的估计：主要根据呕血、便血的量，血容量减少所致的周围循环表现，特别是对血压、心率的动态观察加以判断。
轻度出血：当出血量不超过500ml时，失血量占全身总量的10%~15%，由于循环血量的减少能很快被肝、脾储血及组织液所补充，可无临床症状，心率、血压、血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容正常。也可表现为轻度皮肤苍白、头晕、疲乏，心率和血压随体位而改变。
中度出血：出血量在500～1000ml时，失血量占全身总量的20%，即可出现循环障碍表现。患者出现口渴、烦躁、头晕、心悸、尿少，卧床休息后症状可减轻，心率100/min左右，收缩压可下降至90mmHg左右，血红蛋白100g/L左右。
重度出血：应当注意的是有的患者以周围循环衰竭为首发症状，如头晕、心悸、晕厥、休克或出汗等。出血量在1500～2000ml，即失血量占全身总量的30%~50%时，即可产生休克。患者表现为四肢冰冷、烦躁不安、出冷汗、意识模糊、尿少等周围循环衰竭症状，心率120/min，收缩压在80~60mmHg以下，血红蛋白低于70g/L，红细胞计数低于3.0×1012/L，血细胞比容低于30%。
（三）确定出血部位
1.急诊内镜检查即出血后48h内行内镜检查，为上消化道出血的首选诊断方法。其诊断正确率高达80%～96%，并可根据出血表现明确活动性出血或近期出血，显著提高了急性胃黏膜病变的诊断率。急诊胃镜检查应在患者生命体征稳定的情况下进行，检查前应补充血容量，纠正休克，对于焦虑患者，可酌用镇静药。
2.选择性动脉造影对于反复消化道出血而内镜检查未确诊者或各种原因不能接受急诊内镜检查者，可做选择性动脉造影检查，常选择腹腔动脉、肠系膜上动脉造影。检查时机宜选择在出血的活动期，当出血量在0.5ml/min以上时，可显示造影剂外溢，从而确定出血部位。对于血管畸形、动脉瘤及一些血管丰富的肿瘤，即使在出血间歇期，亦可根据血管形态异常而明确诊断。该方法为创伤性检查，不宜作为首选方法。
3.放射性核素检查即以99mTc-红细胞静脉注射后扫描检查，依据放射性浓聚区所在部位及其在胃肠道的移动来判断消化道出血的可能部位。注射放射性核素后，连续扫描10~60min，如扫描阴性，则于36h内不同时间定时扫描，如在连续扫描中发现腹腔内异常放射性浓聚区则定为阳性。主要适用于急性消化道出血的定位诊断和慢性间歇性消化道出血部位的探测。
（治疗）
治疗策略和原则应遵循两点：①各种原因所致上消化道出血的共同处理原则；②不同原因所致上消化道出血的个体化处理原则。
(一)共同处理原则
1.迅速稳定患者的生命体征有休克者，应尽快补充血容量，纠正周围循环衰竭，尽早输血，在尚未准备好输血前，可先用晶体液或血浆代用品，以恢复血容量，维持有效循环。输血指征：血红蛋白<80g/L，收缩压<90mmHg，心率>110/min。
2.静脉给予质子泵（PPIs）抑制药
（1）质子泵抑制药的应用方法：急性、活动性出血应尽快静脉给予PPI，用药3~5d，可维持全天胃内pH>6。病情平稳后改用口服制剂。
（2）目前国内质子泵抑制药的种类和剂型：奥美拉唑(omeprazole)20mg，10mg；兰索拉唑(lansoprazole)30mg，15mg；泮托拉唑(pantoprazole)40mg；雷贝拉唑(rabeprazole)10mg；埃索美拉唑(esomeprazole)40mg。
（3）抑酸制剂治疗作用应达到的基本pH标准：有益于损伤黏膜愈合的胃内pH，是在全天3/4的时间内pH＞3.5～4.0；而有益于血小板凝聚作用充分发挥（PPI治疗消化道出血的基本原理）的胃内pH，是在全天4/5的时间内pH>6.0。
3.酌情留置胃管
（1）留置胃管可以观察活动性出血，有助于明确消化道出血部位。
（2）可通过胃管向胃内注入止血药，如凝血酶等。
（3）通过胃管对胃液进行分析，还有助于测定胃液酸度，了解是否达到最佳止血状况的胃内pH。
（4）放置胃管对于胃镜检查前清洗胃腔内容物和陈旧性血液，起到了洗胃作用。
4.内镜检查与内镜下治疗内镜检查可以直接发现出血部位及病变特点，并可以直接止血。内镜直视下各种止血方法的发展和运用，使得上消化道出血的手术率和病死率下降。主要方法有：局部喷洒止血药物（如凝血酶、去甲肾上腺素等）；局部注射止血药物（如110000肾上腺素、无水乙醇、乙氧硬化醇等）；电凝止血；氩气刀止血；钳夹止血；微波止血等。对于胃底静脉曲张引起的大出血在内镜直视下于曲张静脉内及其周围注射组织黏合剂治疗，可用于紧急止血、根治可见的曲张静脉及预防再出血。
（二）个体化处理原则
1.消化性溃疡活动性出血停止后，可给予口服质子泵抑制药+胃黏膜保护药，如奥美拉唑20mg，2/d，麦滋林S0.67g，3/d。
2.急性胃黏膜病变尽可能去除病因，对症治疗后病情可在短期内完全恢复。
3.肝硬化食管静脉破裂出血常来势凶猛，出血量大，必须紧急抢救。
(1)生长抑素及其类似物：具有减少内脏血流量、降低门静脉高压等作用，但不影响全身血流动力学，对于食管、胃底静脉曲张破裂出血疗效肯定，无明显不良反应。临床常用有两种，一种是人工合成的八肽(SS8)，半衰期较长，70～90min，如醋酸奥曲肽注射液(善宁)，首剂以0.1mg静脉注射，继以25～50μg/h静脉点滴维持。另一种为生长抑素十四肽(SS14)，如注射用生长抑素（思他宁），半衰期较短，3～5min，首剂以250μg静脉注射，继以250μg/h静脉点滴维持。
（2）气囊压迫止血：是治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血的传统方法之一，最常用的气囊是双囊三腔管。近10年来，由于药物治疗与硬化剂治疗的进步，与之相比，患者痛苦较大，有吸入性肺炎、食管破裂、窒息等并发症，其应用有减少趋势。但在紧急情况下仍可考虑使用。
（3）经内镜治疗：可采用血管硬化剂及套扎止血，或两者联合治疗。
出血停止的判断主要依据心率、血压的动态变化、胃管抽吸液、血红蛋白及血尿素氮监测指标来判断出血是否停止。若心率、血压恢复正常，临床症状明显好转，肠鸣音不再亢进，胃管抽吸液的颜色由血性变清，粪便隐血试验逐渐转阴，血尿素氮恢复正常，则认为出血已停止。
4.活动性出血的判断出现下列迹象，应考虑活动性出血：①心率又复增快、血压下降；②反复呕血或黑粪次数增多，甚至解暗红色或鲜红色血便；③虽经补液、输血等，但周围循环表现未见明显改善：④红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织红细胞计数持续升高：⑤补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次升高。
