第二十六章 酸碱平衡失调（二）
四、代谢性碱中毒的诊治的诊治
（病因）
较为少见。始动因素是体液H+丢失和（或）HCO-3含量增加，但最终维持需存在肾脏HCO-3重吸收或再生障碍。
1.容量不足缺钾、低氯、高碳酸血症均可使肾脏重吸收HCO-3增加，导致碱中毒，如呕吐、胃肠引流、肠梗阻、腹泻等。
2.容量过多Cushing综合征、Bartter综合征、Gitelman综合征、Liddle综合征等均使进入终末肾单位的Na+增加，一方面促进肾脏泌酸，一方面引起肾脏HCO-3产生增加，造成代谢性碱中毒。也称肾性代谢性碱中毒。
（诊断要点）
1.症状体征主要表现原发病症状。严重者可呼吸浅慢，常有面部及四肢肌肉抽动、手足抽搐，口周及手足麻木。出现头昏、躁动、谵妄乃至昏迷。伴低钾时可有软瘫。
2.实验室检查动脉血气分析显示：pH>7.45，H+<35mmol/L，HCO-3、BE增加。如除外呼吸因素影响，CO2结合力增高。失代偿期：缺钾者，血清钾低，尿呈酸性；低氯者，血清氯低，尿氯<10mmol/L。
（治疗）
1.避免碱摄入过多，应用排钾利尿药或罹患盐皮质激素增多性疾病时注意补钾，积极处理原发病。
2.轻、中度者，主要治疗原发病，如容量不足性，采用0.9％氯化钠注射液扩容；低钾性的补钾；低氯性的给予0.9％氯化钠注射液。严重者，首选0.9％氯化钠注射液，以补足为原则。此外还可给予氯化铵、稀盐酸和其他酸性盐如赖氨酸盐酸盐、盐酸精氨酸等。
3.重症碱中毒患者用盐酸精氨酸治疗有明显效果。
五、呼吸性酸中毒的诊治
（病因）
肺通气、弥散和肺循环功能障碍，导致肺泡换气减少，血PaCO2增高，H2CO3浓度增加，pH下降，H+浓度上升致呼吸性酸中毒。急性呼吸性酸中毒主要由以下原因引起：呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、急性气道阻塞、急性广泛肺组织病变、急性胸膜病变、心力衰竭、胸外伤等。慢性呼吸性酸中毒主要原因有：慢性弥漫性肺病变、慢性支气管病变、胸部病变。
（诊断要点）
1.症状体征
（1）急性呼吸性酸中毒：通常以急性低氧窒息和CO2潴留为主。呈呼吸加快加深、发绀、心率加快，早期血压上升；中枢神经受累，出现躁动、嗜睡、精神错乱、扑翼样震颤以至CO2麻醉，呼吸浅慢不规则，可出现脑水肿、脑疝甚至呼吸骤停；进一步低氧，出现伴乳酸性酸中毒的混合型酸中毒，血钾浓度增高，发生心律失常，可出现心室颤动及心搏骤停。
（2）慢性呼吸性酸中毒：常见于各种慢性阻塞性肺疾病，症状与原发病混淆在一起，咳嗽、咳痰、呼吸困难和发绀；长期慢性低氧、CO2潴留，患者自感乏力、倦怠、头痛、头昏，红细胞增多，常出现精神症状如兴奋、谵妄、嗜睡、昏迷，或震颤、抽搐和瘫痪等；颅内压增高时可出现头痛、呕吐、脑血管扩张、脑血流量加大，视盘水肿。
2.实验室检查
(1)PaCO2增高，如除外代谢影响可见CO2结合力升高，AB>SB。
(2)失代偿期pH降低。
(3)常伴有血钾增高、PaO2降低、乳酸性酸中毒等。
(4)红细胞增多及混合性酸碱失调等。
（治疗）
1.急性呼吸性酸中毒
(1)积极治疗病因，保持呼吸道通畅。
(2)确保给氧，如加压面罩给氧、使用呼吸机等。
(3)呼吸中枢抑制者可使用呼吸中枢兴奋药。
(4)一般不应用碱性药物，但酌情应用氨丁三醇（三羟甲基氨基甲烷，THAM），伴高钾血症并累及心脏者可使用4%～5%NaHCO2。
(5)注意纠正水、电解质及其他酸碱平衡失调。
2.慢性呼吸性酸中毒主要病因治疗包括控制感染，改善肺的换气功能，不主张给予碱性药。
六、呼吸性碱中毒的诊治
（病因）
原发因素是过度通气，CO2排出速度超出产生速度，导致CO2减少，PaCO2下降。见于脑部外伤或疾病、焦虑、癔症等导致换气过度综合征；低氧、阻塞性肺疾病、肺感受器刺激（哮喘、肺炎、肺栓塞）；药物（水杨酸、茶碱）；肝衰竭；高热、全身性感染；呼吸机管理不当；胸廓及腹部手术后，胸外伤，肋骨骨折，因疼痛而不敢深呼气；呼吸道阻塞突然解除等。
（诊断要点）
1.症状体征主要是过度换气，呼吸加快。轻者可有口唇、四肢发麻，刺痛，肌肉颤动，头部发晕；重者出现眩晕、昏厥、视物模糊、抽搐及意识不清。可有胸闷、胸痛、口干等。在碱性环境中，氧合血红蛋白解离降低，组织低氧，表现为脑电图改变，肝功能异常。
2.实验室检查确诊的依据，PaCO2降低，除外代谢因素影响的CO2结合力降低，AB<SB；失代偿期pH升高。
（治疗）
本症预防很重要，解除癔症患者的顾虑，注意给氧和呼吸机的管理，积极治疗原发病等。
