第三十四章 急性意识障碍
（类型）
1.嗜睡是一种病理性倦睡，表现为延长的睡眠状态。但当呼唤或推动病人的肢体时，病人可立即转醒，并能进行正确交谈或执行命令，说明病人有正确的意识活动。一旦撤除刺激后，病人又继续入睡。
2.昏睡这是一种比嗜睡更深的意识障碍。一般的外界刺激不能使其觉醒。给予强烈的疼痛刺激，可有短时的意识清醒，有正确的语言行为表现。维持时间较短，当刺激减弱，可很快又进入睡眠状态。
3.蒙眬状态为意识狭窄状态，第二信号系统功能下降，使后天学习来的第二信号系统接受、表达出现部分障碍，答非所问，时对时错，但第一信号系统完整。注意涣散不能集中，整体的判断和思考障碍。虽对复杂问题处理困难，只能在局限的范围内做固定的活动、进行简单的日常行为，所以不注意时多不能被发现。恢复后常遗留健忘，对这一状态下发生的内外环境的变化不能回忆。
4.意识模糊亦称意识混浊，意识水平较意识蒙眬进一步下降，第二信号系统功能完全丧失，但第一信号系统功能正常。主要表现认识功能有障碍，语言、文字能力丧失，不能对答，但对声光疼痛等有感受有反应。
5.昏迷脑功能处于严重抑制状态，造成病人高级神经功能活动丧失，对于内外环境刺激的反应有不同程度的受损。
（1）轻度昏迷：又称浅昏迷。皮质功能抑制深到基底节、视丘。第一信号系统反应能力开始减弱。临床表现开眼反应消失或偶见呈半闭合状态，疼痛刺激反应消失，但延髓、脑桥的各种反射存在，即吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼前庭反射存在，瞳孔对光反射迟钝或消失。
（2）中度昏迷：抑制水平达脑桥时，使得脑桥以上的反射减弱或消失。对外界各种刺激均无反应，眼球无运动，角膜反射、眼前庭反射、瞳孔对光反射消失。角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸及中枢神经性过度换气。
（3）深度昏迷：抑制水平达到延髓，使延髓的功能有一定受损，生命中枢的各种反应紊乱。脑电广泛慢活动。
6.谵妄急性起病，持续时间多为数小时至数天，通常不超过1周，偶尔达到1个月。症状波动，常在夜间变得更为剧烈。可伴有睡眠—觉醒周期紊乱。意识障碍表现为意识模糊、蒙眬，伴有注意力的集中、保持、转移能力下降。认知改变包括记忆力障碍、定向力障碍、语言障碍、判断力障碍，精神运动兴奋或下降，知觉障碍(曲解、错觉、幻觉)等，其发生不能用先前存在的痴呆等来解释。
（处理）
1.首先要结合患者的原发病、现患疾病及其可能的并发症、用药史、辅助检查结果进行综合分析，明确原因，对因处理。
(1)明确详细的病史了解：发病的急缓，意识障碍的过程，伴随症状，既往史，服药史，发病的现场与环境等。
(2)快速准确的查体：意识状态的类型与分级；生命体征；皮肤、黏膜、肢体、头面部的观察；神经系统查体；脑干反射（呼吸模式、瞳孔变化、眼球运动、肢体运动与姿势）；脑疝特点。
(3)重要详细的辅助检查：血常规，尿常规(酮体)，便常规(潜血)，呕吐及分泌物，血气分析，血糖，电解质，肝肾功能，可疑的药物检测，X线胸片、头颅CT、血压等。
(4)引起老年人急性意识障碍常见的相关系统性疾病：
①蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞、急性硬膜下出血、脑干病变、脑疝、晕厥、头部外伤；
②急性心肌梗死、阿斯综合征、严重房室传导阻滞、急进性高血压；
③肺部感染、高热、哮喘、过度换气、呼吸衰竭、肺性脑病；
④低血糖发作、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、电解质紊乱；
⑤消化道大出血、肝性脑病；
⑥肾性脑病；
⑦药物、酒精；
⑧误吸、窒息。
2.系统的监护与急诊处理措施。
(1)原则：
①维持生命体征平稳；
②避免系统损伤，尤其是脑损伤的进一步加重；
③周密检查以确定病因。
(2)系统观察与监护：
①血压、心电、呼吸。
②意识障碍的系统观察包括。神志的变化，对语言、疼痛刺激的反应；眼球的位置与运动，瞳孔大小、对光反射，角膜、睫毛反射，头眼反射；视反射、听反射；病理反射、脑膜刺激征；呼吸节律；吞咽、咳嗽、睡眠-觉醒等表现。
(3)具体措施：
①保持呼吸道通畅，血压稳定，维持循环血量。
②酸碱、电解质、渗透压平稳。
③抗感染，控制体温。
④脱水降低颅内压。根据病情选用20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白、激素等。
⑤控制抽搐。地西泮10~20mg，或氯硝西泮1~2mg，静脉注射；酌情再给予苯巴比妥0.1~0.2g，肌内注射，4~6h内可重复。
⑥控制兴奋。氟哌啶醇2~5mg，肌内注射(地西泮、奋乃静等，注意患者的意识水平)。
⑦促进脑代谢。胞磷胆碱、脑活素等。
⑧促醒。纳洛酮肌内注射或静脉注射，每次0.4～0.8mg。静脉注射应加0.9％氯化钠注射液稀释后给药。
