第二章 肺系病症 (5)
检查：见体质较好，虽七十高龄，仍较健壮，唯讲话多时，显得气力不足而喘促，颜面及手部患有白癜风，舌质淡暗，苔白，脉弦滑。诊断与治疗：综合考虑该患之气喘属虚喘，系因年迈，肺功能减损，肺气虚而不降，又肾气虚，摄纳无力所致，故治疗仍运用加味定喘汤，但因无痰，故减去葶苈大枣泻肺汤，而加补骨脂、淫羊藿、何首乌、灵芝、细辛等补肾平喘药，黄芪、党参用量加大。先服7剂，服后感觉良好，继续服用2周。后因其他不适而换药，又感气喘，遂政回服用加味定喘汤，仍有效，患者不愿停药，按冬病夏治的原则，嘱、该患2天服用1剂，或1周服用2剂，慢慢调理，再无大的发作。治疗慢性病，须善于能防能守，有些病就是贵在坚持长期服用某方某药，方见疗效，但前提是医生须辨证准确。加味定喘汤［组成］炒白果仁30克，蜜麻黄6克，法半夏15克，紫菀10克，款冬花30克，桑白皮10克，杏仁10克，苏子l0克，黄芩20克，白芥子l0克，葶苈子（布包煎）50克，红枣10枚，党参30克，黄芪20克。［功效］宣肺降气，化痰平喘。［主治］喘息性支气管炎、慢性支气管炎久咳、哮喘及隐匿性哮喘等。
［方解］本方由定喘汤加葶苈大枣泻肺汤及白芥子、党参、黄芪、紫菀所组成，故名为加味定喘汤。原定喘汤主治素有痰热、外感风寒、肺失宣降之哮喘偏实证者，本方加党参、黄芪，亦适用于哮喘偏虚者。临床中一些久嗽或哮喘不愈者，其主要问题在于痰，特点是痰黏难以咯出，病人诉说痰堵在咽喉部咳不出，或痰黏在气管的下部位置很深，病人无力咯出，用多种抗生素或排痰药均解决不了这一问题。
近年咳嗽病人非常多见，且久嗽不愈，甚至一些病人咳嗽伴有气喘，临床中运用加味定喘汤取得了较好的疗效，尤其加用葶苈大枣泻肺汤及白芥子后，病人痰量明显减少，因而咳嗽减轻。方中蜜麻黄宣肺平喘，解表散邪，白果敛肺定喘，祛痰止咳，两药合用，一散一收共为君药。杏仁、苏子、款冬花、半夏、紫菀、白芥子降气平喘，化痰止咳，协助上药加强平喘祛痰之力，党参、黄芪补气，防葶苈子泻肺水伤正气，共为臣药。桑白皮、黄芩清泄肺热，止咳平喘，葶苈子为泻肺行水、清热平喘之要药，共为佐药，李时珍曾云：“肺中水气贲郁满急，非此不能除。”大枣和中，扶正而兼调诸药。诸药合用，共奏宣肺降气、止咳平喘、化痰利咽之功。定喘汤加上葶苈大枣泻肺汤及党参、黄芪后，无论治实性咳喘还是治疗虚性咳喘，效果都令人十分满意。
引自《临床中医家陈景河》
医案七
于某，男，56岁，阳泉人。1975年1月30日初诊：气喘2年，走路则加重，吸气困难，呼气较易。近来喘促不能平卧，口干，睡眠不好。特来太原住某医院治疗，无效而出院，经本所职工介绍就诊。患者脉沉而细数无力，苔白质淡。大凡出气粗而喘为肺病，吸气促而喘为肾病。今患者吸气困难，不得卧息，近来行步亦喘，是气海不司收纳之权，急宜摄固真元。处方：熟地12克，山萸肉6克，怀山药6克，云茯苓6克，五味子5克，冬虫夏草6克，沉香6克，川牛膝9克，补骨脂9克，胡桃仁9克，辽沙参9克，麦冬9克，远志6克，炒枣仁9克，水煎服。
2月27日二诊：患者回阳泉服上方10剂后，气喘明显好转，仍觉吸气困难，手足发麻，以右手为甚，睡眠差，食纳、二便均好，喜冷恶热，下午口干，舌质淡，舌苔白，脉细弱无力。仍遵原法，上方加地骨皮9克，桑枝10克，黄芪9克，水煎服。4月14日三诊：服上方共达30剂，咳喘基本治愈，食欲、睡眠皆好。前几日感冒高烧39℃，亦未引起喘证再作，只感觉轻微的气短，改为都气丸善后。按：本例患者之喘，证属肾虚不纳者，故用六味地黄丸去丹皮、泽泻之泻，加五味子、补骨脂、胡桃肉、牛膝、冬虫夏草、沉香等补肾纳气，引气归原。失眠焦虑加远志、炒枣仁养心安神；口干加沙参、麦冬滋阴润燥。药证相合，故使缠绵难愈之疾，终得康复。
引自《临床中医家张子琳》
医案八
邻村刁××，年20余，自孟冬得喘症，迁延百余日，喘益加剧，屡次延医服药，分毫无效。其脉浮而无力，数近六至，知其肺为风袭，故作喘。病久阴虚，肝肾不能纳气，故其喘浸剧也。即其脉而论，此时肺中之风邪犹然存在，欲以散风之药祛之，又恐脉数阴虚，益耗其阴分。于是用麻黄三钱，而佐以生山药二两，临睡时煎服，夜间得微汗，喘愈强半。为脉象虚数，不敢连用发表之剂，俾继用生山药末八钱煮粥，少调白糖，当点心用，日两次，若服之觉闷，可用粥送鸡内金末五分。如此服药约半月，喘又稍轻，又服山药粥月余痊愈。
引自《医学衷中参西录》
医案九
陆某，男，73岁。1978年1月27日初诊。咳喘宿疾，近日触寒而增剧，咳微喘甚，日夜端坐倚床，不能着枕，呼吸若不相接，但欲引长一吸为快。言语断续而音低，口干不多饮，谷不沾唇，大便干，小溲数欠而遗溺。脉代，五动一止，舌偏红，苔白。王旭高治喘证云：“初病在肺，久病及肾”，证历十数载，肺肾同病可知。姑拟肺肾同治，务使两得其宜。至若寒热（体温38.1℃）有汗不解之外证，俟喘疾稍缓后再商，此亦仲师所谓“里急救里”之意也。处方：老山参（另煎冲）、北沙参、大麦冬各9克，北五味子3克（杵），熟地黄、当归身各12克，上沉香3克，云茯苓l2克，胡桃肉1枚，蛤蚧1对（尾取下研末吞服）。1剂。次日复诊，喘势渐平，午夜后竟稍能入寐，寒热汗出亦减（体温37.9℃）。前方加桂枝木4.5克。1剂。三诊时喘势又减，寒热悉退，遗溺亦瘥，且进糜粥半碗。经继续调治近旬，症状逐日缓解，能自理生活。
（按）从患者的病程、症状表现等方面考虑，病属虚喘无疑。这里有三点可资商榷之处：①病涉肺肾，肺病则气不降，肾病则气不纳，纳降失职，所以呼吸喘促若不相接。夫：“肺为气之主，肾为气之根”，一切当以根本为重，因而采用补肺纳肾的治法，实属刻不容缓之举，这就是用参蛤散、生脉散合贞元饮加味的由来。②肺之与肾，分属母子，母伤无以荫子，子病却能累母，形成母不能令子实，子反能令母虚的局面。于是肺气无以卫外，不任风寒而外感频频，导致内伤增剧。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，故肺虚咳喘为本，邪凑寒热为标。度标本，审缓急，当以治本为要。所以初诊本“里急救里”之宗旨，治里而不顾表。二诊时里证已有转机，这时才参入一味少量的桂枝以兼理其表。③已见主脏气衰微的代脉，且五动即一止。《灵枢·根结篇》云：“持其脉口，数其至也……不满十动一代者、五藏元气。”看来病情危殆，有朝不保夕之虑。且《素问·痹论》有“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。《难经·四难》云：“呼出心与肺，吸入肾与肝，”可见本例之喘促特甚及代脉之出现，不能说与“心痹”无关。二诊时加入挂枝，与其说借以治表，不如说用以通心更为恰切。
引自《中医临证求实》
医案十
黄男二月二十七日。脾胃失和已久，痰热相并，肝肺气郁，咳嗽喘息，夜间痰盛，脘痞满，气逆，胃不安纳，舌苔白腻，脉弦大而数，宜先宣肺化痰。鲜石斛八钱（先煎）黛蛤粉两（布包先煎）生石膏八钱（嫩麻黄一分五厘同先煎）海浮石五钱杏仁泥三钱葶苈子丑钱生麦芽一两白通草二钱焦山楂三钱天竺黄二钱栝楼皮四钱浙贝母三钱青竹茹四钱焦栀子二钱酒黄芩二钱竹沥水三钱（冲服）二剂。二诊：二月二十九日。脉象渐平，喘息较正，但痰涎尚盛，脘痞未除，气机遂不得畅，肺令失宣，咳嗽即不能平，再以前方略为增减。
川黄柏三钱青竹茹八钱鲜石斛八钱（先前）陈皮钱五分知母三钱旋覆花二钱（布包煎）代赭石三钱全栝楼八钱生石决明六钱（研先煎）苦杏仁泥三钱苏子霜钱五分黛蛤粉八钱（布包煎）酒子芩三钱川牛膝三钱竹沥水三钱（冲服）车前子二钱（布包煎）。三诊：三月初三日。喘咳皆安，脘痞亦减，然呕逆懊恼，胃纳仍少，唇舌均干，肺气渐舒而脾胃仍困，脉滑数，舌苔黄垢，再清胃和中。建神曲三钱川朴花二钱生石决明八钱（先煎）法半夏三钱代赭石二钱旋覆花二钱（布包）生麦芽五钱栝楼皮四钱水炙甘草五钱焦栀子三钱青竹茹六钱广陈皮三钱菜菔子三钱炒枳壳二钱鲜石斛两（先煎）云苓皮四钱肥知母三钱车前子三钱（布包煎）生滑石块五钱全紫苏钱五分落水沉香五分（冲服）三剂。
引自《名老中医传略·学术·传人——孔伯华》
医案十一
柯女七月二十七日。脾湿久困，痰郁肺气不和，挟外邪袭之，咳喘交作，气促痰盛，夜不能卧，形冷胸闷，脉弦滑而数，先宜解表化痰清肺。鲜苇根一两肥知母三钱嫩麻黄分五厘焦栀子三钱苏子霜一钱薄荷叶五分（后煎）酒黄芩二钱忍冬花四钱生石膏六钱（先煎）杏仁泥三钱青连翘三钱冬桑叶四钱生滑石块四钱栝楼四钱二剂。二诊：七月二十九日。服前方药后，外邪渐解而湿痰仍盛、呼吸急而粗，喘息仍作，入夜形冷未除，舌苔垢白，脉滑而数，再豁痰肃肺。青蒿梗钱五分鲜苇根两栀子炭三钱甜葶苈子二钱代赭石一钱旋覆花一钱（布包煎）苦桔梗二钱杏仁泥三钱黛蛤粉六钱（布包煎）云苓皮三钱法半夏二钱广陈皮钱五分鲜九菖蒲根三钱二剂。三诊：八月初二日。外邪已除，证象好转；面色渐霁，仍属战，湿热郁阻，尚不能清；大便秘，肺气实，则因大肠表里，再从前方增减。炒稻芽三钱甜葶苈子三钱旋覆花二钱（布包煎）陈皮二钱青蒿梗二钱黛蛤粉两（布包煎）苦桔梗二钱清半夏二钱生鳖甲三钱（先煎）栀子炭三钱杏仁泥三钱苏子霜钱五分肥知母三钱炒谷芽三钱鲜石斛六钱（先煎）厚朴七分炒枳壳钱五分元胡粉八分（冲服）小郁李仁三钱盐橘核三钱二剂。
引自《名老中医传略·学术·传人——孔伯华》
医案十二
单疮毒内攻，所进水谷不化，蒸变湿邪，渍于经隧之间，不能由肠而下。膀胱不利，浊上壅遏，肺气不降，喘满不堪著枕。三焦闭塞，渐不可治。议用中满分消之法，必得小便通利，可以援救。葶苈苦杏仁桑皮厚朴猪苓通草大腹皮茯苓皮泽泻。
引自《叶天士医案大全》
医案十三
徐四二色痿腠疏，阳虚体质。平昔喜进膏粱，上焦易壅，中宫少运，厚味凝聚蒸痰，频年咳嗽。但内伤失和，薄味自可清肃，医用皂荚搜攒，肺伤气泄，喷涕不已，而沉锢胶浊，仍处胸背募俞之间。玉屏风散之固卫、六君子汤之健脾理痰，多是守剂，不令宣通，独小青龙汤，彻饮以就太阳，初服喘缓，得宣通之意。夫太阳但开，所欠通补阳明一段工夫，不得其阖，暂开复痹矣。且喘病之因，在肺为实，在肾为虚。此病细诊色脉，是上实下虚，以致耳聋鸣响。治下之法，壮水源以熄内风为主，而胸次清阳少旋，浊痰阻气妨食，于卧时继以清肃上中二焦，小剂常守，调理百日图功。至于接应世务，自宜节省，勿在药理中也。熟地砂仁制萸肉龟甲心阿胶牛膝茯苓远志五味磁石秋石。蜜丸，早服。卧时另服威喜丸，竹沥、姜汁泛丸。
引自《叶天士医案大全》
医案十四
杨六一老年久嗽，身动即喘，晨起喉舌干燥，夜则溲溺如淋，此肾液已枯，气散失纳，非病也，衰也，故治喘鲜效。便难干涸，宗肾恶燥，以辛润之。熟地杞子牛膝巴戟肉紫衣胡桃青盐补骨脂。
引自《叶天士医案大全》
医案十五
某疮痍疥疾，致气喘咳出血痰，固是肺壅热气。今饮食、二便如常，行动喘急，与前喘更有分别。缘高年下虚，肾少摄纳，元海不固，气逆上泛，是肿胀之萌，宜未雨绸缪。六味丸加牛膝、车前、胡桃。
引自《叶天士医案大全》
医案十六
