4.腹部体征
（1）腹部外形肝占位性病变、巨脾、腹膜后肿瘤和盆腔内肿瘤均有相应部位的局部膨隆。大量腹水时呈蛙腹状，脐部突出，也可发生腹壁疝和脐疝。腹壁静脉曲张见于门静脉高压、门静脉或下腔静脉阻塞。腹部手术疤痕有时也有助于黄疸的病因分析，如胆石病和胆囊炎。
（2）肝脏情况急性病毒性肝炎时黄疸和肝肿大并存，肝脏质软，压痛和叩击痛较明显。急性和亚急性肝坏死时，黄疸迅速加深，而肝肿大不著或反见缩小，慢性肝炎和肝硬化时，肝肿大不如急性肝炎明显，且质地增加，也可无压痛；肝硬化时也可扪及边缘不齐和大小结节。肝癌时肝肿大较著，可失去正常形态，质坚，可扪及巨大肿块或较小结节，压痛可不显著，但肝表面光滑的不能排队深部癌肿或亚临床型“小肝癌”。肝脓肿接近肝表面时，局部皮肤可有红肿、压痛等炎症征象。巨大肝脓肿、肝包虫病、多囊肝和肝海绵状血管瘤等情况时，肝区或有囊样或波动感。
（3）脾肿大黄疸而伴脾肿大者，多见于各型肝硬化的失代偿期、慢性肝炎、急性肝炎、溶血性黄疸、全身感染性疾病和浸润性疾病。癌肿侵及门静脉和脾静脉时，也有引起脾肿大，少见的脾梗塞和脾脓肿等亦有类似脾肿大，且有压痛等体征。
（4）胆囊肿大。
5.其他情况有否肝臭、扑翼震颤、肝性脑病和其他神经精神异常，腋毛稀少、****萎缩、杵状指、皮肤角化过度、匙状指甲、多发性静脉栓塞（见于胰腺癌）和心动过缓等。晚期癌性黄疸病人尚可表现癌肿转移的有关征象。肝功能衰竭可表现脑病和颅内出血情况。血腹、胆汁性腹膜炎、胆汁性肾病和休克等也可见于癌性黄疸病倒。结合实验室检查可得出诊断。
二十九、便秘
【概述】便秘（constipation）指的是大便次数减少和（或）粪便干燥难解，一般两天以上无排便，提示存在便秘。但健康人的排便习惯可明显不同，如对一组健康人调查结果表明，每天排便一次者约占60%，一天几次者30%，几天1次者10%。因此，对有无便秘必须根据本人平时排便习惯和排便有无困难作出判断。
【病因学】排便的过程大致分为两个步骤：①粪便向直肠推进：在正常情况下肠道总蠕动每天发生3～4次，使粪便迅速进入直肠，扩张并刺激直肠黏膜，引起排便反应；②直肠的排空：当粪便充满直肠后即发生便意。排便动作受到大脑皮层和腰骶部脊髓内低级中枢的调节，通过直肠收缩、****括约肌松弛、腹肌及膈肌收缩而将粪便排出****。肠的总蠕动常常由胃-结肠反射引起，故排便常发生于进食之后。
因影响排便过程而发生便秘的因素有许多，其中重要的有：进食过少、食品过于精细缺乏残渣、幽门或肠道梗阻、结肠张力过低、乙状结肠过度的和不规则的痉挛性收缩；以及腹肌、膈肌、肛提肌及（或）肠壁平滑肌收缩力减弱等。
便秘的分类按病程或起病方式可分为急性和慢性便秘；按有无器质性病变可分为器质性或功能性便秘；按粪便块积留的部位可分为结肠和直肠便秘。结肠便秘是指食物残渣在结肠中动进过于迟缓，而直肠便秘是指粪便早已抵达直肠，但滞留过久而未被排出，故又称为排便困难。此外，还可按病因分类。下面主要讨论器质性和功能性便秘。
（一）器质性便秘
1.直肠和****病变直肠炎、痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、肿瘤瘢痕性狭窄等。
2.结肠病变良、恶性肿瘤，肠梗阻、肠绞窄、结肠憩室炎、特异性（如肠结核、阿米巴肠病）与非特异性炎症（克隆病、溃疡性结肠炎）、肠粘连等。
3.肌力减退：肠壁平滑肌、肛提肌、膈肌或（和）腹壁肌无力、老年、慢性肺气肿、严重营养不良、多次妊娠、全身衰竭、肠麻痹等，由于肌力减退而使排便困难。
4.内分泌、代谢疾病甲状旁腺功能亢进时，肠肌松弛、张力减低；甲状腺功能减退和垂体前叶功能减退时肠的动力减弱；尿崩症伴失水、糖尿病并发神经病变、硬皮病等，均可出现便秘。
5.药物和化学品吗啡和阿片制剂、抗胆碱能药、神经节阻断药及抗忧郁药；次碳酸铋、苯乙哌啶以及氢氧化铝等，均可引起便秘。
6.神经系统疾病截瘫、多发性神经根炎等累及支配肠的神经病变、先天性巨结肠等可发生便秘。
（二）功能性便秘
1.单纯性便秘
1）进食过少或食品过于精细，缺乏纤维，对结肠运动的刺激减少。
2）排便习惯受到干扰，由于精神因素、生活规律改变、长途旅行等未能及时排便。
3）滥用强泻药，使肠道的敏感性减弱，形成对泻药的信赖性。
2.肠道易激综合征便秘是本征的主要表现之一，是由胃肠道平滑肌的运动障碍所致。
【诊断】
根据排便次数减少、粪便干结难解，诊断便秘并不困难。但要明确便秘的原因，除仔细询问病史、症状和作全身体格检查外，尚需作如下检查。
（一）粪便检查
仔细观察粪便的形状、大小、坚度、有无脓血和黏液等。粪便常规及隐血试验是常规检查的内容。
（二）直肠指检
有助于发现直肠癌、痔疮、坚硬粪块堵塞及外来压迫、****括约肌痉挛或松弛等。
（三）直肠镜、乙状结肠镜、大肠镜等内镜检查可直接观察肠黏膜是否存在病变，并可作活组织检查以明确病变的性质。
（四）胃肠X线检查
胃肠钡餐检查对了解胃肠运动功能参考价值。正常时，钡剂在12～18h内可达到结肠脾曲，24～72h内应全部从结肠排出。便秘时，可有排空延迟。钡剂****特别是结肠低张双重造影，对发现便秘的病因有帮助。
（五）特殊检查
吞服一定数量不透X线的胶管碎片作为标志物，定时拍摄腹片，了解到标志物在胃肠道内运行速度及分布情况，以区分直肠性便秘或结肠性便秘排粪造影是对排粪动作进行动静态结合的检查方法，有助于功能性便秘的诊断。此外，尚有直接或结肠测压术，肛肠肌电图以及经****气囊扩张试验等。
三十、腹泻
【概述】正常人一般每日排便一次，个别人每日排便2～3次或每2～3日一次，粪便的性状正常，每日排出粪便的平均重量为150～200g，含水分为60%～75%。腹泻（diarrhea）是一种常见症状，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、黏液。腹泻常伴有排便急迫感、****不适、失禁等症状。腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧，病程在2～3周之内。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。
【病因学】
（一）急性腹泻病程多不超过3星期，其最常见原因是感染。
1.食物中毒由于食物被金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌、产气夹膜梭状芽胞杆菌、肉毒杆菌等的毒素污染，多表现为非炎症性水泻。
2.肠道感染
（1）病毒感染轮状病毒、Norwalk病毒、肠腺病毒感染时，可发生小肠非炎症非腹泻。
（2）细菌感染霍乱弧菌和产毒性大肠杆菌可致小肠非炎症性水泻。沙门菌属、志贺菌属、弯曲杆菌属、小肠结肠炎耶尔森菌（Yersiniaentcrocolitica）、侵入性大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、副溶血性弧菌、难辨性梭状芽胞菌可致结肠炎，产生脓血腹泻。
（3）寄生虫感染梨形鞭毛虫、隐孢子虫感染可致小肠非炎症性水泻。溶组织肠阿米巴侵犯结肠时引起炎症、溃疡和脓血腹泻。
（4）旅行者腹泻是旅途中或旅行后发生的腹泻。多数为感染所致，病原体常为产毒性大肠杆菌、沙门氏菌、梨形鞭毛虫、溶组织阿米巴等。
（5）药物引起的腹泻泻药、高渗性药、拟胆碱能药、抗菌药和某些降压或抗心律失常药，在服药期内易致腹泻。
（二）慢性腹泻
慢性腹泻的病期在2个月以上，病因比急性的更复杂，因此诊断和治疗有时很困难，是本章讨论的重点。
1.肠道感染性疾病①慢性阿米巴痢疾；②慢性细菌性疾病；③肠结核；④梨形鞭毛虫病、血吸虫病；⑤肠道念珠菌病。
2.肠道非感染性炎症①炎症性肠病（克隆病和溃疡性结肠炎）；②放射性肠炎；③缺血性结肠炎；④憩室炎；⑤尿毒症性肠炎。
3.肿瘤①大肠癌；②结肠腺瘤病（息肉）；③小肠恶性淋巴瘤；④胺前体摄取脱羧细胞瘤（APU-Doma）；胃泌素瘤、类癌、肠血管活性肠肽瘤（VIPoma）等。
4.小肠吸收不良
（1）原发性小肠吸收不良
（2）继发性小肠吸收不良
1）消化不良：①胰消化酶缺乏，如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰瘘等；②双糖酶缺乏，如乳糖不耐受症等；③胆汁排出受阻和结合胆盐不足，如肝外胆管梗阻，肝内胆汁瘀积，小肠细菌过长（盲袢综合征）等。
2）小肠吸收面减少：①小肠切除过多（短肠综合征）；②近段小肠-结肠吻合或瘘道等。
3）小肠浸润性疾病：Whipple病、α-重链病、系统性硬化症等。
5.运动性腹泻由肠蠕动紊乱（多数为加速）引起，如肠易激综合征、胃大部切除术后、迷走神经切断后、部分性肠梗阻、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退等。
6.药源性腹泻①泻药如酚酞、番泻叶等；②抗生素如林可霉素、氯林可霉素、新霉素等；③降压药如利血平、胍乙啶等；④肝性脑病用药如乳果糖、乳山梨醇等。
【诊断】腹泻的原发疾病或病因诊断主要须从病史、症状、体征、常规化验，特别是粪便检验中获得依据。通过仔细分析病史和上述检查的初步结果，往往可以得出正确诊断。如诊断仍不清楚，可进一步作X线钡****和钡餐检查，和（或）直、结肠镜检查。如仍无明确结论，则须根据不同情况选用超声、CT、内镜逆行胆胰管造影（ERCP）等影像诊断方法以检查胆、胰疾病，或进行小肠吸收功能试验、呼气试验、小肠黏膜活检以检查小肠吸收不良。高度怀疑肠结核、肠阿米巴病等有特效治疗的疾病，经过努力都不能确诊时，可在一定限期内进行治疗试验。
三十一、消化道出血
【概述】消化道出血是临床常见严重的症候。消化道是指从食管到****的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血，称为下消化道出血。
【病因学】消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。
（一）上消化道出血的病因
1.食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管溃疡、食管贲门黏膜撕裂症、器械检查或异物引起的损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起的化学性损伤。
2.胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤、膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等。
3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡
4.门静脉高压食管胃底静脉曲线破裂出血、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。
5.上消化道邻近器官或组织的疾病
1）胆管出血：胆管或胆囊结石、胆管蛔虫病、胆囊或胆管病、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。
2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。
3）胸或腹主动脉瘤破入消化道。
4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
6.全身性疾病在胃肠道表现出血
1）血液病：白血病、再生不良性贫血、血友病等。
2）尿毒症。
3）结缔组织病：血管炎。
4）应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态，如脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等。
5）急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病。
（二）下消化道出血病因
1.肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。
2.直肠疾病直肠的损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠。
3.结肠疾病细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形。
4.小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克隆病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、胃肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸形。
【诊断】
（一）上消化道大量出血的早期识别
若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。有时尚须进行上消化道内镜检查和直肠指检，借以发现尚未呕出或便出的血液，从而使诊断得到及早确立。
上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别；也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时须与上消化道出血引起的黑粪鉴别。
（二）出血量的估计
