謹按文書，臣某乙，年若干歲，好樂長生延壽不死之道。從師某乙，受佩真職籙戒符契，積有年數，不敢違犯戒約，善行功成，受樂元元。前以若干年月日，蒙師某乙，授服氣要訣呼嗡採納經方，受動盟約要，當奉受行。今日王相，日好時良，天地清明，沖氣和合，謹按師科，拜章表聞，乞願典者通行文書，賜下天官典氣之神，鑒臨成就，使某乙採納八引、四引、一引，百二十鍊形中和清正之氣，願入某乙身中，流布宮府，鍊易筋骨，使不飢不渴，長生昇度，唯恩求哀，伏願告報。
